Anoreksi hos voksne

Diagnose

Sygehistorie

• Debuterer oftest i adolescensen

• Hyppigst forekommende i alderen 15-30 år

• Symptomerne kommer typisk snigende og kan skjule sig bag normal sundhedsadfærd som overdrives (diæter og øget motion)

• Er forbundet med stor grad af ambivalens i forhold til behandling, da angsten for nødvendig vægtøgning/adfærdsændring typisk er massiv

Spisevaner, holdninger til mad

• Portionsstørrelsen mindskes ved måltiderne, ofte springes flere måltider helt over. Kosten er ofte ensidig med minimalt indhold af fedt og simple kulhydrater

• Ofte spises måltiderne på nøjagtigt samme tidspunkt hver dag, og afvigelse fra dette kan skabe en voldsom reaktion

• Ofte ses en øget interesse for mad og opskrifter, og ofte vil en patient med anoreksi gerne lave mad til andre. Han/hun vil ofte også helst selv stå for egne måltider, så der er kontrol over energisammensætningen og kalorieindholdet

• Det er almindeligt, at patienten vælger at spise alene eller lyver om at have spist tidligere (og derfor ikke deltager i fællesmåltider), eller at patienten spiser store portioner grønne salater med lavt kalorieindhold, og at dette spises langsomt, så omgivelserne ofte først sent opdager, at der er tale om et restriktivt indtag

• Mange angiver at være vegetarer, veganere eller tilhængere af en særlig sund koststil af andre grunde end ønske om vægttab

Forstyrret kropsopfattelse

• Patienten mister sit naturlige selvbillede og oplever sig selv som overvægtig, selv om vægten er tydeligt lav. I nogle tilfælde er det kun nogle dele af kroppen, som opleves urealistisk store

• Hertil kommer en abnorm vægtangst og angst for fedme ved mindste afvigelse fra det planlagte måltid eller den mindste vægtstigning

• Oftest ses at vægt, figur og/eller kontrol over spisningen har en overdreven stor indflydelse på selvopfattelsen, således at disse faktorer er altafgørende for selvfølelsen

Kompenserende adfærd

• Nogle taber sig udelukkende i kraft af restriktiv spisning

• Andre benytter sig derudover af andre vægtreducerende metoder som f.eks.:

  • Overdreven tvangspræget fysisk aktivitet

  • Selvfremkaldte opkastninger

  • Afføringsmidler (herunder også diverse naturmedicin, koffein o.a. i store doser)

  • Diuretika, thyroxin, insulindosisreduktion ved diabetes mellitus, slankemidler osv.

• Nogle benytter ovennævnte metoder i relation til overspisninger eller mindre brud på de ønskede kostregler. Andre benytter dem i tillæg til den restriktive kost

Hyperaktivitet

• Fysiologisk sult og ændringer i stofskiftehormoner og binyrebarkhormon medfører indre uro og søvnvanskeligheder, som ofte øger trangen til fysisk aktivitet (ud over den overmotionering som dyrkes som led i vægtkontrollen)

• Ofte ses også en forvrænget opfattelse af, hvor meget der kan forbrændes ved almindelige fysiske gøremål

• Det kliniske billede bliver således en patient, der altid er i aktivitet, tilbyder sin hjælp med fysiske gøremål, sidder uroligt på stolen eller insisterer på at stå op under måltider eller samtaler etc.

Psykosociale forhold

• Der vil typisk være generel funktionspåvirkning trods fortsat forsøg på at fastholde skolegang/uddannelse/arbejde. Dette kan vise sig som f.eks.:

  • Social tilbagetrækning

  • Nedsat selvtillid

  • Påvirkede kognitive funktioner, især nedsat koncentrationsevne, besvær med at overskue komplekse problemstillinger og større kognitiv rigiditet

  • Symptomer på depression (evt. udtrykt som irritabilitet), angst og tvangssymptomer. Disse symptomer er oftest sekundære til underernæringen og er typisk begrænset til spisning, motion ol., men kan også være led i en primær komorbid tilstand

Gravide med anoreksi

• Nogle kvinder debuterer eller får tilbagefald af anoreksi under graviditet, hvor ændringerne i vægt, kropsstørrelse og -form bliver voldsomt angstprovokerende og kan bevirke kostrestriktion &/ overmotionering i graviditeten, hvilket kan udgøre en alvorlig risiko for det ufødte barn

• Nogle patienter formår at vægtøge adækvat under graviditeten af hensyn til deres barn. Men bliver efter fødslen voldsomt spiseforstyrrede, hvilket kan have alvorlige konsekvenser for den tidlige mor-barn-relation, amning og barnets trivsel

• Der er også en øget forekomst af postpartum depression blandt kvinder med aktiv/tidligere spiseforstyrrelse

Hvad skal du være opmærksom på ved kontakt til almen praksis?

• Patienter med anoreksi henvender sig ofte med andre klager end vægttab 

  • Og vil meget sjældent af sig selv fortælle om restriktiv spisning eller angsten for vægtøgning

• Spørg direkte og konkret til spisningen

  • forhold til mad og krop

  • hyppighed og indhold af måltider

  • overspisning (og om andre også ville opfatte det som sådan)

  • kompenserende adfærd

Screeningsspørgsmål^1,2

1. Kaster du nogensinde op, fordi du føler dig ubehageligt overfyldt?

2. Er du bekymret for, at du har mistet kontrollen over, hvor meget du spiser?

3. Har du for nyligt tabt dig mere end 6-7 kg på tre måneder?

4. Synes du, at du er for tyk, selvom andre siger, du er tynd?

5. Vil du sige, at mad dominerer (styrer) dit liv?

Kliniske fund

Det er nødvendigt at foretage en grundig somatisk undersøgelse mhp. at vurdere patientens somatiske status og behandlingsbehov.

• Patienten kan f.eks. henvende sig med følgende symptomer:

  • Bevægeapparatsgener

  • Gastrointestinale gener herunder forstoppelse

  • Uregelmæssig/udeblevne menstruationer eller infertilitet

  • Psykiske gener - irritabilitet, vredesudbrud, depression

  • Halsbrand &/ mavesmerter (som følge af opkastninger)

  • Træthed

  • Søvnproblemer

  • Svimmelhed

• Kortlæg patientens sociale situation og øvrige funktionsniveau  

  • Vurder graden af funktionstab knyttet til symptomerne (studie/arbejde/fritidsaktiviteter/relationer)

Somatiske fund (klinisk)

• Undervægt: BMI = (vægt(kg)/højde(m)2) 

  • < 18.5 = undervægt 

  • < 17    = moderat undervægt

  • < 16    = markant undervægt

• Hurtigt vægttab er en lige så vigtig parameter som den konkrete vægt (BMI) i vurderingen af graden af AN (i ICD-11 indgår vægttab på > 20 % af kropsvægten / 6 måneder i kriterierne for AN uanset BMI)

• Puls (bradykardi) 

• BT (hypotension)

• TP (lav kropstemperatur)

• Ødemer (deklivt eller periorbitalt)

• Petekkier periorbitalt (som tegn på opkastninger)

• Tab af underhudsfedt og muskelatrofi

• Perifer cyanose &/ nedsat kapillærrespons

• Dunbehåring (lanugohår) – især på overarme, skuldre, øverste del af ryggen

• Dehydrering 

Parakliniske undersøgelser og fund

Blodprøver

• Rødt og hvidt blodbillede (depriveret knoglemarv)

• Lever og nyrefunktion (sjældent påvirket primært)

• Elektrolytter (kan være påvirket pga. udrensende adfærd) 

• B-glucose (evt. lav som udtryk for nedsatte depoter og påvirket nydannelse)

• CRP (infektion trods 'normal' temperatur)

• TSH (evt. let nedsat T3/T4 som led i ’Euthyreoid sick syndrome’ pba. undervægten)

• Albumin (sjældent nedsat ved AN)

Andre prøver

• EKG (oftest normalt fraset bradykardi)

• Evt. urinstiks (udelukkelse af infektion) 

Differentialdiagnoser

Psykiatriske 

• Depressive tilstande (eller andre psykogene årsager til vægttab)

• Skizofreni (fx giftfrygt med angst for fødeindtag)

• Ekstrem kræsenhed (eventuelt på grund af uerkendt autismespektrum lidelse)

Somatiske

• Kronisk infektion

• Thyreoidealidelse

• Addisons sygdom

• Inflammatoriske tarmlidelser

• Cystisk fibrose

• Cøliaki

• Diabetes mellitus

• Skjult cancer

Ingen af disse tilstande udelukker dog, at der også kan være AN.

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisering af vægt og spisning

• Ophør med kompenserende adfærd

• Forståelse for spiseforstyrrelsens psykologiske funktion

• Normalisering af tanker og følelse om krop og spisning

• Forebygge tilbagefald

Generelt om behandlingen

• Vær opmærksom på symptomer på spiseforstyrrelse og starte udredning og behandling tidligt

• Opbyg en behandlingsalliance med patienten gennem samtaler

• Mange patienter med begyndende eller lettere grader af AN kan behandles i primærsektoren

• Behandlingen består af 3 spor:

  • Normalisering af spisning og vægt og anden uhensigtsmæssig adfærd, f.eks. i form af kompenserende adfærd

  • Afdækning af/arbejde med psykologiske aspekter
    

    • Dvs. afdækning af sygdommens funktion og hjælp til at finde alternative mestringsstrategier

  • Fokus på ressourcer og evner 

    • Dvs. fokus på andre kompetencer og livsindhold, der kan træde i stedet for overoptagetheden af spisningens og vægtens store betydning for selvværdet

National klinisk retningslinje (NKR)

Den nationale kliniske retningslinje vedrørende behandling af anoreksi har følgende anbefalinger vedr. voksne patienter:

• Gruppebaseret og individuel psykoterapeutisk behandling

  • Psykoterapeutisk behandling i gruppe samt individuel psykoterapeutisk behandling kan begge overvejes som førstevalg i behandlingen af patienter med anoreksi, da der ikke er fundet forskel på effekten af disse

• Skift af behandlingsstrategi

  • Det er god praksis, at en behandling for anoreksi evalueres sammen med patienten og pårørende med henblik på evt. intensivering, skift eller afslutning, hvis der ikke ses en effekt, fortrinsvis i form af vægtindhentning, inden for de første 6-12 sessioner/1-3 måneder. Dette gælder også for langvarigt, alvorligt syge patienter

• Ved behov for døgnbehandling bør denne være af kortest mulig varighed

  •  Det er god praksis at lade påbegyndt vægtindhentning ved selvstændig spisning være bestemmende for varigheden af indlæggelse af voksne med anoreksi

• Fokus på kernesymptomer

  • Tilbyd behandling med fokus på kernesymptomerne og med et bredere fokus 

• Specifikke mål for vægtindhentning

  • Overvej at opstille specifikke mål for vægtindhentning i behandlingen, da dette kan øge vægtindhentning og symptomreduktion

• Vægtmæssigt mål for behandlingen

  • Det er god praksis, at behandlingen af voksne med anoreksi stiler mod et BMI på 20-25 kg/m2 for kvinder og et BMI på 21-26 kg/m2 for mænd samt normalisering af menstruation/libido og fedtprocent

• Inddragelse af pårørende/netværk

  • Overvej ud fra individuelle hensyn at tilbyde voksne med anoreksi en behandlingsform, der inddrager voksne pårørende/netværk som en aktiv del af behandlingen

• Måltidsstøtte/spisetræning

  • Det er god praksis at tilbyde måltidsstøtte/spisetræning som supplement til vanlig behandling af patienter med anoreksi i ambulant regi

• Fysisk aktivitet

  • Overvej at tilbyde fysisk aktivitet under vejledning i vægtøgningsfasen, som supplement til vanlig behandling

Håndtering i almen praksis

• Lægen kan først og fremmest bidrage med at

  • erkende og diagnosticere tilstanden

  • udrede for somatiske differentialdiagnoser

  • vurdere sværhedsgrad mhp om patienten bør henvises den regionale psykiatri, eller om tilstanden kan forsøges behandlet i primær sektor

• I lette til moderate tilfælde kan lægen følge patienten og indlede behandlingen ved at:

  • Finde en fælles forståelse af patientens lidelse

  • Monitorere den somatiske tilstand og psykoedukere (se nedenfor)

  • Evt. samtidig 'henvise' patienten til patientforeningen 'Foreningen for Spiseforstyrrelser og Selvskade', som tilbyder psykoterapi ved mild-moderat spiseforstyrrelse

Psykoedukation

• Fortæl om symptomer og risici

• Fortæl om sammenhængen mellem somatiske symptomer og spiseforstyrrelsen

• Fortæl hvordan en normal vægt og kost er

• Fortæl om hvordan undervægt og fejlernæring bliver en ond cirkel, der skal brydes, og at det er hårdt arbejde

• En grundig anamnese og undersøgelse er med til at understrege alvoren

• Ofte er der brug for, at patienten kommer flere gange og får ”lidt ad gangen”

• Start der, hvor der er enighed, medmindre der er akutte emner, der er vigtigst
  

  • Begynd med de symptomer, patienten selv er træt af

  • Acceptér at I ikke ser ens på tilstanden 

Aftaler

• Symptomregistrering/evaluering
  

  • Vejninger
    

    • Aftal hyppighed afhængig af tilstande  

    • Vejning bør foregår i undertøj

    • Vægten kan ikke være ”hemmelig”

  • Spisedagbøger

    • Start med at bede patienten registrere en uges spisning og adfærd

    • Nævn fra starten at du godt ved, at han/hun kan komme til at ”pynte” på registreringen, men at det er almindeligt, og at jo før I kommer til at tale om det des bedre

  • Aftal derefter et arbejdsfokus

    • Begynd med det måltid/den adfærd patienten vurderer, at han/hun har lettest ved at ændre på

    • Begynd med noget realistisk. Succes er vigtigt især i begyndelsen

    • Understreg at fremgang er vigtig, men at alle ”falder i” flere gange undervejs

    • Fokusér på enkelt måltider eller dele af disse. Overspisninger eller kompenserende adfærd kan f.eks. udskydes en rum tid, før man giver efter for den (dvs. at det i begyndelsen kan være ok, at adfærden fortsat er der). Herefter kan man aftale minimering af adfærden. Det kan f.eks. være at løbe lidt kortere/langsommere eller reducere antallet af afføringspiller efter et skema

    • Tal om hvordan patienten vil klare kendte faldgruber indtil næste aftale. Det kan være måltider, der skal spises alene, en fest, et restaurantbesøg etc.

  • Støtte

    • Det er meget svært at komme ud af sin anoreksi på egen hånd. Det er derfor vigtigt, at I taler om, hvem patienten kan få støtte fra

    • Så vidt muligt så lav aftaler sammen med den pårørende der skal hjælpe - også her er det nødvendigt med konkrete aftaler:

    • Det kan være en fordel i begyndelsen, at det er andre, der øser maden op på tallerken

    • Som udgangspunkt er der ingen toiletbesøg 1 time efter alle måltider. I dette tidsrum er det en god idé, hvis patienten er sammen med en pårørende om aktiviteter, som han/hun godt kan lide

    • Aftal om det er en hjælp, at der ikke er bestemte madvarer i hjemmet eller lignende

Samtale

• Sygdommens funktion

  • Ofte vil en samtale om tiden omkring sygdommens debut afdække en del af årsagen til, at patienten rettede sit fokus på kontrol over sin spisning og vægt

  • Undersøg sammen med patienten hvad han/hun mon skubber til side

• Hvad taler imod at slippe anoreksien

  • Ofte kan det være en hjælp at udarbejde to lister over hhv. fordele og ulemper ved at opretholde sin sygdom. Så bliver ”venner” og ”fjender” mere håndgribelige

• Somatisk opfølgning

  • Der skal følges op på eventuelle organpåvirkninger konstateret ved laboratoriescreening

  • Udvikling i vægt og klinisk tilstand følges

Behandlingen i specialafsnit

• Behandlingen af voksne på landets specialafsnit er psykoterapeutisk

• Kognitiv adfærdsterapi er den mest undersøgte terapiform, men ingen bestemt psykoterapeutisk retning er fundet overbevisende bedre end andre, og der er i Danmark god erfaring med forskellige terapiretninger typisk i tværfaglig og flersporet ramme som:

  • Gruppebaseret/Individuel psykoterapi som basis-behandling

  • i kombination med kostregistrering / -vejledning ved diætist

og desuden i varierende omfang

• Familiesamtaler/familieterapi

• Fysioterapi

• Lægesamtaler ved somatisk/psykiatrisk behov

• Miljøterapi (pædagogisk behandling under indlæggelse)

Psykoterapien

En psykoterapeutisk tilgang skal inkludere arbejde med følgende elementer:

• Uomgængelige aspekter af adfærdsændring

  • Gradvis normalisering af spiseadfærd

    • Der anbefales 3 hovedmåltider & 2-3 mellemmåltider, evt. i første omgang som ’mekanisk’ spisning

  • Minimering af kompenserende adfærd

  • Gradvis normalisering af vægt med tilstræbt vægtøgning på ½ kg om ugen op til BMI på 20 (kvinder), 21 (mænd)

• Psykoedukation

  • Information om sund kost, kroppens ernæringsmæssige behov og somatiske konsekvenser af spiseforstyrret adfærd

• Kognition

  • At udfordre centrale dysfunktionelle tankemønstre, som f.eks. "Jeg kan kun være lykkelig som tynd"

• Følelser

  • Opmærksomhed på om den sygelige spiseadfærd er knyttet til grundlæggende følelser, som skam, savn, sorg, vrede m.m.

• Relationer

  • Belyse forholdet til andre og anoreksiens rolle i sådanne samspil

Råd til patienten

• Første skridt er erkendelse af, at det er nødvendigt med professionel hjælp

• Det er vigtigt at søge oplysninger de ”rigtige” steder, dels om lidelsen, dels om hvordan den behandles (der findes uhensigtsmæssige hjemmesider, hvor anorektisk adfærd idealiseres)

• Det er vigtigt at finde støtte i familie og øvrige netværk

• Søge vurdering og hjælp hos en fagperson

• Støttegrupper for patienter som lider af anoreksi organiseres af interesseorganisationer mange steder i landet

Faktorer, som motiverer anoreksipatienter til at blive raske

Ny forskning peger på fire temaer, som styrker ønsket om at blive rask

• Oplevelse af vitalitet:

  • At opleve glæde, koncentration, spontanitet eller energi

• Oplevelse af autonomi:

  • At selv kunne bestemme sig for at blive rask

  • At føle ny mestring og selvbestemmelse

• Oplevelse af indsigt:

  • At få øget bevidsthed om, hvad et godt liv er

  • At kunne se flere nuancer i livet

  • At kunne sætte sig selv mindre ambitiøse mål

  • At opnå en større selvindsigt

• Oplevelse af negative konsekvenser af at have anoreksi:

  • Frygt for dystre fremtidskonsekvenser

  • Bekymring for den fremtidige evne til at få børn eller den skadelige effekt på de børn, man allerede har

  • At føle sig syg, undervægtig og skrøbelig

  • Tab af socialt liv

  • Fysiske gener som følge af sygdommen

Medicinsk behandling

Der er ikke fundet dokumenteret effekt af medikamentel behandling af selve anoreksien

• Lette/moderate depressive symptomer forsvinder ofte med vægtstigningen og behøver sjældent medicinsk behandling

• Derimod kan det være hensigtsmæssigt med medicinsk behandling af psykiatrisk komorbiditet som f.eks. OCD, AD(H)D, angst – men dette bør vurderes og evt. opstartes hos speciallæge i psykiatri

• Der er ikke dokumentation for gavnlig effekt af hormontilskud på knoglemineralmassen ved amenoré – tværtimod kan dette maskere et vigtigt symptom som, kan være med til at motivere patienten for at blive rask 

Anden medicinske behandlinger

• Somatisk komorbiditet bør behandles adækvat i almen praksis/somatisk specialenhed, men med opmærksomhed på evt. nødvendighed af tæt samarbejde med psykiatrien, f.eks. ved insulinbehandling af diabetes med risiko for manglende compliance og deraf følgende dårlig regulering af blodsukker som følge af ’insulin-purging’ (manglende brug af insulin mhp. vægttab)

Forebyggende behandling

Generelt

• Anoreksi har for sammensat en ætiologi til at kunne forebygges ved simple metoder

• Forebyggende tiltag har vist sig mest effektive, hvis de er rettet imod personer over 15 år tilhørende specifikke risikogrupper, og hvis indsatsen består af flere kontakter foretaget af professionelle

• At informere om risikofaktorer og symptomer i skoler synes ikke at have effekt og kan i nogle tilfælde være sygdomsfremkaldende

• Slankekure/utilfredshed med kroppen kan forebygges ved social påvirkning fra centrale rollemodeller

Specielle situationer 

• Man skal være særligt opmærksom på tidlige tegn på anoreksi hos eliteidrætsudøvere, modeller og dansere

• Nyere modeller for forebyggende arbejde tager udgangspunkt i at styrke selvfølelse og mestring frem for at komme med afskrækkende sygdomsinformation, samt ’undervise’ i sund tolkning af de modificerede/manipulerede kropsbilleder der ses i diverse medier

Henvisning

Gradsinddeling

Sundhedsstyrelsen har lavet en skematiske gradsinddeling, som kan benyttes i forhold til sygdomsgrad og behandlingsindsats. Gradsinddelingen er dog kun vejledende.

Begyndende/mildere grader af AN

• Patienter med begyndende/mildere grader af AN hos voksne (typisk sv. til grad 1-2) bør primært forsøges behandlet i primærsektor (almen praksis/privatpraktiserende psykolog/psykiater) og kan have god effekt med relativt begrænset terapeutisk indsats

Medicinsk komorbiditet

• Hvis disse patienter har medicinsk komorbiditet, f.eks. diabetes eller primær stofskiftelidelse, kan det være nødvendigt med henvisning til/støtte fra medicinsk specialafsnit

Moderat/svær AN

• Patienter med moderat/svær AN (grad (3-5) har som oftest behov for mere intensiv professionel hjælp og har ofte behov for henvisning til specialiseret enhed for spiseforstyrrelser i den regionale voksenpsykiatri.

Gravide

• OBS at gravide med en spiseforstyrrelse automatisk er regionsfunktion og har ret til vurdering i den regionale psykiatri indenfor 14 dage

Henvisning til psykiatrisk behandling 

Det er vigtigt i forbindelse med henvisningen at få belyst følgende:

• Kort anamnese vedrørende debut og varighed

• Beskrivelse af aktuelle spisemønster: restriktiv spisning/for lidt og for kaloriefattigt/overspringer måltider/faste

• Beskrivelse af spiseforstyrrede tanker: forvrænget kropsopfattelse (fedmefølelse, overoptagethed af vægt/figur), angst for vægtøgning, usundt lav ønskevægt

• Hyppighed af evt. overspisninger (objektive/subjektive)

• Hyppighed og type af evt. kompenserende adfærd: opkastninger, brug af laksantia eller diuretika, overdreven motion

• Vægt og højde; herunder udvikling over tid, inklusiv om der har været hurtigt vægttab

• Menstruationsstatus, brug af p-piller eller lignende

• Evt. komorbiditet

• Relevante fund ved objektiv somatisk undersøgelse og resultatet af parakliniske undersøgelser

• Patientens holdning til henvisningen (motivation og for hvad) 

• For gravide bør henvisningen også indeholde oplysninger om

  • graviditetslængde

  • komplikationer til graviditeten

  • om den gravide er henvist til udvidet svangreomsorg

Indlæggelse direkte på medicinsk eller psykiatrisk afdeling kan blive nødvendigt i visse tilfælde - se nedenfor.

Indikation for hospitalsindlæggelse - medicinsk

Såfremt der er tale om akut somatisk komplikation til spiseforstyrrelsen, skal patienten konfereres med medicinsk afdeling mhp. behov for akut somatisk behandling/indlæggelse. Indlæggelse skal overvejes ved en eller flere af nedenstående:

• BMI < 14

  • Hurtigt eller stort vægttab > 20 % og med organpåvirkning

  • Cerebral påvirkning med konfusion eller irritabilitet 

  • Hypotension (systolisk blodtryk <80)

  • Kardiale rytmeforstyrrelser (bradykardi<40)

  • Besvimelsestilfælde

  • Tp < 36 grader

  • Elektrolytforstyrrelse (kalium <2,5 m.ækv/l, fosfat < 0,5, Na < 120)

  • Forlænget QTc-interval især i kombination med elektrolytforstyrrelser

  • Moderat til svær leukopeni eller lever- &/ nyrepåvirkning (ALAT > 300, BS < 2,5)

  • Muskelsvækkelse, myopati

eller ved

• Re-ernæringssyndrom (manifest eller mistanke om begyndende). Herved forstås symptomer som følge af genoptaget fødeindtagelse efter længere tids katabol tilstand:

• Tilstanden skyldes store forskydninger af bl.a. kalium, fosfat, magnesium og thiamin fra ekstracellulær til intracellulær væsken med potentielt livstruende mangelsymptomer til følge

• Symptomer:

  • Ødemer

  • Muskelsvaghed

  • Hjertearrytmi

  • Dyspnø, lungestase

  • Perikardie-eksudat

  • Neurologiske manifestation

• Tilstanden kan oftest forebygges ved at monitorere s-kalium og s-fosfat i re-ernæringsperioden og tilføre f.eks. ekstra mælk til alle hovedmåltider de første 3-4 uger af re-ernæringsperioden

Indikation for hospitalsindlæggelse - psykiatrisk

• Ved alvorlig psykiatrisk komorbiditet f.eks. depression med suicidalfare

• Svær undervægt med risiko for re-ernæringssyndrom – dog efter vurdering af behov for forudgående medicinsk indlæggelse

Desuden kan indlæggelse blive nødvendigt i løbet af den specialiserede psykiatriske behandling ved: 

• Utilstrækkelig effekt af ambulant behandling  I forbindelse med behov for yderligere diagnostisk afklaring

Tvangsindlæggelse/behandling

Frivillig behandling er reglen og skal altid forsøges, men tvangsbehandling kan i yderste tilfælde være nødvendig, og følger her de juridiske retningslinjer i psykiatriloven:
Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien LBK nr 1111 af 01/11/2006

• Tvangsbehandling må kun foretages i forbindelse med indlæggelse på psykiatrisk afdeling, evt. med udstationering (dobbeltindlæggelse) på somatisk afdeling

• Tvangsindlæggelse/behandling må kun foretages såfremt patienten er psykotisk (se nedenfor) og enten behandlings- eller farlighedskriteriet for tvang er opfyldt

AN er i den forbindelse specifikt nævnt som en tilstand der helt sidestilles med en psykose, når patienten har svær somatisk påvirkning (f.eks. markant undervægt) som følge af sygdommen og ikke erkender alvorligheden af egen tilstand.

Opfølgning

Plan

• Kræver langvarig og regelmæssig opfølgning af psykiater, psykolog eller interesseret almen praktiserende læge på såvel fysiske som psykiske symptomer 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Langtids follow-up studier tyder på, at 10-15 % af anoreksi patienter udvikler kronisk sygdom (AN >5 år), og at der er en mortalitet på 5-7 %

• Faktorer, som er afgørende for et positivt forløb, er 

  • tidlig sygdomsdebut

  • mindre alvorlige spiseforstyrrelsessymptomer,

  • tidlig behandlingsindsats

  • ændring af spiseadfærd og vægt de første 1-2 måneder af behandlingen

• Tilstanden kan allerede i starten inkludere bulimiske træk, men oftere vil tilstanden med tiden kompliceres med overspisninger og kompenserende adfærd

Faktorer som kan bidrage til kronisk forløb

• Patofysiologiske ændringer, som opstår på grund af sult (hormonforandringer og metaboliske ændringer), disponerer til at tilstanden opretholdes

  • Kroppens sult/mæthedsregulering forstyrres          

    • Nogle føler derfor slet ikke længere sult

    • Andre oplever sultfølelsen som en rusfølelse, der gør dem stærke, eller som optager dem så meget, at andre problemer bedre kan ignoreres

  • For få og små måltider nedsætter fordøjelsesaktiviteten og disponerer til forstoppelse

    • Hertil kommer, at mange patienter med AN også indtager for lidt væske, og dermed forværres tilstanden

    • Det medfører mavesmerter, kvalme og oppustethed, som nedsætter appetitten

  • Visse hormonændringer i kroppen skaber en motorisk uro, som indbyder til overtræning

• AN er ofte en meget tidskrævende lidelse, der indebærer mange og faste rutiner omkring måltider, eller forsøg på at undgå måltider og forskellige andre former for vægtreducerende adfærd

  • Hertil kommer, at underernæringen medfører træthed og reduceret mental kapacitet, hvorfor sygdommen ofte fører til social isolation

• Tilfredsstillelse ved vægttab, fællesskab med andre anoreksipatienter omkring sygdommen f.eks. via sociale medier

• Glæde ved den magre krop (f.eks. nyde synet af den magre krop i spejlet)

• Lidelserne vedligeholdes ofte af nogle af de udløsende årsager, dvs. problemer som patienten ikke magter at løse, og som han/hun derfor flygter fra ind i anoreksien

  • Herudover af sekundærgevinst fra omgivelserne, dvs. den omsorg man som syg/skrøbelig får og fritagelse fra de forpligtelser/forventninger, der normal kræves af en

Komplikationer

Langsigtede komplikationer

• Infertilitet eller øget hyppighed af aborter, præmatur fødsel og lav fødselsvægt (primært såfremt der ikke opnås sund vægt) 

• Osteopeni/osteoporose med risiko for lavenergifrakturer

• Myokardieatrofi med deraf følgende mitralklapinsufficiens og/eller arrytmier

• Renal atrofi med 10-30% reduktion af nyrefunktionen

• Cerebral atrofi

• Emaljeerosioner ved opkastninger eller overforbrug af syreholdige drikke

• Væksthæmning (hvis debut før afslutning af puberteten)

Prognose

• Langtidsprognosen (>10 år) er god 

  • Over 70 % bliver raske

  • ca. 15 % får et kronisk forløb

  • ca. 15 % har perioder med tilbagefald

• For studier med en opfølgningstid ≤ 4 år er gennemsnitligt 33 % raske. I et studie af patienter behandlet på et dansk specialcenter var 36 % raske efter 2½ år

• Meget tyder på, at komorbiditet, mange opkastninger, meget stort vægttab, sen debutalder og lang sygdomsvarighed forud for behandlingsstart disponerer til et kronisk forløb

• Mortaliteten er ca. 5% - mindre hvis man kommer i behandling i adolescensen. I det nyeste danske studie 0,9 %. Et studie over dødsårsager baseret på det svenske dødsårsagsregister viste, at hos patienter med diagnosticeret AN var anoreksien i 19 % af tilfældene årsag eller medvirkende årsag til døden. Hyppigst er selvmord og akutte somatiske komplikationer

Anoreksi og senere graviditet

• De fleste undersøgelser viser øget risiko for abort, præmatur fødsel og SGA (Small for Gestational Age)

• Gravide kvinder med spiseforstyrrelse er en alvorlig medicinsk udfordring og bør henvises til specialtilbud, der har ekspertise i behandling af disse

Baggrundsoplysninger

Definition

• Anorexia nervosa er en sygdom karakteriseret ved et tilsigtet og markant vægttab fremkaldt og vedligeholdt af patienten selv

• Symptomerne omfatter restriktivt fødeindtag i varierende kombination med overdreven og tvangspræget fysisk aktivitet, selvinduceret opkast og/eller brug af laxantia/diuretika med henblik på at undgå vægtøgning.

• Karakteristisk er en forvrænget kropsopfattelse og frygt for fedme og overvægt, og at patienterne fastsætter en for lav ønskevægt (som typisk rykkes nedad i takt med at vægten opnås)

• Der ses underernæring af varierende sværhedsgrad, som kan medføre sekundære endokrine og metaboliske forandringer, inklusiv amenore

Forekomst

Prævalens

• For anorexia nervosa (AN) er livstidsprævalensen for kvinder 1-4 %

• I Danmark er prævalensen af diagnosticeret AN ca. 1 % i gruppen unge piger og voksne kvinder

• Anorektiske træk ses hos ca. 1,5 % hos piger i adolescensen

• For drenge er de tilsvarende tal 0,17 % og hos mænd 0,05 %

Incidens

• Incidensen af diagnosticerede tilfælde har været stigende de sidste 50 år, men overvejende i en grad der svarer til øvrige psykiatriske lidelser

Køn og alder

• Lidelsen debuterer hyppigst hos piger i adolescensen og unge kvinder i alderen 15-30 år, men kan også ses i yngre eller ældre alderstrin og hos drenge og mænd

• Sygdommen debuterer som oftest i 13 -17-årsalderen. 

• Kan ses helt ned til børn i 8-10-årsalder og kan også udvikle sig hos ældre

• Sygdommen er hyppigst hos piger med en kønsratio på ca. 10:1

Ætiologi og patogenese

• AN er multifaktorielt betingede sygdomme. Der er beskrevet en række disponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer af betydning for udvikling af sygdommene

• Nye genetiske undersøgelser tyder på, at en række gener er implicerede, og at svær anoreksi er en metabolisk - psykisk lidelse

Disponerende faktorer

Individuelle faktorer

• Tilstanden opstår oftest i teenageårene, når der sker store fysiske forandringer med kroppen, og den unge oplever mange psykosociale udfordringer 

  • Især for piger, der går tidligt i pubertet, eller hvor den psykologiske modning af andre grunde ikke følger den fysiske, kan puberteten medføre et stort ønske om selv at kunne styre vægt og figur 

  • Nogle har forud for tilstanden vejet i overkanten af det normale, og ofte starter sygdommen med en slankekur 

  • Problemer i de nære relationer eller følelse af øget præstationspres i skole eller fritid ses ofte som medvirkende faktor

• Forekomsten af komorbiditet ved AN varierer fra 70-95 %

  • Affektive lidelser

  • Angst og obsessiv-kompulsiv tilstande

  • Udviklingsforstyrrelse

  • Personlighedsforstyrrelse

Familiefaktorer

• Forekomst af anoreksi er forbundet med familiehistorie af anoreksi (HR 11,4), på bulimi (HR 3,5), depression, angst, tvangslidelser, og nyere studier har vist en vis genetisk sammenhæng

• Øget forekomst af forskellige former for kommunikations- og samspilsproblemer i familien, bl.a. ses kritisk tone, perfektionisme og underinvolvering i større grad i familier til patienter med AN, men det vides ikke om dette forudgår eller accentueres af sygdommen

• Risikofaktorer i familien, som ser ud til at have betydning for udviklingen af AN, er fokus på vægt og diæt, fysisk og psykisk sygdom samt alkoholoverforbrug

• Der er en øget forekomst af tidligt omsorgssvigt og/eller seksuelt misbrug blandt patienter med AN 

Sociokulturelle faktorer

• Karakteristiske træk ved anoreksi (som skæv kønsfordeling, debut i ung alder, øget forekomst de senere år og sammenhæng med vestlig levevis) sandsynliggør, at sociokulturelle faktorer er af stor betydning for udvikling af tilstanden, f.eks.:

  • Præstationspres (være vellykket)

  • Kvindelig kropsideal (tiltrækkende og slank)

  • Kropsidealer indenfor særlige udsatte grupper som f.eks. modeller, balletdansere og elitesportsudøvere

Biologiske faktorer

• Genetik er en betydelig faktor. Konkordansen for monozygote tvillinger er ca. 50 %. En lang række gener har vist sig at disponere for sygdommene

• Sekundært til underernæring og sult vil hormonforstyrrelser og ændret metabolisme disponere for opretholdelse af tilstanden, idet sult/mæthedsfølelsen sættes ud af spil

• Desuden vil længere tids underernæring af hjernen medføre symptomer af varierende sværhedsgrad hos de fleste patienter. Tænkningen bliver ofte tvangspræget og langsom, hvilket besværliggør evnen til at ændre vaner og tage imod hjælp

ICPC-2

ICD-10

F50.0 Anorexia nervosa

• A. Vægttab førende til legemsvægt på eller under 85 % af forventet normalvægt

• B. Undgåelse af føde-emner som opfattes som fedende

• C. Forstyrret legemsopfattelse med følelse af at være for tyk og med intens frygt for fedme

• D. Endokrine forstyrrelser med påvirkning af det hypothalamiske-hypofysære-gonadale system medførende amenorrhoea, svækket libido og potens. Ved sygdomsdebut før pubertet forsinket udvikling af bryster og genitalia samt primær amenoré

• E. Bulimi ikke til stede

F50.1 Anorexia nervosa atypica

• Spiseforstyrrelser, som ligner anorexia nervosa, men som ikke svarer til det fulde billede

• Ved atypisk nervøs spisevægring kan et af nøglesymptomerne mangle, f.eks. frygt for fedme eller amenoré

• Diagnosen bør ikke stilles, hvis der foreligger kendt fysisk sygdom forbundet med vægttab

Patientinformation

Link til patientinformation

• Anoreksi, oversigt

• Anoreksi, symptomer

• Anoreksi, forekomst

• Anoreksi, diagnose

• Anoreksi, behandling

• Anoreksi, psykoterapi

• Anoreksi, prognose

Patientorganisationer/Rådgivning

• FSS: Foreningen Spiseforstyrrelser og Selvskade

  • Telefonrådgivningen for spiseforstyrrelser

• Askovhus/VISO funktion

• Psykiatri Fonden

• PsykInfo

Vedledning til henvisning & Telefonrådgivning for praktiserende læger i Region H

• Region Hovedstadens psykiatriske hospital, Psykiatrisk Center Ballerup

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: National klinisk retningslinje for behandling af anorexia nervosa (2016)

• Socialstyrelsen: Nationale retningslinjer for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser (2015)

• NICE guidelines for Eating Disorders

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb