Jernmangelanæmi hos børn

Diagnose

• Anæmi påvist ved fund af lav hæmoglobin, lav MCV og lav ferritin¹ 

Sygehistorie

Det er vigtigt at identificere årsagen til jernmangel. Hvis kostanamnesen (typisk stort indtag af mælk) ikke giver en forklaring, skal anden årsag til anæmi overvejes. Det kan dreje sig om okkult blødning fra f.eks. Meckel's divertikel, malabsorption, langvarig inflammation (infektion, autoimmunitet) eller ved relevant etnicitet hæmoglobinopati, hvor MCV også er lav.

Andre årsager til anæmi kan være knoglemarvssvigt (leukæmi, aplastisk anæmi) samt øget henfald af erythrocytter (hæmolyse, medfødte erythrocytdefekter som f.eks. sfærocytose).

Kliniske fund

• Evt. affladning af vækstkurve
• Bleghed
• Dyspnø, takykardi og forstørret hjerte ved alvorlig anæmi
• Mange børn er forbløffende upåvirkede trods svær anæmi, da denne har udviklet sig langsomt
• Konsekvenser
  • Jernmangelanæmi kan påvirke motorisk og mental udvikling hos børn og unge²
  • Der er nogen dokumentation for, at jernmangel uden anæmi kan påvirke den kognitive udvikling^3,1

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver ⁴

• Hæmoglobin, MCV, MCHC, retikulocytter, leukocytter, differentialtælling, trombocytter og ferritin. 
• Eventuelt suppleres med RDW (red cell distribution width), transferrin og transferrinmætning. RDW kan anvendes til at skelne jernmangelanæmi fra hæmoglobinopati, hvor MCV typisk også er lav
• Måling af jern er normalt ikke indiceret, da denne parameter er et dårligt udtryk for organismens jernstatus

Tolkning

• Jernmangel med anæmi: Lav hæmoglobin og lav MCV samt som regel lav MCHC. Relativt få retikulocytter og høj RDW. Øvrige hæmatologiske parametre normale
• Jernmangel med jerninsufficient erythropoiese: Hæmoglobin normal eller lavt i normalområdet, lav MCV, måske lav MCHC, lav ferritin, normal til høj RDW og normale retikulocytter
• Jernmangel med jernsufficient erythropoiese: Normal hæmoglobin, men lav ferritin og forhøjet transferrin

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnosen jernmangelanæmi kan normalt stilles i almen praksis. Ved påvirkning af andre hæmatologiske parametre bør barnet henvises akut til yderligere udredning

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til anæmi: Blødning (Meckel`s divertikel, kraftige menstruationer), inflammatorisk tarmsygdom, anden inflammation som f.eks. juvenil idiopatisk artritis, øget henfald af erythrocytter ved hæmolyse samt knoglemarvssvigt som følge af leukæmi eller aplastisk anæmi samt nyreinsufficiens

Behandling ⁴

• 3 - 6 mg ferrojern per kilo per dag
• Fordeles på 2 doser og gives uden for hovedmåltid
• Man tilstræber at opfylde jerndepoterne og bør derfor behandle i minimum 4 måneder
• Jernmangel med jernsufficient erythropoiese dvs. normal hæmoglobin bør behandles, selvom det er usikkert, om dette kan bedre kognitive funktioner ⁵

Effekter

• 1 døgn: Normalisering af intracellulære jernholdige enzymer. Bedring af evt. symptomer
• 2 døgn: Knoglemarvsrespons
• 2 - 3 døgn: Stigende retikulocyttal (max. 5 - 7 dage efter behandlingsstart)
• 4 - 30 dage: Stigning i hæmoglobin
• 1 - 3 mdr.: Normalisering af jerndepoter

Behandlingsmål

• Normalisering af hæmoglobin, retikulocytter, ferritin og MCV

Håndtering i almen praksis

• Kan, hvis der ikke er tale om svær anæmi, håndteres i almen praksis

Råd til forældrene

• Kost. Små børn bør maximum indtage ½ l mælk dagligt
• Nedenfor ses Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende tilskud af jern til spædbørn

Medicinsk behandling

• Se overstående

Anden behandling

• Ingen

Forebyggende behandling - Sundhedsstyrelsen anbefalinger

Mature børn

• Jerntilskud startes 6 uger efter fødslen: 
• Gives kun til mature børn < 2500 gram. Ca. 8 mg dagligt til 6 måneder
• Børn som får mere end halvdelen af deres ernæring som modermælkserstatning, skal have ½ dosis jern, dvs. ca. 4 mg hver dag eller 8 mg hver anden dag
• Jerntilskud kan afvige fra ovenstående. I så tilfælde følges neonatalafdelingens anvisninger

Præmature børn

• Jerntilskud startes 6 uger efter fødslen
• Fødselsvægt < 1500 gram: ca. 8 mg jern dagligt til 12 måneder. Fødselsvægt >1500 gram: ca. 8 mg jern dagligt til 6 måneder
• Børn som får mere end halvdelen af deres ernæring som modermælkserstatning, skal have ½ dosis jern, dvs. ca. 4 mg hver dag eller 8 mg hver anden dag ⃰
• Jerntilskud kan afvige fra ovenstående. I så tilfælde følges neonatalafdelingens anvisninger **
• Præmature har generelt mindre jerndepoter og større behov for jern pga. hurtig tilvækst, sammenlignet med mature børn. Derfor anbefales det at give jerntilskud til alle præmature (født før <37 gestationsuger) - også ved FV over 2500 gram

Henvisning

• Ved tvivl om årsag til anæmi bør patienten henvises til pædiatrisk afdeling/speciallæge

Opfølgning

Plan

• Blodprøver bør kontrolleres. Retikulocytter stiger inden for 2 - 3 døgn og hæmoglobin skal stige inden for 30 dage
• Hvis der ikke er respons på behandlingen, bør diagnosen tages op til revision. Overvej også om compliance er i orden 
• Børneafdeling kan evt. foretages jernabsorptionstest

Hvad bør man kontrollere

• Klinisk undersøgelse, inklusive vækst
• Hb, ferritin, MCV, retikulocytal

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose 

Sygdomsforløb

• Normalt glat

Komplikationer

• Påvirket almentilstand og nedsat tilvækst
• Påvirkede kognitive funktioner^1,2,6

Prognose

• God

Baggrundsoplysninger

Definitioner

• Anæmi forårsaget af jernmangel¹
• Anæmi foreligger, når hæmoglobinkoncentrationen er mindre end 2 SD under middelværdien for en normalpopulation af samme køn og alder⁷
• Jernmangel: En tilstand hvor der er utilstrækkeligt jern til at vedligeholde normale fysiologiske funktioner

Forekomst  ⁴

• Jernmangelanæmi er den hyppigste årsag til anæmi hos børn
• Tilstanden er mest almindelig i alderen fra 6 mdr. til 2 år og findes stort set ikke før 6-månedersalderen

Ætiologi og patogenese 

• Præmaturitet er en risikofaktor for jernmangelanæmi, idet barnet har mindre jerndepoter ved fødslen og samtidig vokser hurtigere end mature børn
• Spædbørns hurtige vækst medfører et hurtigt stigende blodvolumen med stort forbrug af jern
• Uhensigtsmæssig kost som f.eks. for stort indtag af mælk førende til, at barnet mætter sig i mælk og derfor ikke får tilstrækkeligt jern
• Gastrointestinal blødning f.eks. fra Meckels divertikel
• Kraftige menstruationer

Normal fysiologi

• Jernmetabolismen er usædvanlig ved at være kontrolleret ved absorption og ikke ved ekskretion
• Jern tabes kun ved blodtab og ved tab af epitelceller fra hud, tarm og urinveje

Jernabsorption

• Jernabsorptionen foregår i duodenum og jejunum og udgør hos personer, som er i homeostase, 5-10 % af indholdet i kosten 
• Ved stort indtag af jern nedsættes absorptionen
• Absorptionen kan øges tre til fem gange ved jernmangel
• Jern i kosten er tilgængelig i to former:
  • Hæm-jern som findes i kød
  • Ikke-hæm-jern som findes i planter og mælkeprodukter
• Optaget af hæm-jern påvirkes kun i mindre grad af kosten, men ikke-hæm-jern udgør hovedmængden af det absorberede jern
• Biotilgængeligheden af ikke-hæm-jern kræver syre i mavesækken og varierer med føde som stimulerer optagelsen (ascorbin, kød) eller hæmmer den (kalcium, fiber)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Anæmi hos børn

Link til vejledninger

• Jernmangel og anæmi, Dansk Pædiatrisk Selskab, 2018 
• Sundhedsstyrelsens vejledning til sundhedspersonale vedrørende vitamin- og jerntilskud til børn under 2 år 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Jernmangelanæmi, blodudstryg