Serotonergt syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ingen patognomoniske fund findes
• Diagnosen baseres på symptomer, fund og relevant farmakoterapi
• Symptomer og tegn kan forekomme i forskellige kombinationer og styrker
  
  

Sygehistorie

• Som regel opstår tilstanden efter, at to eller flere serotoninaktive midler kombineres, men tilstanden kan også opstå ved monoterapi
  • De fleste tilfælde hos voksne synes at indtræffe i forbindelse med nylig justering af farmakoterapi
  • Hos børn og unge rapporteres tilstanden oftest efter overdosering
• Hos de fleste er der hurtig symptomdebut i løbet af 24 timer efter en medicinjustering eller overdosering¹

Symptomer

• Symptomkomplekset udgøres af en kombination af autonome, neuromuskulære og mentale manifestationer
• Typiske symptomer og tegn er forvirring, tremor, sved, feber, hjertebanken

Kliniske fund

• Fund og styrke varierer
• Neuromuskulære
  • Hyperrefleksi
  • Myoklonus
  • Ataksi
  • Tremor
  • Nystagmus
  • Positiv Babinski
  • Kramper
  • Rigiditet, inklusive trismus
• Mentalt
  • Uro
  • Forvirring
  • Agitation
  • Hallucinationer
  • Delirium
  • Koma
• Autonom dysfunktion
  • Sveden
  • Takykardi
  • Ustabilt blodtryk
  • Diarré
  • Takypnø
  • Hypertermi
  • Mydriasis
  • Lysstive pupiller
• I alvorlige tilfælde findes reduceret bevidsthed, dilaterede og ofte lysstive pupiller, positiv Babinski, muskelrigiditet og hypertermi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Laboratorieværdierne kan være normale, men en øgning i leukocytter og kreatininkinase (CK) ses ofte

Andre undersøgelser hos specialist

• Ingen specifikke, men patienten skal indlægges ved mistanke om tilstanden, så tidlig behandling kan iværksættes

Differentialdiagnoser

• Malignt neuroleptikasyndrom
• Infektioner
• Metabolisk sygdom
• Misbrug og abstinens

Forskelle mellem serotonergt syndrom og malignt neuroleptikasyndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

• Vigtig for håndteringen af tilstanden er
  • Tidlig diagnose
  • Seponering af udløsende præparat
  • Optimal symptomatisk behandling
  • Og i visse tilfælde specifik serotoninhæmning
• I milde tilfælde er forløbet kortvarigt. Eliminering af den serotonerge medicin samt observation er ofte tilstrækkelig behandling
• Symptomatisk, evt. specifik, medikamentel behandling kan blive aktuelt

Håndtering i almen praksis

• Indlæggelse ved mistanke om tilstanden så tidlig behandling kan iværksættes

Råd til patienten

• Ved pludselig opstået uro, forvirring, let feber, hjertebanken, håndrysten og rastløshed kontaktes behandlende psykiater eller egen læse med det samme

Medicinsk behandling

Symptomatisk behandling¹

• Milde symptomer
  • Symptomer som agitation, forvirring, subfebrilitet, hjertebanken, tremor og rastløshed
    • Benzodiazepiner peroralt, ved behov
• Alvorligere symptomer
  • Nødvendiggør intensiv overvågning med henblik på arytmi
  • Øget muskeltonus, trismus, takykardi, udtalt agitation og kramper behandles i første omgang med benzodiazepiner intravenøst
  • Udtalt og vedvarende muskelrigiditet og hypertermi bør behandles aktivt
    • Bl.a. for at forhindre komplikationer som rabdomyolyse, nyresvigt og dissemineret intravaskulær koagulation
    • Det findes ingen klar konsensus om behandlingsmetoden
    • Respiratorbehandling under kontrol af benzodiazepin anbefales generelt, i tillæg til afkøling og rigelig væsketilførsel
    • Generel muskelrelaksering anbefales af nogle, så længe temperaturen overstiger 39°C
    • Dantrolennatrium (udgået) er et muskelrelakserende præparat med febernedsættende egenskaber som anbefales af andre
      • Doseres 0,5-3 mg/kg kropsvægt i.v. 2-3 gange/døgn i 1-2 døgn
      • Alternativt gives efter den initiale dosis 1-2 mg/kg som infusion over 3-4 timer

Specifik behandling¹

• Der findes ingen specifik behandling

Forebyggende behandling

• Vær forsigtig med at kombinere flere serotonerge medikamenter

Henvisning

• Indlæggelse ved mistanke om tilstanden så tidlig behandling kan iværksættes

Opfølgning

• Bedes udfyldt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hos de fleste sker symptomdebut hurtigt, i løbet af 24 timer efter en medicinjustering eller overdosering
• Ved tidlig og rigtig behandling bedres tilstanden hurtigt

Komplikationer

• Rabdomyolyse
• Dissemineret intravaskulær koagulation
• Arytmi
• Død

Prognose

• Prognosen er god. Symptomerne aftager i løbet af 1-2 døgn, selv om det akutte symptombillede ofte er ildevarslende

Baggrundsoplysninger

Definition

• Serotonergt syndrom (SS) er et symptomkompleks forårsaget af farmakoterapi eller overdosering med serotonergt aktive substanser¹
• De hyppigste symptomer og tegn er forvirring, tremor, sved, feber, hjertebanken og hyperrefleksi
• Vigtig for håndteringen af tilstanden er tidlig diagnose, seponering af udløsende præparat, optimal symptomatisk behandling og i visse tilfælde specifik serotoninhæmning

Forekomst

• Sjældent, men præcis forekomst kendes ikke

Ætiologi og patogenese

• Lægemidler som forhøjer serotoninniveauet i det centrale nervesystem, forårsager tilstanden
  • Antidepressiva
  • Men også midler mod migræne, overvægt, rygning, Parkinsons sygdom, samt visse misbrugspræparater
• Ofte opstår tilstanden efter, at to eller flere serotoninaktive midler kombineres, men tilstanden kan også opstå ved monoterapi¹

Normale udløsende substanser

• Serotonerg virkningsmekanisme
• Hæmning af serotoninmetabolismen
  • MAO-hæmmere 
• Reuptakehæmmere
  • SSRI, TCA og visse andre antidepressive midler, f.eks. venlafaxin
• Øget frisætning og reuptakehæmning
  • Amfetamin, ecstasy, kokain
• Direkte stimulering af receptorer
  • LSD, sumatriptan
• Øget receptorfølsomhed
  • Lithium
• Midler mod Parkinsons sygdom med serotoninaktivitet
  
  • Bromocriptin, levodopa

Disponerende faktorer

• Serotonerge medikamenter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Serotonin syndrom

Link til vejledninger

• Medicinsk behandling af unipolar depression hos voksne. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, April 2015
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb