Vesikoureteral refluks

Diagnose^1,2

Diagnostiske kriterier

• Påvises ved direkte miktionscystografi, som er guldstandard
• Ved isotopmiktionsscintigrafi og ved ultralydundersøgelse kan man få mistanke om diagnosen

Sygehistorie

• Enkeltstående eller recidiverende pyelonefritis, recidiverende cystitis
• Ultralydsundersøgelse intrauterint, hvor der prenatalt er fundet tegn til hydronefrose
• Mistanken forstærkes ved en familieanamnese med VUR

Kliniske fund

• Ingen specifikke

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Diagnostik af urinvejsinfektion

• Påvisning af et signifikant antal urinvejspatogene bakterier i relevant urinprøve (obs ikke poseurin) hos et barn med symptomer forenelige med UVI og evt. en urinstix positiv for leukocytter
• Ved påvist eller mistanke om akut UVI hos et barn under 2 år henvises akut til børneafdeling. Urinprøver kræver suprapubisk blærepunktur eller engangskateterisation for piger. Efter afvaskning kan 2 midtstråleurinprøver også anvendes, men der er stor risiko for kontaminering med bakterier fra huden
• Ved mistanke om akut øvre UVI hos større børn henvises barnet akut eller til opfølgning på børne- og ungeafdeling afhængig af alder og klinisk tilstand. Relevante prøver er 2 midtstråleuriner for børn over 2 år. For børn under 10 år foretages først afvaskning. Piger opfordres til at sidde omvendt på toilettet, og drenge opfordres til at trække forhuden tilbage, begge dele for at reducere risiko for kontamination med bakterier fra huden. Fra piger kan urin desuden udhentes ved engangskateterisation 
• Urin til bakteriologisk undersøgelse ved positiv stix
  • Ved stærk klinisk mistanke, bakteriologisk undersøgelse, også ved normal stix og evt. mikroskopi
  • Bemærk, at negativ nitrit-test bl.a. kan forekomme ved infektion med enterokokker og hos ammebørn, hvis moderens kost indeholder så lidt nitrat, at evt. nitritproducerende bakterier ikke kan danne nitrit

Andre undersøgelser hos specialist

• Foretages på børne- og ungeafdeling eller børneurologisk/børnekirurgisk afdeling

Differentialdiagnoser

• Cystitis
• Mavesmerter af anden årsag, herunder appendicit, gastroenterit m.v
• Infektion af anden årsag

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre UVI og udvikling af nyreskader og hypertension

Generelt om behandlingen^1,3

• Opgave for børne- og ungeafdeling, børneurologisk/børnekirurgisk afdeling, evt. praktiserende speciallæge i pædiatri
• Der er en betydelig tendens til, at VUR forsvinder spontant. VUR grad 1-2 har ikke sikker klinisk betydning
• For VUR med dilatation er der to forskellige behandlinger: 
  • Profylaktisk antibiotisk behandling
  • Kirurgi 
• Evt. obstipation bør også behandles 
• Evt. blæredysfunktion bør ligeledes behandles

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke til VUR skal der henvises til børne- og ungeafdeling, se retningslinjer nedenfor

Hvad kan patienten selv gøre?

• Forældrene kan sørge for, at barnet overholder den anviste behandling

Medicinsk behandling

• Antibiotika ved akutte UVI'er
  • Opgave for børne- og ungeafdeling, børneurologisk/børnekirurgisk afdeling eller evt. praktiserende speciallæge i pædiatri
  • Behandlingen er i dag overvejende peroral, allerede fra 4-ugers alder, hvis børnene er relativt upåvirkede 

Kirurgi

• Indikationer
  • Udtalt grad IV-V VUR
  • Gennembrudsinfektioner under antibiotikaprofylakse
• Endoskopisk injektion af organisk materiale submukøst i ureterostiet via cystoskop (STING) eller åben operation med reimplantation af ureter 
• Resultater
  • Gode med relativt få komplikationer
  • Endoskopisk injektion og operation har en succesrate på hhv. 70-90 %, og 92-99 % og nedsætter risiko for UVI
  • Kirurgi er radikal og lige så effektiv som profylaktisk antibiotisk behandling, når det gælder om at forhindre recidiv af UVI og nyreskade

Forebyggende behandling

• Gode vaner omkring vandladning, herunder fuld blæretømning ved vandladning
• Antibiotika profylaktisk

Henvisning

• Ved mistanke om VUR henvises barnet til børne- og ungeafdeling efter følgende retningslinier:
  • Alle børn under 2 år med UVI
  • Alle børn med øvre UVI
  • Alle drenge med øvre eller nedre UVI
  • Piger når de har den anden nedre UVI
  • Alle med atypisk miktion

Opfølgning

Plan

• Udredning af børne- og ungeafdeling, børneurologisk/børnekirurgisk afdeling eller speciallæge i pædiatri

Kontrol

• Foregår på børne- og ungeafdeling, børneurologisk/børnekirurgisk afdeling eller hos speciallæge i pædiatri

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^1,3

Sygdomsforløb

• Patienten skal løbende følges op ambulant i forhold til almen tilstand, vækst og blodtryk
• Ved mistanke om UVI - altid urindyrkning af korrekt opsamlet urin 
• Tendens til recidiverende UVI, hypertension og nyreskade kan ses hos disse patienter
• Særlig risiko for vedvarende VUR er hyppigere ved høj grad af refluks, ved bilateral tilstand, og hos børn med påvist nyreskade

Komplikationer

• UVI, inkl. pyelonefritis
  • VUR giver direkte adgang for inficeret urin til øvre urinveje
  • Ufuldstændig tømning af blæren, fordi urinen løber tilbage i blæren mod slutningen af tømningen. Ved resturin er der indikation for instruktion i dobbelt vandladning (double voiding), "trylletisning"
• Nyreskader
  • Efter øvre UVI kan der komme varige skader på nyrerne: ar, nedsat funktion af den afficerede nyre, nedsat samlet nyrefunktion og evt. nyresvigt
  • Isotopscintigrafi (DMSA-scintigrafi) kan udføres mhp. at visualisere arvævsdannelse og fordelingsaktivitet på nyrerne, når infektionen/erne er overstået (ca. 6 måneder efter anbefales dette)
• Hypertension
  • Arvævsdannelse efter øvre UVI og verificeret VUR synes ikke at prædisponere til hypertension (incidens svinger i opgørelser fra 1-35 %)
  • Risikoen for arvævsdannelse er associeret med graden af VUR 
  • Ca. 20 % af patienter med refluksnefropati skønnes dog at udvikle renal hypertension

Prognose

• De fleste tilfælde af VUR helbredes spontant før puberteten
  • Indenfor 5 år
    • Hos ca. 80 % med refluks grad 1-2, som sjældent er behandlingskrævende 
    • Hos ca. 10-70 % med refluks grad 3-4, afhængig af refluks grad og om det er uni- eller bilateralt
    • Hos ganske få med refluks grad 5, på nær drenge i det første leveår (30 %)
• VUR vedvarer hos ca. 50 % af patienter 2 år efter opstart af antibiotikaprofylakse

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ved vesikoureteral reflux (VUR) er der tilbagestrømning af urin til urinlederen og evt. nyrebækkenet ved vandladning
• Ubehandlet disponerer kombinationen af VUR og bakterier i urinen til pyelonefritis, ardannelser i nyrerne, hypertension og kronisk nedsat nyrefunktion¹
• VUR inddeles i 5 grader. Klinisk vigtige er reflux grad 3-5 med dilatation af ureter eller nyrebækken - jf. illustrationer

Grad af reflux¹ 

• Grad 1
  • Til ureter, men ingen dilatation
• Grad 2
  • Til ureter, nyrebækken og calyces, uden dilatation
• Grad 3
  • Mild og moderat dilatation af ureter og nyrebækken
• Grad 4
  • Moderat dilatation af ureter og nyrebækken, noget slynget ureter
• Grad 5
  • Udtalt dilatation og slynger på ureter, dilateret nyrebækken og calyces

Forekomst^1,2

• Forekomsten hos raske kendes ikke
• Ca. 1 % af alle nyfødte har VUR, ca. dobbelt så hyppigt ses det hos piger
• Hos ca. 15 % af nyfødte børn, hvor der allerede intrauterint ved ultralyd er rejst mistanke om hydronefrose, findes der efterfølgende tegn til VUR, hyppigst drenge
• Ca 30-45 % af alle børn med febril og non-febril urinvejsinfektion har tegn til VUR 
• Hos børn behandlet for øvre urinvejsinfektion (UVI) forekom VUR hos 35 % af nyfødte faldende til 10 % af 16-årige

Ætiologi og patogenese^1,2

• Medfødt tilstand i de fleste tilfælde
• Primær VUR
  • Den hyppigste form skyldes, at ureter ikke har det normalt skrå forløb gennem blærevæggen, og at den del af blærevæggen, der ligger luminalt for ureter, indimod blærevæggen, derfor ikke fungerer som "ventil" under vandladning, hvorved at urinen løber baglæns op i ureter
  • Ureteråbningerne i blæren kan desuden være placeret mere lateralt end normalt
  • Spontanforløbet af primær VUR er, at hos ca. 3/4 er det forsvundet efter 10 år
• Sekundær VUR
  • Skyldes øget blæretryk under vandladning som følge af neurogen blære, anatomiske misdannelser eller obstruktion af udløbet

Problemstillinger som giver mistanke om VUR^1,2

• Prænatal mistanke
  • Dilatation af ureter, pelvis eller begge ved prænatal ultralydundersøgelse
• Familiær VUR
  • Forekommer hos ca. 27 % af børn til søskende med kendt primær VUR 
  • Forekommer hos ca. 35 % af børn, hvor den ene forælder har haft primær VUR
• Blæredysfunktion
  • Hos børn med UVI og daginkontinens
• UVI
  • Enkeltstående og recidiverende pyelonefritis, recidiverende cystitis

Disponerende faktorer

• Der kan være en familiær disposition. Genetikken er ukendt
• Monozygote tvillinger har en konkordans på 80-100 % i forhold til VUR

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om vesikoureteral reflux
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af vesikoureteral reflux
• Reflux grad 1, illustration
• Reflux grad 2, illustration
• Reflux grad 3, illustration
• Reflux grad 4, illustration
• Reflux grad 5, illustration