Gulsot hos nyfødte

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kliniske fund, måling af bilirubin i serum

Sygehistorie

• Præsentation og varighed

  • Typisk debut på 2. eller 3. dag efter fødslen

  • Gulsot i første levedøgn er efter al sandsynlighed ikke-fysiologisk og kræver nærmere udredning
  • Også børn, som debuterer med gulsot efter 3. dag, vil ofte kræve opfølgning
  • Hos børn med alvorlig gulsot eller gulsot, som fortsætter ud over første uge af livet, bør familieanamnesen undersøges
• Familieanamnese

  • Ældre søskende med gulsot i neonatalperioden

  • Andre familiemedlemmer med gulsot
  • Anæmi, splenektomi eller galdesten hos familiemedlemmer
  • Leversygdom
  • Etnicitet, fx sydøstasiat
• Svangerskab og fødsel

  • Sygdom hos mor som kan tyde på viral eller anden infektion

  • Mors indtag af medikamenter
  • Forsinket afklemning af navlesnoren (transfusion)
  • Fødselstraume med hudblødninger
• Postnatal historie

  • Tab af farve på afføringen

  • Amning
  • Symptomer på hypothyreose

Kliniske fund¹ 

• Gulsot

  • Gulfarvning (dvs. (total serum bilirubin) TsB > 68-137 µmol/L) er ofte det eneste fund ved objektiv undersøgelse

  • Visuel bedømmelse af gulsot, f.eks. ved afblegning af huden over næseroden, er upålidelig til vurdering af TsB, og hos mørklødede børn risikerer man at undervurdere graden af gulsot
  • Påvisning lettest ved at trykke på huden, idet afblegning viser den underliggende farve
• Progression af gulsot

  • Gulsot hos nyfødte bliver først synlig i ansigt og pande

  • Gulsot bliver så gradvist synlig på krop og ekstremiteter - cefalopedal progression
  • Gulsot forsvinder i modsat rækkefølge  
• Andre fund

  • Sløvhed

  • Spiseproblemer
  • Klare neurologiske fund, som ændringer i muskeltonus, kramper, ændret skrige-karakteristika hos et barn med betydelig gulsot, er faresignaler og kræver omgående tiltag for at hindre kernikterus
• Hepatosplenomegali, petekkier og mikrocefali er forbundet med hæmolytisk anæmi, sepsis, medfødte infektioner og giver anledning til diagnostik rettet mod disse tilstande

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen initialt, kan aftales med lokal Børne- og ungeafd. 

Andre undersøgelser på sygehus

• TsB på alle børn med gulsot i første levedøgn
• Alle børn, der er mere gule end rimeligt for deres alder, bør ligeledes undersøges nærmere

Bilirubin

• Mild gulsot

  • Der findes håndholdte transkutane bilirubinometre på barselsgange og neonatalafdelinger, som hos børn med mild gulsot er en tilstrækkelig undersøgelse til at fastslå, at totalbilirubin er sikkert under de niveauer, som kræver tiltag og kontrol af TsB

• Moderat gulsot

  • Her kan transkutan bilirubinometri ligeledes være gavnlig for at identificere de patienter, som behøver måling af TsB

  • Almindeligvis er TsB den eneste test der kræves, når tilstanden præsenterer sig typisk på 2.-3. dag uden holdepunkter for en underliggende patologisk proces
• Langvarig gulsot (> 2 uger for børn født til termin og > 3 uger for børn født før termin). Mål fraktioneret bilirubin i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. opsporing af galdevejsatresi

Andre mulige prøver på hospital

• Blodtype og Rh bestemmelse hos mor og barn
• Direkte Coombs test
• Hb og s-albumin
• Blodudstrygning for at bedømme erytrocyt-morfologi
• Retikulocyttal
• Fraktioneret (herunder konjugeret) bilirubin
• Leverfunktionsprøver - ASAT, ALAT, alkaliske fosfataser, gammaGT
• Evt. tests for virale eller parasitære infektioner
• Syre-base-status
• Thyreoidea-prøver

Specielle patientgrupper

• Øget niveau af konjugeret bilirubin

  • Nyfødte, som har øget niveau af konjugeret (direkte) bilirubin, bør indlægges

• Langvarig gulsot

  • Børn, som virker syge eller er ikteriske efter 14. levedøgn, bør undersøges for konjugeret hyperbilirubinæmi, se Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. opsporing af galdevejsatresi

• Ukonjugeret hyperbilirubinæmi: overvej

  1. modermælksgulsot

  2. hæmolyse
  3. hypothyreose

Differentialdiagnoser

• Modermælksgulsot
• Hæmolytisk sygdom
• Hypothyreose
• Infektion
• Biliær atresi (ekstrahepatisk galdevejsatresi)

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre hjerneskade

Generelt om behandlingen²

• Omfatter lysbehandling, intravenøs gammaglobulin og udskiftningstransfusion

Amning³

• Vellykket amning nedsætter risikoen for hyperbilirubinæmi
• Mødrene skal anbefales at lægge barnet til brystet 8-12 gange dagligt de første dage efter fødslen for at få amningen i gang
• Væsketilskud reducerer ikke TsB

Lysbehandling

• Påskynder nedbrydningen af bilirubin ved at danne foto-isomerer, som ikke passerer blod-hjerne barrieren - denne beskyttende effekt indtræder umiddelbart, når lyset sættes på
• Lysbehandling af ikke-isoimmuniserede, ikke-svært syge børn besluttes på baggrund af barnets kronologiske alder og fødselsvægt 
• Der synes ikke at være væsentlige bivirkninger af behandlingen
• Behandlingen gives i forskellige niveauer (enkelt - dobbelt eller trippelt lys) afhængig af TsB
• Hjemmebehandling ved lave TsB niveauer hos mature børn og behov for enkeltlys er i dag en mulighed de fleste steder

Udskiftningstransfusion

• Er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet og derfor reserveret til børn, hvis TsB overstiger de vedtagne grænseværdier på trods af effektiv lysbehandling og evt. intravenøs gammaglobulin
• Det vil altid tage en vis tid at skaffe blod og gøre klart til en udskiftningstransfusion. I denne ventetid bør intens fototerapi fortsætte

Håndtering i almen praksis

• Udredning for TsB og evt. fraktioneret bilirubin afhængig af problemstilling kan være relevant 
• Ved mistanke om behandlingskrævende gulsot henvises til lokal børne- og ungeafdeling akut mhp. diagnostik og behandling 

Råd til patienten

• Vigtigt at opretholde amning og dermed sikre væskeindtag til barnet

Medicinsk behandling

• Intravenøs immunglobulin kan reducere behovet for udskiftningstransfusion hos børn med Rh- og ABO-immunisering

Anden behandling

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Mødre som er rhesusnegative uden antistoffer og med rhesuspositive fostre tilbydes forebyggende behandling for at undgå at moderen kan danne antistoffer mod fosterets røde blodlegemer og dermed forårsager hæmolyse

Henvisning

• Ikterus i de første 1-2 levedøgn kan være et alvorligt tegn og bør altid udredes, da det i nogen tilfælde drejer sig om en underliggende tilstand, som fører til dannelse af bilirubin - oftest pga. hæmolyse 
• Hvis barnet i første leveuge er upåvirket, i trivsel, men ikterisk, kan egen læge tage total bilirubin eller henvise til den lokale barselgang eller børne- og ungeafdeling mhp. dette (de fleste steder kan forældre med raske børn der er gået hjem efter fødsel henvende sig direkte til barselsgang indenfor den første uge med henblik på vurdering og evt. prøvetagning). Der følges skema for lysgrænse afhængig af alder, gestationsalder og fødselsvægt mhp om der er indikation for behandling. Typisk ligger lysgrænsen for et maturt barn med en fødselsvægt over 2500g på 3. dagen på 350 umol/L
• Hvis barnet er ikterisk efter 14. levedøgn (21 døgn ved præmaturitet), er der tale om prolongeret ikterus. Alle børn med prolongeret ikterus skal have målt fraktioneret bilirubin, som måler både ukonjugeret og konjugeret bilirubin:

  • Ved konjugeret bilirubin >=17 mikromol/L henvises akut til børneafdelingen

  • Ved konjugeret bilirubin <17 mikromol/L og ukonjugeret bilirubin >250 mikromol/L henvises akut til børneafdelingen
  • Hvis konjugeret bilirubin er <17 mikromol/L og ukonjugeret bilirubin er <250 mikromol/L gælder følgende: 

    • Er barnet rask, fuldammes, i vægtmæssig trivsel og har normal gulfarvet afføring, ses løbende an over de næste uger. Hvis barnet fortsat er ikterisk 5 uger gammelt, tages hæmoglobin og fraktioneret bilirubin

    • Er barnet sløvt, får modermælkserstatning, ikke har normal gulfarvet afføring eller ikke er i vægtmæssig trivsel, henvises akut til børneafdelingen
• På børneafdelingen foretages følgende udredning: 

  • Anamnese: Almentilstand, vægtstigning, urinens farve, afføringens farve

  • Undersøgelser: P-fraktioneret bilirubin, ALAT, basiske fosfataser, GGT, LDH, Hb, leukocyt-og differentialtælling, CRP
  • Hvis der er konjugeret hyperbilirubinæmi, vil der foretages HIDA-skanning af lever subakut inden 3 døgn⁴

Opfølgning

Risikovurdering før udskrivelse

• Før udskrivelse bør alle nyfødte vurderes med henblik på risiko for at udvikle hyperbilirubinæmi
• I dag, hvor flere nyfødte børn er født ambulant eller udskrives tidligt, er det vigtigt at informere forældre om tegn til gulsot, og at der er et tæt samarbejde med fødegang, neonatalafdeling og den kommunale sundhedspleje. Denne vurdering, information og samarbejde er særlig vigtig hos børn, som udskrives før de er 72 timer gamle, og amningen er etableret
• Børn, som har stigende gulsot efter udskrivelsen, bør henvises akut til vurdering på fødeafdelingen/neonatalafdelingen

Plan

• Et stigende antal nyfødte børn udskrives ambulant eller indenfor 1 døgn. Ved opfølgning af børn udskrevet tidligere end 72 timer fra fødeafdelingen skal barnet vejes. Man bør forsikre sig om, at barnet har våde bleer og afføring, og barnets grad af gulsot bør vurderes klinisk
• Ved tvivl om graden af gulsot bør man undersøge TsB eller TcB

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Fysiologisk gulsot

• Først synlig i ansigtet og panden på 2.-3. dag
• Derefter gradvist synlig på krop og ekstremiteter - cefalopedal progression
• Forsvinder i modsat rækkefølge i løbet af 1-2 uger

Komplikationer

• Livslange neurologiske sekvelae er sjælden, men ekstremt alvorlig (kernikterus)
• Død, først og fremmest i lande med dårligt udbygget sundhedsvæsen

Prognose

• Prognosen er god, hvis den nyfødte får behandling ifølge gældende retningslinjer
• Kernikterus kan forebygges

Baggrundsoplysninger

Definition

• Gulsot, ikterus, hos nyfødte er gulfarvning af hud og sklera som følge af hyperbilirubinæmi
• Ukonjugeret bilirubin er toksisk, og hyperbilirubinæmi giver risiko for akut bilirubin encefalopati²
• Ukonjugeret (ikke-glukuronideret) bilirubin er bundet til albumin med høj affinitet og udgør normalt den absolut største del af total bilirubin 
• Konjugeret (glukuronideret) bilirubin er vandopløseligt og kun løst bundet til albumin. Denne fraktion er normalt negligeabel hos nyfødte²

Forekomst

• Gulsot er den hyppigste tilstand, som kræver medicinsk opmærksomhed hos nyfødte
• Ca. 60 % af alle børn udvikler gulsot i første leveuge: 50 % født til termin og 80 % født før termin
• Gulsot optræder som regel 2-4 dage efter fødslen og forsvinder i løbet af de næste 1-2 uger, almindeligvis uden behov for behandling hos børn født til termin
• Akut bilirubin encefalopati kan forebygges, men forekommer alligevel i Danmark med 2  tilfælde i 2018² og årligt 0-1 tilfælde siden

Ætiologi og patogenese^3,5

• Hos de fleste børn med gulsot er den fysiologisk betinget
• Gulsot optræder, når der er akkumulering af ukonjugeret bilirubin i hud og på slimhinder. Typisk viser den sig 48-96 timer efter fødslen, hyppigst på 2-3. dag efter fødslen og skyldes:

  • øget produktionen af bilirubin

    • som følge af øget mængde cirkulerende røde blodceller og forkortet levetid af disse

  • nedsat ekskretion af bilirubin

    • som følge af lav glukuronyl-transferase-aktivitet og øget enterohepatisk cirkulation

Ikke-fysiologisk gulsot

• Modermælksgulsot

  • Ukonjugeret hyperbilirubinæmi forbundet med amning (modermælksgulsot), typisk efter 3. dag

• Blodgruppe uforligelighed (ABO og Rhesus) 
• Hypothyreose
• Maternel diabetes 
• Ekstrahepatisk galdevejsatresi
• Andre årsager

  • Infektioner, herunder urinvejsinfektion og sepsis, hudblødninger, metaboliske forstyrrelser

  • Gilberts og Crigler-Najjars syndromer er sjældne årsager til gulsot hos nyfødte

Patofysiologi

• Hos børn født til tiden er bilirubinproduktion 2-3 gange højere end hos voksne pga. af høj hæmatokrit og kortere levetid af den føtale røde blodcelle (85 mod 120 dage)
• Ukonjugeret bilirubin udskilles via konjugering med glukoronsyre i leveren og udskilles i en mere vandopløselig form via galden
• Glukoronyltransferaseaktiviteten er kun 1 % af den voksne hos et 7 dage gammelt barn
• Reabsorptionen af glukoronideret bilirubin fra tarmen - og dermed den enterohepatiske cirkulation - er øget hos det nyfødte barn
• Derved sker der en ophobning af ukonjugeret bilirubin
• Ukonjugeret bilirubin trænger igennem blod-hjerne barrieren og er potentielt neurotoksisk
• Ukonjugeret hyperbilirubinæmi kan derfor give neurologiske sekvelae, bl.a. kernikterus, pga. aflejring af bilirubin i hjernevævet, først og fremmest basalganglierne

Disponerende faktorer

• Tidligere barn med behandlingskrævende ikterus
• Østasiatisk etnicitet (Kina, Korea, Japan, Vietnam)
• Diabetisk føtopati
• Kendt isoimmunisering
• Anden hæmolytisk sygdom (sfærocytose, glukose-6-fosfat dehydrogenase mangel, pyruvatkinase mangel)
• Præmaturitet og lav fødselsvægt
• Kefalhæmatom
• Udtalte ekkymoser/sugillationer
• Amning

Risikofaktorer for svær ikterus

Primære risikofaktorer

• Timeafhængig koncentration af serum-totalbilirubin (TsB) eller transkutan bilirubin (TcB) i højrisikozonen i Bhutanis nomogram²
• Gulsot i første levedøgn
• Blodgruppeuforligelighed med positiv Coombs prøve, andre kendte hæmolytiske anæmier
• Gestationslængde < 37 uger
• Tidligere barn med behandlingskrævende ikterus
• Kefalhæmatom eller anden større blodansamling
• Østasiatisk etnicitet

Sekundære risikofaktorer

• Timeafhængig koncentration af TsB eller TcB i høj-intermediær risikozone i Bhutanis nomogram 
• Gestationslængde 37 - 38 uger
• Gulsot før udskrivelse fra fødeafdelingen
• Tidligere barn med gulsot (men ikke lysbehandlet)
• Stort barn af mor med diabetes 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Alle sygehuse bør give mundtlig og skriftlig information om gulsot før udskrivelse
• Forældrene bør vide, hvordan de observerer for tegn på gulsot, og hvad de skal gøre, når gulsot optræder
• Alle børn bør undersøges af kvalificeret sundhedspersonale i løbet af de første dage efter hjemsendelse (sædvanligvis jordemødre eller sundhedsplejersker)

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Gulsot hos nyfødte

Link til vejledninger

• Dansk Pædiatrisk Selskab, Behandlingsstandard for neonatal hyperbilirubinæmi, 2019
• Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. opsporing af galdevejsatresi - patienforløbsprogram, 2004
• Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge | Fagperson | Sundhedsstyrelsen 2025
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb