Hypertension hos børn

Diagnose^1,2,3

Sygehistorie

• Hos børn og unge med en eller flere af følgende nedenstående risikofaktorer kan det være indiceret at måle blodtryk, da symptomer på forhøjet blodtryk ofte ikke vil være til stede tidligt i forløbet

1. Født præmatur eller SGA (small for gestational age)
2. Har haft navlevene- eller -arteriekateter
3. Kongenit hjertesygdom, eller nyre-urinvejslidelse
4. Har øvre urinvejsinfektion eller protein/hæmaturi
5. Mistanke om postinfektiøse eller -inflammatoriske tilstande der kan have påvirket nyrer, herunder glomerulonefritis og vaskulitis (Shönlein-Henoch purpura = IgA vaskulitis) 
6. Har nyreinsufficiens, er organtransplanteret, eller har malign sygdom
7. Får særlig medicin, f.eks. prednisolon som kan give hypertension
8. Fejler noget andet, der kan give forhøjet blodtryk (diabetes, thyreotoxicose, neurofibromatose)
9. Overvægtig
10. Familieanamnese med stor forekomst af hypertension eller tegn til kardiovaskulær sygdom
11. Kostindtag med højt indhold af salt og lakrids
12. Manglende fysisk aktivitet 

• Ved symptomer, der giver mistanke om forøget intrakranielt tryk i form af nedenstående bør altid foranledige blodtryksmåling:

1. Hovedpine (ofte morgen, pulserende, konstant eller intermitterende)
2. Anfald (generaliseret epileptisk)
3. Bevidsthedsændring
4. Opkastninger (gentagne)
5. Fokale neurologiske klager
6. Synsforstyrrelser

• Derudover

1. Mistanke om hjertesygdom med brystsmerter, vejrtrækningsproblemer, hoste m.m.

Kliniske fund

• Ofte vil et lettere forhøjet blodtryk hos mange børn og unge ikke give anledning til symptomer, og man skal i særdeleshed forholde sig til ovenfornævnte risikofaktorer
• I almen praksis vil det særligt være gruppen af overvægtige, som man skal være opmærksom på i forhold til at forebygge, screene og diagnosticere forhøjet blodtryk
• Ved hypertensiv krise er hovedsymptomerne ligeledes angivet ovenfor
• Øvrige symptomer på forskellig organpåvirkning, som man bør spørge ind til, kan være; dysuri, tørst, polyuri, hæmaturi, ødemer, vægttab, trivselsproblemer, svedtendens, feber, bleghed, flushing, kolde ekstremiteter, hormonelle forstyrrelser, svimmelhed, koncentrationsbesvær, indre uro, snorken m.m.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Almindelig klinisk undersøgelse, evt. neurologisk undersøgelse afhængig af klinik 
• Vægt og højde 
• Blodtryksmåling (se anvisninger nedenfor)
• Anamnese med særlig fokus på risikofaktorer og dispositioner

Andre undersøgelser hos specialist

• Blodtryksmåling, evt. døgn-blodtryksmåling
• Fuld anamnese og objektiv undersøgelse med fokus på dispositioner, riskofaktorer og symptomer
• Primær udredning:

1. Blodprøver: Hæmatologi, væsketal, CRP, Blodsukker, TSH, lipidstatus
2. Urinstix
3. UL nyrer, EKKO, EKG
4. Røntgen af thorax
5. Øjenundersøgelse

• Sekundær udredning afhængig af hvad mistanken har rettet sig imod: renal, renovaskulær, endokrinologisk, neurologisk eller anden genese

Differentialdiagnose

• Afhængig af hvor symptomerne har præsenteret sig. Ved hovedpine og opkast primært mistanke om tumor cerebri, migræne, spændingshovedpine

Behandling^1,2,3

Behandlingsmål

• Normalisering af blodtryk (< 90 percentil for køn, alder og højde / 120/80 mm Hg hos unge > 13 år)
• Undgå målorganskade, herunder varige skader i nyrer, hjerne, øjne og hjerte

Generelt om behandlingen

• Retter sig mod årsagen til blodtryksforhøjelsen

Håndtering i almen praksis

• Forebyggelse af forhøjet blodtryk hos overvægtige og adipøse børn og unge med rådgivning om kost og motion vil være den primære indsats 

Råd til patienten

• Undgå salt (< 2,4 g/ dag) og lakrids
• Motion
• Rygestop
• Reduktion af alkoholindtag
• Generel vægtreduktion (BMI < 90 %)

Medicinsk behandling

• Er sekundær til non-farmakologisk behandling, men nødvendig ved hypertensiv krise, sekundær hypertension, ved tegn på organskade eller ved manglende effekt af non-farmakologisk behandling gennem 6 måneder 
• Ved behov for farmakologisk behandling skal dette foregå hos specialist/på hospital
• Diuretika, calcium-antagonister, ACE-inhibitorer og angiotension-receptorblokkere anses for ligeværdige og anvendes afhængig af mulig ætiologi og evt. i kombination

Anden behandling

• Non-farmakologisk behandling (se ovenfor) vil ved mild hypertension være førstevalg og altid indgå som en del af behandlingen også af sværere hypertension også på specialistniveau

Kirurgi

• Ved nyrearteriestenose som årsag er der indikation for arteriografi, hvor man i samme seance kan udvide stenosen og indsætter stent hvis muligt. Nefrektomi kan også komme på tale, hvis alle andre tiltag både medicinsk og kirurgisk ikke responderer. Ligeledes vil misdannelser i nyrer og urinveje kunne kræve operativ behandling. Operativ behandling vil i disse situationer fjerne årsagen og dermed også oftest hypertensionen

Forebyggende behandling

• Se ovenfor under råd til patienten

Henvisning

• Ved mistanke om, eller bekræftet hypertension skal patienten henvises til pædiatrisk afdeling på lokal sygehus

Opfølgning^1,2,3

Plan

• Børn og unge med hypertension skal følges regelmæssigt med ambulante kontroller hos specialist

Hvad bør man kontrollere?

• Blodtryk, øvrige symptomer compliance og evt. bivirkninger
• Trivsel og udvikling, herunder vægt, højde, BMI
• Evt. blodprøver, nyrefunktionsundersøgelse, ultralydsundersøgelse af nyrer og urinveje

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose^1,2,3

Sygdomsforløb

• Et forhøjet blodtryk diagnosticeret i barn- og ungdom vil ofte være kronisk med behov for livslang opfølgning og evt. behandling
• De fleste vil dog under behandling og forebyggende tiltag kunne leve et normalt liv med et normaliseret blodtryk

Komplikationer

• I sjældne tilfælde varige skader på nyrer, øjne, hjerte- og kar, evt. hjerne. Især vil skader på nyrerne kunne forværre blodtryksreguleringen og dermed kontrollen med blodtrykket

Prognose

• Afhænger af ætiologi
• Ved målorganskade er prognosen dårligere

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

• Korrekt blodtryksmåling er en forudsætning for at stille diagnosen hypertension
• Klassisk måles blodtrykket auskultatorisk og er golden standard
• I daglig praksis måles blodtrykket oscillometrisk
• Blodtrykket skal måles gentagne gange og under standardiserede forhold (gerne 3 gange med 30 s interval ved 3 uafhængige konsultationer)
• Blodtrykket måles på højre arm og med manchet i hjerteniveau
• Blodtryksmanchetten må som tommelfingeregel max udgøre 2/3 af længden på overarmen, og der vælges en, der passer til armens omkreds (udmåles midtpå). Hvis 2 manchetter passer, vælges den der er størst. Manchettens ballon skal som grundregel have en hhv. bredde og længde på ca. 40 % og 80 % af armens omkreds
• I praksis er det letteste at måle armens omkreds med et målebånd og vælge den manchet, hvis fortrykte interval passer til omkredsen
• Lad patienten slappe af 5 minutter, inden målingen udføres, da blodtrykket er yderst påvirkeligt af mange faktorer.
• Normalt blodtryk er < 90 percentilen for køn, alder og højde og lavere end 120/80 mmHg
• Hypertension er > 95 percentilen for køn, alder og højde
• Præhypertension ligger mellem 90 og 95 percentilen og skal følges over tid
• Systolisk og diastolisk blodtryk opfattes som ligeværdige i forhold til definitionen af hypertension (kun et af disse behøves at være forhøjet)
• Som screeningsværktøj anvendes referencekurverne fra American Academy of Pediatrics, som kan anvendes i forhold til normalt blodtryk, og som ligger på Dansk Pædiatrisk Selskabs hjemmeside

Forekomst

• Prævalensen er 2-4,5 % afhængig af, hvor i verden der er undersøgt for dette
• Siden 1988 har forekomsten i USA været stigende, men data fra USA tyder dog på, at den har været faldende fra 2001 til 2016, hvor data tyder på et prævalensfald fra 7,7 til 4,2 % hos 12-19 årige
• Hypertension formodes at være underdiagnosticeret
• I USA anbefaler man monitorering årligt af blodtryk fra 3 års-alder, mens man i Danmark primært anbefaler måling af blodtryk ved symptomer eller fund af disposition og risikofaktorer

Ætiologi og patogenese

• Hypertension hos børn og unge defineres som værende primær (uden kendt ætiologi) eller sekundært betinget (med kendt ætiologi)
• Primær hypertension er hyppigst hos børn og unge, men studier har vist, at der i op mod eller mere end ½ af tilfældene kan diagnosticeres en årsag til hypertensionen. Jo yngre barnet er, desto større er sandsynligheden for, at der findes en anden årsag. Sekundær hypertension kan i en del tilfælde behandles radikalt, hvorfor det er vigtigt at få den afklaring
• Blandt de sekundære årsager udgør de renale ca. 2/3 (misdannelser, infektion, insufficiens), mens renovaskulære (nyrearteriestenose) eller endokrinologiske (diabetes, thyroidea m.m.) årsager udgør hver ca. 1/10
• Forebyggelse af hypertension er essentiel, da det er en væsentlig årsag til udvikling af kardiovaskulær sygdom, herunder arteriosklerose

Disponerende faktorer

• Overvægt
• Mand
• Raceforskelle, hyppigere hos sorte amerikanere
• Familieanamnese med hypertenison eller kardiovaskulær sygdom 
• Præmatur eller SGA (small for gestational age)
• Har haft navlevene- eller -arteriekateter
• Kongenit hjertesygdom, eller nyre-urinvejslidelse
• Har øvre urinvejsinfektion eller protein/hæmaturi
• Mistanke om postinfektiøse eller -inflammatoriske tilstande der kan have påvirket nyrer, herunder glomerulonefritis og vaskulit (Shönlein-Henoch purpura= nu IgA vaskulitis)
• Har nyreinsufficiens, er organtransplanteret, eller har (haft) malign sygdom
• Får særlig medicin, f.eks. prednisolon som kan give hypertension
• Fejler noget andet der kan give forhøjet blodtryk (diabetes, thyreotoxicose, neurofibromatose)
• Kostindtag med højt af salt og lakrids
• Manglende fysisk aktivitet
• Rygning      

ICPC-2

ICD-10

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forebyggelse af hypertension, hvis man er disponeret

Hvad findes af skriftlig information

• Hypertension hos børn