Spondylolyse, spondylolistese

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles som regel ved en kombination af anamnese, klinisk undersøgelse og røntgen/CT-skanning af columna lumbalis

Sygehistorie

• Debut kan være akut eller gradvis og optræder gerne omkring vækstspurten
• Trætheds- og stivhedsfølelse i lumbalcolumna
• Symptomerne forværres ofte ved fysisk aktivitet, særlig ved hyperekstensionsøvelser, og aftager ved reduceret aktivitetsniveau
• Smerter, men ikke hos alle
  • Ved spondylolistese kan tryk fra buerødder eller pseudartroser medføre tryk på nerverødderne, som kan præsentere sig som ischias-lignende gener
    • Følelsesløshed i lår og læg
    • Evt. cauda equina syndrom: påvirket funktion af blære/endetarm, ændret sensibilitet i ridebukseområde, ændret sphintertonus

Kliniske fund

Undersøgelsen

• Generel rygundersøgelse:
  • Inspektion
    • I udprægede tilstande ses
      • Sidefra: hyperlordose af lænd, fleksion af hofte og knæ, evt. stand på tæer
      • Forfra: skoliose
  • Palpation af knogle- og bløddelsstrukturer
  • Aktiv og passiv bevægelighed
  • Neurologisk undersøgelse - oftest normal
    • Skal i udprægede tilstande inkludere undersøgelse for cauda equina (inkl. sphinctertonus ved rektaleksploration)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen laboratorieundersøgelser er af betydning for diagnosen

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. columna, frontal, side- og bilaterale skråbilleder ("hundebilleder")
  • På skråbillederne fremstår bueområdet som en "hund" ("scotty dog" på engelsk), ved spondylolyse og spondylolistese fremkommer "halsbånd på hunden"
  • Stående lateraloptagelse med fuldt strakte hofter og knæ 
• Lumbal CT
  • Kan give supplerende information om facetledsforandringer, spondylolistese, prolaps
• MR-skanning
  • Aktivitet kan afsløre om brud i pars interarticularis er frisk
  • Evt. stående MR ¹
• Knoglescintigrafi
  • Kan påvise øget aktivitet, som kan tyde på træthedsbrud i pars interarticularis, som ikke ses på røntgen

Differentialdiagnoser

Medfødte tilstande

• Ikke-strukturel skoliose
  • Anisomeli, medfødt
  • Kongenit hofteledsdysplasi/luksation
  • Bækkenrotation

Erhvervede tilstande

• Ligament- eller muskel-lidelser
  • Er den hyppigste årsag til rygsmerter hos børn
  • Myofascielle smerter
  • Sakroiliaka ledskade
• Diskogene smertesyndromer og facetsyndrom
• Prolaps af en intervertebralskive
  • Kan også optræde hos børn og unge
• Diskitis
  • Optræder hos børn ned til 10 måneder og giver smerter som forværres ved bevægelse
• Reumatiske tilstande/bindevævssygdomme
  • Led- og bløddelsaffektion af columna som del af en systemisk sygdom
• Vertebral osteomyelitis
  • Giver smerter
• Tumor cerebri og spinal tumor
  • Kan forårsage neuromuskulær skoliose, og spinal tumor kan give smerter lokalt i ryggen

Behandling

Behandlingsmål

• Smertelindring, smertefrihed
• Standse progressionen af ryglidelsen for at undgå komplikationer

Generelt om behandlingen

• Specialistbehandling
• Behandlingsform
  • Er afhængig af symptomernes varighed, CT-fund, MR/knoglescintigrafi-fund, kliniske fund og patientens alder
• Symptomatisk spondylolyse
  • Behandles med aflastning med eller uden korset, optræning eller operation

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til udredning ved abnorm rygundersøgelse af børn/unge

Råd til patienten

• Symptomatisk spondylolyse og spondylolistese
  • Skåne ryggen for store belastninger, men man skal finde en balance, hvor udøveren/den unge samtidig får trænet ryg- og mavemuskler

Behandling

1. Aflastning fra sportslig aktivitet i et tidsrum efterfulgt af optræning

• Aflastning
  • Patienten skal aflaste fra sportslig aktivitet i nogle måneder
  • Behandlingsmetoden vælges oftest, når symptomvarighed er mindre end 3-6 måneder, patienten angiver tiltagende smerter ved specifikke test, radiologiske undersøgelser er positive, og patienten er yngre end 16-17 år 
  • Total aflastningstid afhænger af fund ved kontrollerne i forhold til kliniske test, CT-fund og scintigrafifund
  • Patienten kan anvende et korset tilpasset hos en bandagist²
• Træningsprogram
  • Under aflastningsperioden lægges der sammen med fysioterapeut et træningsprogram med træning af stabiliserende muskulatur i mave og ryg sammen med udstrækning af hasemuskulatur
  • Derefter følger man almindelige principper for optræning efter en skade i forhold til bl.a. ledbevægelighed, styrketræning, proprioceptiv træning, konditionstræning og idrætsspecifik træning
  • Undgå hyperekstensionsøvelser med dybe knæbøjninger

3. Operativ behandling af spondylolistese

• Ved fortsat glidning, glidning over 50 % eller persisterende gener i form af smerter eller afværgereaktion
• Patienter, som ikke bliver asymptomatiske med konservativ behandling med varighed 6-12 måneder, vurderes mhp kirurgi
• Kirurgi synes at give bedst funktion og smertescore, når der foreligger spinalstenose³

Forebyggende behandling

• Stabiliserende træning af ryg- og mavemuskulatur

Henvisning

• Ved mistanke om spondylolyse/spondylolistese (med eller uden røntgenfund) bør patienten henvises til ortopæd med ekspertise indenfor rygsygdomme

Opfølgning

Plan

• Børn
  • Ryglidelser hos børn progredierer ofte
  • Det er specielt vigtigt at kontrollere børn hyppigt i perioder med hurtig vækst
• Stigende progression ved belastning

Hvad bør man kontrollere

• At der ikke er progression

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet afhænger af anomalien

Komplikationer

• Spondylose som udvikler sig til spondylolistese med fortsat glidning og/eller ischiasgener

Prognose

• Spondylolyse
  • Tidlig behandling af spondylolyse kan ofte behandles vellykket med konservative tiltag
• Spondylolistese
  • Prognosen er god hos de fleste. Tilstanden kan ofte håndteres uden operation

Baggrundsoplysninger^4,5,6

Definition

• Spondylolyse
  • Hvirvelbuedefekt/fraktur, oftest i niveau L5-S1, hvor kun forreste del af lændehvirvel glider anteriort
  • Er en ensidig eller bilateral defekt i pars interarticularis i en eller flere lumbalhvirvler
• Spondylolistese
  • Glidning fremover (ventralt) af en ryghvirvel (corpus) i forhold til den underliggende hvirvel, oftest i niveau L5-S1 (85 %)⁷
  • Kan ses så højt oppe som til L2

Forekomst

• Spondylolyse/-listese
  • Optræder hos 3-7 % af befolkningen
• Alder
  • Gennemsnitsalder ved diagnosetidspunktet er ca. 15 år⁷
• Køn
  • Ses oftere hos drenge, men kønsforskellen er ikke stor^8,9
• Idrætsudøvere
  • Forekomsten af symptomatisk spondylolyse er højere blandt idrætsudøvere (8-40 %)¹⁰
  • Udsatte idrætsgrene er kaste-idrætter, boldidræt som håndbold og fodbold, roning, svømning, dykning, brydning, vægtløftning, volleyball, tennis og ballet
• Asymptomatisk
  • Hos over halvdelen er tilstanden asymptomatisk⁸
  • Det gælder også blandt idrætsudøvere

Ætiologi og patogenese

Spondylolyse

• Årsagen synes at være en medfødt hvirvelbue-dysplasi, dvs. en smallere hvirvelbue, efterfulgt af træthedsbrud, men forskellige hypoteser er foreslået
  • Separate ossifikationscentre
  • Fraktur efter fødslen, fraktur ved traume
  • Træthedsbrud hvor mekanismen er gentagen fleksion og ekstension i kombination med rotation
  • Tryk mod artikulærprocessen i pars articularis
  • Svaghed i støttestrukturer (muskulatur)
  • Patologiske ændringer i pars articularis
  • Dysplasi i pars interarticularis
• Mekaniske faktorer synes at være årsagen, eller det som udløser udviklingen af spondylolyse, særligt når der foreligger medfødte anomalier

Spondylolistese

• Glidningen af ryghvirvlen forudgås enten af bilateral spondylolyse eller subluksation mellem bueleddene (degenerativ spondylolistese)
• Graden af spondylolistese er ikke nødvendigvis associeret med graden af symptomer

Patogenese

• Gentagne bevægelser med fleksion, ekstension, rotation og torsion, enten alene eller i kombination, synes at være vigtige for udviklingen⁸

Disponerende faktorer

• Arv
  • Børn som har ældre søskende med columna-anomalier har øget risiko for tilsvarende sygdom (19-69 %)
  • Der er højere hyppighed af spondylolistese blandt inuitter
• Alder
  • Spondylolysen af den dysplastiske hvirvelbue sker oftest i 7-15 årsalder
  • Øget glidning ved spondylolistese ses i alderen 9-14 år
• Vækst og vækstspurt (spondylolistese)
• Udtalt lumballordose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Hvilke øvelser patienten bør undgå, hvilke øvelser der bidrager til at bedre tilstanden

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Spondylose og spondylolistese

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• Sundhedsstyrelsen: National klinisk anbefaling for brug af paracetamol, NSAID og opioider til behandling af akutte lænderygsmerter

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Lumbalcolumna, sidebillede (med prolaps), tegning
• Ryghvirvel og skive (med prolaps), tegning