Fugleinfluenza

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Influenzasymptomer indenfor 10 dage efter tæt kontakt med fjerkræbesætninger eller vilde fugle med fugleinfluenza
• Påvisning  af fugleinfluenzavirus, fx. influenza A virus H5N1

Sygehistorie

• Influenzasymptomer efter tæt kontakt med syge fugle i Danmark eller lande, hvor fugleinfluenza forekommer
• Typiske influenzasymptomer som ved sæsoninfluenza: Feber, hovedpine, muskelsmerter og påvirket almentilstand
• Ved fugleinfluenza udvikles ofte en viruspneumoni, som viser sig ved dyspnø og evt. respirationsinsufficiens

Kliniske fund

• Feber, påvirket almentilstand
• Eventuelt vejrtrækningsproblemer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Podning for influenza A
• Måling af iltmætning i blodet med saturationsmåler eller arterie-punktur
• Røntgen eller eventuel CT-skanning af thorax

Differentialdiagnoser

• Almindelig sæsoninfluenza
• Covid-19
• Respiratorisk syncytial virus (RSV)
• Bakteriel pneumoni
• Middle East Respiratory Syndrome (MERS)
• Andre febersygdomme

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre udvikling med svært forløb med respirationsinsufficiens og multiorgansvigt.
• Reducere smittespredning

Generelt om behandlingen

• Antiviral behandling med neuraminidasehæmmer, hvor oseltamivir er førstevalg
• Symptomatisk behandling med febernedsættende og smertestillende medicin
• Understøttende behandling herunder evt. behov for ilttilskud eller respiratorbehandling

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om fugleinfluenza konfereres med infektionsmedicinsk afdeling

Medicinsk behandling

Neuraminidasehæmmere

• Præparater
  • Oseltamivir, kapsler/mikstur (børn og voksne over 1 år)
  • Zanamivir, inhalationspulver (børn og voksne over 12 år)
• Tidlig behandling
  • Behandling bør starte så tidligt som muligt og inden 2 døgn efter, at influenzasymptomer er opstået
  • Effekten vil være klart bedst, hvis behandling starter inden 12 timer efter debut af feber og hoste
• Dosering oseltamivir    
  • Voksne: 1 kapsel 2 gange dagligt i 5 dage. Immunsupprimerede behandles i 10 dage
  • Børn: Mikstur 12 mg/ml: Doseres efter kropsvægt
    • Mindre end 15 kg: 30 mg x 2 i 5 dage
    • 15-23 kg: 45 mg x 2 i 5 dage
    • 23-40 kg: 50 mg x 2 i 5 dage
    • Over 40 kg: 75 mg x 2 i 5 dage
• Dosering zanamivir 
  • Diskhaler: 2 inhalationer 2 gange daglig i 5 dage
• Effekt
  • 2004-udgaven af fugleviruset H5N1 var sensitivt både over for oseltamivir og zanamivir
  • Det er vist, at neuraminidasehæmmerne ville have været effektive mod influenzavirus, som forårsagede pandemier i 1918 (Den Spanske Syge), 1997 og 1999
• Der er begrænset erfaring med behandling af fugleinfluenza med baloxavir
• Se eventuelt yderligere detaljer i influenzavejledningen fra Dansk Selskab for Infektionsmedicin

Andre medicinske behandlinger

• Febernedsættende og smertestillende medicin
• Behov for inotropi
• Behandling af DIC

Anden behandling

• Ilttilskud evt. respiratorbehandling

Forebyggende behandling

• Neuraminidasehæmmere kan bruges til posteksposure profylakse
• Der er udviklet vacciner mod H5N1

Samfundsmedicin

• Ved smitte i hønsebestande vil der blive foretaget nedslagtning og isolering for at hindre spredning
• Ved en pandemi vil man undgå kontakt med eller rejse til områder med påvist smitte
• Generel vaccination mod influenza ved eventuel pandemi

Anbefalinger ved rejse

• Der gives for tiden ingen begrænsninger på rejse til områder med påvist fugleinfluenza
• Der er på nuværende tidspunkt ikke påvist tilfælde af fugleinfluenza hos rejsende
• Der opfordres til at undgå kontakt med levende fugle på markeder og lignende
• Det er sikkert at spise æg og kød fra høns, så længe det er tilstrækkelig varmebehandlet
• Almindelig vaccination mod sæsoninfluenza anbefales efter individuelle forhold. Der er ingen fordel ved almindelig influenzavaccination i relation til fugleinfluenza ved rejse til lande med større risiko for fugleinfluenza

Henvisning

• Patienten med relevant eksposition, hvor der er mistanke om fugleinfluenza, skal henvises til infektionsmedicinsk afdeling

Opfølgning

• Ingen, men der er beskrevet kroniske lungeforandringer og nedsat lungefunktion

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varierer fra asymptomatisk til milde forløb med konjunktivit og/eller symptomer på øvre luftvejsinfektion til fulminant pneumoni og død

Komplikationer

• ARDS, multiorgansvigt, rhabdomyolyse og DIC

Prognose

• Fugleinfluenza er mere alvorlig end sæsoninfluenza med en dødelighed på omkring 50 %. (H5N1 53 %, H7N9 39 %)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Fugleinfluenzavirus er en sygdom hos fugle, som skyldes et influenza A virus
• Influenza A virus bærer de to overflade proteiner Hæmagglutinin (H) og Neuraminidase (N). Der findes 16 H-typer og 9 N-typer
• Vandfugle kan være inficeret med alle H- og N-typer, mens mennesket normalt kun inficeres med H1-3 og N1-2 fx H1N1
• Normalt sker smitte fra vandfugle til vilde fugle og/eller fjerkræ. Mennesker kan blive smittet ved tæt kontakt med smittede fjerkræbestande eller vilde fugle
• Fugleinfluenza kan opdeles i lavpatogene og højpatogene stammer. Hidtil tilhører alle højpatogene stammer, med en dødelighed hos fjerkræ på 75-100 %, enten H5 eller H7
• Smitte fra menneske-til-menneske er meget sjælden. Forklaringen er, at mens receptorer for almindelig sæsoninfluenza findes i de øvre luftveje, findes receptorerne for fugleinfluenza i de nedre luftveje
• De fleste human tilfælde af fugleinfluenza skyldes H5N1 eller H7N9

Forekomst

• Reservoiret for fugleinfluenzavirus er vandfugle, som sjældent bliver syge, men kan smitte fjerkræ og vilde fugle
• Fugle udskiller primært influenzavirus i ekskrementer
• Trækfugle kan bringe fugleinfluenza fra Asien til Europa og smitte fjerkræbesætninger og vilde fugle
• Der påvises jævnligt fugleinfluenza bland vilde fugle eller fjerkræbesætninger i Danmark

Hos mennesker

• I 1996 blev de første humane tilfælde med H5N1 påvist i Hong Kong, og i 2013 det første udbrud af H7N9 hos mennesker i Kina. I 2021 er der påvist humane tilfælde af H5N8 i Rusland
• Der er i perioden 2003-2022 rapporteret om 886 tilfælde af fugleinfluenza med H5N1 hos mennesker i 21 lande, med en dødelighed på 53 %
• Siden 2013 er der til WHO indrapporteret 1568 laboratoriebekræftede tilfælde af H7N9 hos mennesker, med en dødelighed på 39 %
• Siden 2014 er der påvist 82 humane tilfælde med H6N5, hvoraf 33 er døde
• Menneske-til-menneske smitte er sjældent, men er blevet beskrevet i flere husholdninger og i et tilfælde i form af barn-til-mor smitte. Men smitte mellem mennesker er fortsat ekstremt sjældent

Pandemi

• De fugleinfluenzavirustyper, som er blevet påvist i Asien, smitter kun meget sjældent til mennesker, og smitte mellem mennesker er ekstremt sjældent
• Der er enighed om, at disse fugleinfluenzavirustyper næppe har potentiale til at udløse en pandemi
• Men fugleinfluenzavirus kan mutere således, at den kan smitte luftbåren fra menneske-til-menneske
• Der er også frygt for, at almindelig influenza A virus blandes med fugleinfluenzavirus og danner et helt nye virus, som ingen har immunitet mod. I sådanne tilfælde kan man risikere en pandemi
• I forrige århundrede forekom der tre sådanne pandemier, hvor man om de to sidste ved, at virus var en blanding af almindelig influenzavirus og fugleinfluenzavirus
  • Den Spanske Syge 1918-1920 - 20 % af verdens befolkning blev syge, 20-50 millioner døde, mortaliteten var specielt høj blandt tidligere raske i aldersgruppen 20-40 år
  • Asiatisk influenza 1957-1958
  • Hong-Kong-influenza 1968-1970

Aktuel situation

• Den aggressive, asiatiske form af H5N1-virus har etableret sig hos vilde fugle og er i nogle tilfælde blevet spredt over store afstande med trækfugle
• Fugleinfluenza er en dyresygdom, som let smitter mellem fugle. Både luftvejssekreter og afføring kan være smitteførende
• En sjælden gang kan H5N1-virus smitte direkte fra fugl til mennesker. Indtil nu har smitte til mennesker kun været påvist blandt lokalbefolkningen i lande, hvor det er almindeligt med tæt kontakt mellem fjerkræ og mennesker, først og fremmest i Asien
• Der er ikke rapporteret om smitte til mennesker via mad eller drikkevand. Virus ser ud til at have meget dårlig evne til at smitte mellem mennesker

Ætiologi og patogenese

• Fugleinfluenzavirus er et influenza A-virus, som findes i mange subtyper
• Virus er udbredt blandt vilde vadefugle, men fører almindeligvis ikke til sygdom blandt disse
• Ved smitte mellem fugle, gennem afføring eller luftvejssekret, kan virus spredes til fuglearter, som ikke har naturlig modstand og forårsage alvorlig sygdom
• Et stigende antal andre dyrearter er rapporteret smittet
• Smitte til mennesker er sjældent og vanskeligt. Når smitte sker, ser det ud til at være smitte fra syge dyr, og ikke fra de oprindelige vilde fugle
• Smitte mellem mennesker er rapporteret, men er ekstremt sjældent

Disponerende faktorer

• Tæt kontakt med fjerkræ, som er syge pga. fugleinfluenza
• Tæt kontakt med døde vilde fugle eller afføring fra vilde fugle, som er smittet med fugleinfluenza

Anmeldelsespligt

Den læge, der konstaterer eller får mistanke om et tilfælde af denne sygdom, som vedkommende har i behandling, skal straks anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, samt foretage en elektronisk anmeldelse i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2.

Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonationer, konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet.

ICPC

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Undgå rejser til områder med fugleinfluenza

Link til patientinformation

• Fugleinfluenza

Link til vejledninger

• Influenza, Cumulative number of confirmed human cases of avian influenza A(H5N1) reported to WHO
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)