Præmaturitet, for tidlig fødsel

Diagnose^1,2,3,4

Diagnostiske kriterier

• Præmature er pr. definition børn født før udgangen af 37. svangerskabsuge (259 dage), beregnet efter sidste menstruations første dag eller fastsat ved ultralyd

Sygehistorie

Problemer affødt af umodenhed af organsystemer, der er afhængige af gestationsalderen

• Huden
  • Stort varme- og væsketab grundet tynd epidermis, mindre subkutant fedt og stor overflade i forhold til vægt
• Luftveje
  • Problemer på grund af blød og eftergivelig brystkasse, svag muskulatur, mindre surfaktant og mindre udviklede centralnervøse refleksmekanismer
• Lever
  • Umodenhed i konjugeringsmekanismer fører til ophobning af bilirubin og ikterus
• Nyre
  • Nedsat renal koncentrationsevne giver forstyrrelser i væske-, elektrolyt- og syre-base-balance
• Gastrointestinalkanal og metabolisme
  • Dårligt udviklede tarmhormoner og enzymer for fordøjelse
  • Små lagre af vitaminer og sporstoffer
  • Ustabil næringstilførsel og umoden glukosemetabolisme kan føre til både hypo- og hyperglykæmi
• Centralnervesystemet
  • Umodne reflekser kan føre til apnøanfald, bradykardi, cirkulationsforstyrrelser
• Infektionsforsvaret
  • Det for tidligt fødte barn er sårbart overfor infektioner

Kliniske fund

• Modenhedsbedømmelse ved vurdering af:
  • Brystkirtelparenkym
  • Brystvortens udseende
  • Blodårer i huden
  • Hårkvalitet
  • Fingernegle
  • Ørebrusk
  • Plantare furer
• Man er specielt opmærksom på nedsat temperatur, respirationsproblemer, spise- og sutteproblemer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Meget for tidligt fødte børn, følges som hovedregel på børne- og ungeafdelinger hos specialist det første 1-2 år

Andre undersøgelser hos specialist

• MR
  • Alt for tidligt fødte børn med lav fødselsvægt har høj risiko for neurologiske udviklingsfejl
  • Unormale fund ved MR kan være en relevant prædiktor for neurologiske skader, som opdages i barnealderen, men MR kan dog være vanskeligt tolkbar, især det 1. år, hvorfor der skal være en klar indikation
• Ultralydundersøgelse af hjernen
  • De fleste børn under 30-32 uger får foretaget ultralydsskanning af cerebrum for identificere blødning eller hydrocephalus m.m. 

Differentialdiagnoser

• Ukorrekt termin
• Dysmaturitet

Behandling^2,3

Behandlingsmål

• Normal vækst og udvikling

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er primært støttende, da de fleste for tidligt fødte børn vil udvikle sig normalt
• Børn, som udvikler specifikke komplikationer, skal have behandling for disse
• Der bør udvises forsigtighed med tilskud af O₂  
• Kontinuerlig versus intermitterende naso/orogastrisk enteal ernæring på sonde
• Køling 
  • Køling er primært møntet på svært asfyktiske mature børn > 35 uger, men kan også være relevant i dag til for tidligt fødte børn for at reducere risikoen for død og skader hos nyfødte med hypoksisk-iskæmisk encefalopati som følge af fødselsskade, men evidensen er usikker

Håndtering i almen praksis

• Opfølgning i almen praksis er ikke relevant initialt, men kun ad hoc og ved rutinemæssige undersøgelser og vaccination. Der vil ofte være et tæt samarbejde med den kommunale sundhedspleje, som primært er involveret i disse børn efter de er udskrevet fra hospitalet

Råd til patienten

• Når man er kommet hjem, skal man søge hjælp hos egen læge/sundhedsplejerske eller neonatalafdeling hvis man fortsat følges der,  ved bekymring

Ernæringstilskud⁵

• Tilskud af vitaminer og jern
• Proteintilskud fører i korttidsstudier til øget vægt og vækst 
• Det overvejes, om ekstra fedttilførsel til modermælk bedrer vækst og udvikling af nervesystemet, men dokumentation mangler
• Ingen studier har vurderet, om ekstra tilskud af kulhydrater bedrer vækst og udvikling af nervesystemet 

Forebyggende behandling³

• Forebygge for tidlig fødsel, hvis der er kendte risikofaktorer, f.eks. kan der gives progesteron vaginalt til kvinder med afkortet livmoderhals
• Forebygge præmaturitet
  • Optimal svangerskabskontrol
  • Få rygende gravide til at holde op med at ryge
• Hvis tegn til fødsel før 34 uge kan gives antenatal glukokortikoid for at forebygge lungeproblemer, hvis man føder prætermt 
• Forebygge CP
  • Antenatal magnesiumsulfat anbefales til mater som et neuroprotektivt stof for det for tidligt fødte barn
  • I Danmark anbefaler man det givet til mater ved forventet fødsel indenfor 24 timer og en GA på 24+0 til 31+6 (u+d), hvis der ikke foreligger kontraindikation
  • Randomiserede undersøgelser har vist at det bredt nedsætter risikoen for CP ved præterm fødsel, selvfølgelig afvejet i forhold til hvornår risikoen er størst. 11 % af børn født < 28 uger udviklede CP mod kun 0,7 % for børn født i uge 32-36

Henvisning

• Præmature børn bliver undersøgt umiddelbart efter fødslen, og børn under 35 uger indlægges normalt direkte på neonatalafdeling
• Når barnet er kommet hjem, vil tidligere præmature børn det første år ofte udgøre en særlig risikogruppe i forhold til infektionssygdomme og bør henvises til lokal børne- og ungeafdeling ved relativt lav indikation og evt. tvivl. Risikoen for disse komplikationer er afhængig af gestationsalder ved fødsel og er størst for de ekstremt og meget for tidligt fødte børn.

Opfølgning

Plan

• For tidligt fødte børn født for uge 32 bør altid følges op på neonatal- eller børne- og ungeafdeling
• I dag kan præmaturt fødte børn ofte udskrives når de er ca. 35-36 uger til "tidligt hjemmeophold", THO, hvis de er stabile med henblik på sondeernæring hjemme med tæt ambulant opfølgning på neonatalafdelingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^2,3

Sygdomsforløb

• Præmature børn har umodne organsystemer, og neonatale symptomer skyldes oftest
  • Svag muskulatur med hypotoni
  • Blød brystkasse og umodne lunger
  • Centralnervesystemet har ufærdigt udviklet refleksaktivitet, og den motoriske koordination er ufuldstændig
  • Metaboliske ressourcer er begrænsede, og renale, respiratoriske, gastrointestinale, endokrine og autonome reguleringsmekanismer kan fungere dårligt
• Der er stor variation i gruppen af for tidligt fødte børn

Komplikationer

Generelle komplikationer

• Respirationsforstyrrelser, inkl. respiratorisk distress syndrom (RDS), typisk < 34 uger
• Svigtende temperaturregulering, oftest tendens til hypothermi
• Væskebalance
• Blodsukkerproblemer
• Ernæringsproblemer
• Neonatale infektioner

Specifikke komplikationer

• Nekrotiserende enterokolitis
  • Skyldes tarmiskæmi i forbindelse med perinatal asfyksi eller neonatal shocktilstand
  • Symptomer er meteorisme, blodig afføring og ventrikelretention
• Persisterende ductus arteriosus
  • Skyldes lungesygdom med hypoksiperioder, højt cirkulerende niveau af prostaglandiner og overhydrering
  • Symptomer er kraftig systodiastolisk mislyd og afvigende syre-base-status
• Bronkopulmonal dysplasi
  • Optræder i udlandet hos op mod 40 % af børn med fødselsvægt under 1500 g, som skal ventileres for respiratorisk distress syndrome (RDS), mens forekomsten i Danmark er væsentlig mindre og omkring 10 %
  • Er en iatrogen lidelse forårsaget af barotraume ved respiratorbehandling
  • Tilstanden har høj frekvens af recidiverende luftvejsinfektioner og udvikling af pulmonal hypertension
• Cerebrale komplikationer
  • Periventrikulær leukomalaci (PVL) og/eller intrakraniel blødning (ICH) opstået i den vulnerable germinale matrix
  • Skyldes umoden karstruktur og autoregulering af cerebral cirkulation, samt blodtryksfald i forbindelse med asfyksi eller anæmi
  • Optræder hos 12-15 % af børn med en fødselsvægt under 1500 g, 20-40 % af børn født før 28. uge, og hos 10-15 % af børn født mellem uge 28 og 32
  • Er den vigtigste årsag til neurologiske udfald hos præmature børn
• Retinopati
  • Forårsaget af kombinationen umodne blodkar i øjnene og hyperoksi
• Nedsat hørelse
• Fødsel i uge 32 eller tidligere, eller fødselsvægt < 1500 g, er associeret med øget risiko for forsinket motorisk udvikling

Prognose

• En generel prognose kan ikke gives, den skal bestemmes individuelt baseret på grad af præmaturitet og eventuel anden patologi
• Prognosen er afhængig af gestationsalder og fødselsvægt, men generelt er den meget god for især moderat for tidligt fødte børn, men også for meget for tidligt fødte børn - og bedres løbende for ekstremt for tidligt fødte børn
• I USA er ca. 45 % af børn med cerebral parese, 35 % af børn med synsproblemer og 25 % af børn med kognitive eller høredeficit født som præmature 
• Fordi man ikke har gode metoder de første dage til at identificere de børn, det vil gå godt, er det nærmest uundgåeligt, at nogle børn vil overleve med skader
• Prædiktorer 
  • Bronkopulmonal dysplasi, hjerneskade og alvorlig retinopati er associeret med en dårligere prognose
  • For tidligt fødte børn i perioden 2000-02 blev sammenlignet med børn født i perioderne 1982-89 og 1990-99
  • Der var færre neurologiske udviklingsforstyrrelser
  • Mange forhold kunne forklare fremgangen, bl.a. øget brug af steroider før fødslen, flere kejsersnit, færre tilfælde med sepsis, færre alvorlige kraniale skader og postnatal steroidbrug

Overlevelsesdata^2,3,4

• De senere år er overlevelseschancerne øget betragteligt, men frekvensen af neurologiske handicap er ikke aftaget
  • Overlevelsen for børn født før 32. svangerskabsuge er nu op mod 60-90 % afhængig af hvor i verden
  • Overlevelse ses ned til 22-23 uge og er under uge 26 omkring 50 %
  • Overlevelsen fra uge 30 er omkring 90 % og stiger med 1 % pr. uge frem mod terminen
  • Fødselsvægt under 1000 g, er korreleret til lav gestationsalder også en negativ prædiktor for overlevelse, men generelt er der en forbedret prognose gennem de sidste 10 år

Senskader¹

• Et norsk registerstudie af 1,7 mio. børn viste en overordnet forekomst af cerebral parese på 1,8 pr. 1000 børn
• Fødsel i uge 23-27 viste en forekomst på 8,5 % faldende til 0,4 % ved fødsel i uge 34-36 
• Et britisk opfølgningsstudie af børn født med gestationsalder 20-25 uger viste, at ved 6-årsalderen havde
  • 1 ud af 5 børn alvorlige neurokognitive deficits 
  • Cerebral parese var hyppigst af disse og sås i alvorlig grad hos 1 ud af 8 børn
  • 4 af 10 et kognitivt deficit på < 2 standardafvigelse
  • En fjerdedel med så alvorlig hjerneskade, at de var afhængig af hjælp fra en omsorgsperson
• Studiet drejer sig dog om børn født for mere end 15 år siden, hvor præmature fik mindre optimal behandling end i dag
  • Et studie fra Norge blandt 636 børn viste:
    • Ingen børn med gestationsalder > 25 uger fik øjenkomplikationer, og kun 6-11 % behøvede ilt ved udskrivelsen. Kun 6% havde alvorlig hjerneblødning, og hele 87 % blev udskrevet uden neurologiske komplikationer
    • Andelen af børn med komplikationer var stort set uafhængig af gestationsalder. Hvis barnet først overlever, er risikoen for skade i grove træk den samme enten gestationsalderen er 24 eller 27 uger
    • 9 % havde ved 5-årsalderen udviklet cerebral parese, mens blandt børn uden større motoriske deficits ved 2-årsalderen, havde op mod 75 % en IQ under 85 ved 5-årsalderen⁶
    • Ligeledes sås en øget forekomst af neuropsykiatriske tilstande som autisme, OCD m.m. hos denne gruppe af ekstremt for tidligt fødte børn uden større motoriske deficits⁷

Baggrundsoplysninger

Definition^2,3,1

• Børn født før udgangen af 37. svangerskabsuge, svarende til 259 dage, er præmature, og fødslen betegnes præterm
  • Ekstremt tidligt fødte børn, født mere end 9 uger for tidligt (før 28. gestationsuge), kaldes også immature
  • Meget tidligt fødte børn, født 9-5 uger for tidligt (mellem 28. og 31. gestationsuge)
  • Moderat tidligt fødte børn, født 5-1 uge for tidligt (i 32.-36. gestationsuge)
• Overlevelsesraterne for tidligt fødte børn er steget, og de sidste 50 år er grænsen for laveste fødselsvægt forenelig med overlevelse faldet fra 1.500 gram til 400-500 gram
• Mortalitetsraten for børn under 32 uger er overordnet 14 %, mens den for børn født under eller lig uge 25 er tæt på 50 %
• Fødselsvægten er også stærkt associeret til mortalitetsraten
• De vigtigste årsager til højere overlevelsesrater de sidste 15-20 år er hovedsageligt to forhold:
  • Øget antenatal brug af steroider siden 1993 ved truende præmatur fødsel
  • Indførelse af behandling med surfaktant 
• Jf. Engelske og Amerikanske retningslinjer kan intensiv genoplivnings- og behandlingsindsats komme på tale til børn helt ned til 22.-23. svangerskabsuge. Grænsen er flydende og helt afhængig af det enkelte barns potentiale, nationale og internationale retningslinjer og forældrene. I Danmark er der heller ingen fast grænse for dette, men under 24-25 graviditetsuger har generelt en væsentligt ringere prognose. I 2004 blev abortgrænsen i Danmark rykket fra 28 til 22 uger

Forekomst^7,1

• Globalt fødes ca. 15 millioner børn årligt prætermt, svarende til 11 % af fødslerne 
• I Danmark har fødselstallet ligget lige omkring 61000 pr. år i perioden 2020-23
• Ca. 6-7%, sv.t 4000 børn fødes præmaturt
  • Ca. 3400 fødes moderat tidligt (i 32.-36. gestationsuge)
  • Ca. 400 fødes meget for tidligt (mellem 28. og 31. gestationsuge)
  • Ca. 200 fødes ekstremt tidligt (før 28. gestationsuge),

Ætiologi og patogenese³

• Almindeligvis uden kendt årsag
• Følgende aktiviteter og tilstande disponerer til præterm fødsel
  • Rygning
  • Dårlig ernæring
  • Urogenital infektion
  • Polyhydramnion
  • Cervix-insufficiens
  • Flerfoldsgraviditet (ca. 10 %)
  • Placenta prævia
  • Abruptio placentae
  • Tidligere keglesnit
  • Uterine malformationer
  • Præterm vandafgang
  • Fostermisdannelser (ca. 10%)

Disponerende faktorer³

• Tidligere svangerskab med præterm fødsel
• Kort livmoderhals

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation 

• For tidlig fødsel, præmaturitet
• Videnscenter for Tidligt Fødte Børn

Patientorganisationer

• Dansk Præmatur Forening

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb