Ernæring ved kronisk alkoholmisbrug

Basisoplysninger

Baggrund 

• Alkoholindtagelse har en lang række virkninger på fødeoptagelse og stofskifte, der kan influere på ernæringstilstanden, og som kan blive betydende ved større, langvarig indtagelse
• Selvom ophør med alkoholindtagelse er hovedhjørnestenen i behandlingsøjemed, er det vigtigt som behandler at have kendskab til de ernæringsmæssige konsekvenser, som et stort og vedvarende alkoholforbrug kan have. Det er fx sandsynligt, at ernæringsbetingede kognitive følger af alkoholmisbrug i sig selv kan være limiterende for en persons evne til at ophøre med alkoholindtagelse, fx følger af tiaminmangel
• I det følgende gennemgås kort den nuværende viden om de ernæringsmæssige følger af alkoholmisbrug, samt de ernæringsmæssige interventioner, der kan behandles med
• Det skal understreges, at området videnskabeligt set er mangelfuldt belyst. Denne fremstilling og mange af anbefalingerne alene hviler på et empirisk, ikke-evidensbaseret grundlag

Definition 

Alkohol og ernæringsproblemer

• Personer med et stort vedvarende alkoholforbrug kan ud fra et praktisk ernæringsmæssigt synspunkt opdeles i tre grupper¹
  1. Personer, hvor indtaget af alkohol er et supplement til en ellers lødig og dækkende kost. Disse personer har ofte ikke ernæringsmæssige problemer som følge af deres indtag af alkohol
  2. Personer, hvor alkoholforbruget har medført organskade. Disse personer vil oftest være under- og fejlernærede - og kræve regelret ernæringsterapi (levercirrose, kronisk pankreatitis)
  3. Personer, hvor indtaget af alkohol i større grad erstatter almindelig fødeindtagelse. Det vil ofte være personer, hvor forbruget af alkohol også har sociale konsekvenser i bred forstand. Disse personer er ernæringstruede med risiko for udvikling af under- og fejlernæring

I det følgende er det personer som beskrevet under punkt 2, der behandles.

Alkohol som energikilde^2,3

• Energimæssigt synes der at være et paradoks forhold mellem alkoholkalorier, kostens energiindhold og BMI. Indtagelse af moderate mængder af alkohol ændrer ikke på indtagelsen af madkalorier (måske en let øgning). Alkohol indtages således som et supplement til mad-energi. Alligevel er personer, der nyder alkohol, ikke overvægtige i forhold til ikke-alkohol-nydende personer, i overensstemmelse med, at isokalorisk substitution af kulhydrat med alkohol resulterer i vægttab. Især hos personer, der indtager alkohol i daglige moderate eller større mængder, synes den energimæssige værdi af alkohol at ligge under energiværdien for kulhydrat
• Alkohols biologiske energimæssige nytteværdi er derfor lavere end den velkendte bombekalorimetriske værdi på 30 kJ/g (kulhydrat og protein (17 kJ/g), fedt (38 kJ/g). Den ineffektive energiudnyttelse af alkohol kan være medvirkende til malnutrition hos personer som beskrevet under punkt 2. Det skal dog i denne forbindelse understreges, at mange alkoholiske drikke indeholder betydelige mængder kulhydrater (øl, søde vine), som vil bidrage energimæssigt

Ætiologi og forekomst

Årsager til malnutrition ved kronisk alkoholisme^1,4

• Mange faktorer bidrager til malnutrition ved kronisk alkoholisme. De enkelte faktorers bidrag kan variere fra person til person

Malnutrition ved kronisk alkoholisme

1. Nedsat fødeindtagelse
   • a. Alkohol substitution
   • b. Nedsat appetit
   • c. Alkoholisk gastritis og øsofagitis
2. Nedsat absorption
   • a. Nedsat pankreasenzymsekretion
   • b. Nedsat disakkaraseaktivitet
   • c. Fedtmalabsorption
   • d. Nedsat mineralabsorption (magnesium og zink)
   • e. Nedsat vitaminabsorption (B, A og D-vitaminer, folinsyre)
3. Proteintabende enteropati
4. Bakteriel overvækst
5. Metabolisme
   • Hypoglykæmi
   • Hypertriglyceridæmi
   • Vitaminomsætning

• Hos patienter uden organskade med langvarigt alkoholmisbrug findes nedsat kropscellemasse og nedsatte fedtdepoter hos mere end 50 %. Hertil kommer hyppige mangler på vitaminer og mineraler
• Udover at alkoholmisbrug kan virke appetitnedsættende, kan ledsagende øsofagitis/gastritis hæmme normal fødeindtagelse. I sjældne tilfælde kan alkohol forårsage en proteintabende enteropati, som kan føre til svær underernæring. Øget fækal fedtudskillelse (steatoré) ses som et reversibelt fænomen som følge af hæmmet eksogen pancreasfunktion. Vand- og salt-optagelsen kan ligeledes hæmmes af alkohol, og dette kan forklare den diarrétilstand, som reversibelt ses hos personer med stor alkoholindtagelse
• Absorptionen af vitaminer (fx B-vitaminer, se nedenfor) og sporstoffer hæmmes tilsvarende af ekscessiv alkoholindtagelse

Symptomer

• Symptomer på en eller flere mangeltilstande eller generel dårlig ernæringstilstand kan være træthed, nedsat fysisk formåen og kognitive problemer med koncentrations- og hukommelsesbesvær samt depressive symptomer

Kliniske fund

• Kliniske tegn på underernæring er lavt BMI, nedsat muskelfylde og svind af subkutant fedt. Nedsat håndgribestyrke. Ved mangeltilstande kan ses dertil hørende specifikke symptomer, se nedenfor

Hypoglykæmi og hypertriglyceridæmi^1,5

• Alkohol har en lang række virkninger på det intermediære stofskifte. Hypoglykæmi og hypertriglyceridæmi har konkret klinisk betydning
• Alkoholomsætning hæmmer glukoneogenesen, med deraf følgende risiko for udvikling af hypoglykæmi. Alkoholinduceret hypoglykæmi opstår efter lang tids excessiv alkoholindtagelse og formentligt især hos underernærede personer
• Mens et lavt til moderat højt alkoholindtag (< 21 genstande per uge) reducerer triglyceridniveauet og bedrer kolesterolprofilen (HDL kolesterol øges og LDL kolesterol reduceres) øger et højere alkoholforbrug niveauet af triglycerider og kolesterol
• Hos nogle patienter ses monstrøs hypertriglyceridæmi med triglyceridniveauer mellem 30 og 100 mM. Plasma kan i sådanne tilfælde fremtræde mælkehvidt, pga. ophobningen af store og små VLDL partikler og kylomikroner. Tilstanden disponerer til aterosklerose, hepatomegali, xanthomer og akut pankreatitis. Behandlingen er først og fremmest ophør med alkoholindtagelse og korrektion af evt. diabetes

Mangeltilstande ved kronisk alkoholisme^1,6

Vitaminer

• Et stort indtag af alkohol kan føre til utilstrækkeligt indtag, nedsat absorption, øget metabolisk behov og nedsatte hepatiske depoter af en lang række vitaminer
• Mere end halvdelen af personer med kronisk alkoholmisbrug har mangel på et eller flere vitaminer. For B3-vitamin (niacin, hvor mangeltilstanden kendes som pellagra), B6-vitamin, C-vitamin og de fedtopløselige vitaminers vedkommende er der sædvanligvis tale om subkliniske mangeltilstande, der vil rette sig, når en normal kost genetableres
• Folinsyremangel er hyppig og kan vise sig ved makrocytose og trombocytopeni
• Malabsorption af D-vitamin vil sammen med nedsat calciumabsorption medvirke til udvikling af osteopeni/osteoporose
• Nedsat mørke-adaptation af synssansen kan skyldes A-vitamin mangel
• Alkoholmisbrug kan påvirke tyndtarmsfloraen, og dette kan medvirke til nedsat absorption af folinsyre og B12-vitamin (cobalamin)
• C-vitaminmangel er uhyre sjældent forårsaget af alkoholmisbrug, også selvom det nu igennem mange år ikke har været tilsat i øl

Tiaminmangel⁶

• Tiamin (vitamin B1) mangel optræder ofte hos personer med kronisk alkoholmisbrug - dels som følge af nedsat intestinal optagelse og nedsatte hepatiske depoter, dels pga. alkohols hæmmende virkning på dannelsen af tiamin-pyrofosfat i leveren
• Tiamin-pyrofosfat er det aktive coenzym for tre vigtige enzymer i hjernens glukosemetabolisme (transketolase, alfa-ketoglutaratdehydrogenase og pyrovatdehydrogenasekomplekset)

• Tiaminmangel kan føre til
  • Hjertesvigt med ødemer (våd beri-beri)
  • Nerveskade (tør beri-beri), der kan vise sig som
    • Perifer polyneuropati
    • Centralnervesystemskade med udvikling af Wernickes encefalopati, Korsakoffs syndrom og sjældent Marchiafava–Bignami syndrom (demyelisering og nekrose i corpus callosum)
• Wernickes encefalopati ses ikke helt sjældent i Danmark og kan ubehandlet føre til svær irreversibel hjerneskade i form af Korsakoffs psykose
• Den akutte form, Wernickes encefalopati, viser sig klassisk med en triade bestående af
  • konfusion,
  • ataksi og
  • oftalmoplegi (især abducensparese)
• Især konfusion og nedsat bevidsthedsniveau er fremtrædende og mistænkelige fund i klinikken, mens ataksi og øjensymptomer er sjældnere manifestationer og også sværere at erkende
• Den kroniske form, Korsakoffs psykose, er kendetegnet ved
  • retro- og anterograd amnesi
  • konfabulationstendens

Mangel på mineraler

• Alkohol hæmmer den gastrointestinale optagelse og kan øge den renale udskillelse af magnesium og zink. Mangel på disse mineraler er hyppigt forekommende ved kronisk alkoholmisbrug, især ved samtidigt nedsat fødeindtagelse

Behandling

• Hovedbehandlingen ved malnutrion pga. alkoholmisbrug er alkoholafholdenhed

Protein og energi

• Ved klinisk underernæring eller mistanke om utilstrækkelig fødeindtagelse behandles med en energi- og proteinrig kost:
  • 1,2-1,5 g protein/kg legemsvægt/dag
  • 150 kJ/kg legemsvægt/dag

Vitaminer og mineraler

• Alle patienter med et kronisk stort alkoholforbrug bør substitueres med
  • Thiamin 300 mg x 1 dagligt
  • Vitamin B-Combin, 1 x 3 dagligt
  • Zink 22 mg x 3 dagligt (tablet)
  • Magnesium 360 mg x 3 dagligt (tablet)
• Denne behandling fortsætter til 3 måneder efter, at der er sikker reduktion/ophør i alkoholforbruget og normal appetit med indtagelse af en varieret kost. Zink og magnesiumsubstitutionen bør dog forsætte i mindst 6 måneder
• Ved mistanke om Wernickes encefalopati gives på vide indikationer
  • Thiamin 400 mg x 3, i.m eller i.v, i 5 dage
  • Vitamin B-Combin 2 ml x 1 i.m eller i.v, i 5 dage
• Efter 5 dage kan behandlingen overgå til peroral behandling, hvis den kliniske situation tillader det. Glukoseindgift øger behovet for thiamin-pyrofosfat og er derfor kontraindiceret, indtil der er indgivet thiamin parenteralt hos patienter mistænkt for thiaminmangel
• Tilskud af D-vitamin og kalk gives afhængigt af, om der er tale om primær profylakse, konstateret D-vitamin mangel eller påvist osteopeni/osteoporose:
  • Kombineret dagligt tilskud af D-vitamin og kalk: 20-40 µg D3 og 400 – 1000 mg calcium
  • DEXA-skanning
  • Måling af D-vitaminniveau i blodet
• Ved mistanke om nedsat mørkeadaptation⁷
  • Mål A-vitamin i plasma. Henvis til øjenlæge
  • Påbegynd A-vitaminbehandling (Retinol 50.000 IE x 1 i 5 dage, herefter 5000 IE x 1 i 3 måneder efterfulgt af kontrol af plasmaværdi)