Vaccination af personer med allergi

Basisoplysninger

Baggrund

• Anafylaktiske reaktioner på vaccination forekommer uhyre sjældent^1,2
• Almindelig former for allergi indebærer ingen øget risiko i vaccinesammenhæng og kræver ikke specielle forholdsregler
• Øget forsigtighed bør altid udvises i forhold til personer, som har fået alvorlige, hurtige allergiske reaktioner på de indholdsstoffer, som findes i vaccinerne - se nedenfor
• Vasovagale reaktioner med eller uden hyperventilation forekommer ikke sjældent efter vaccination og kan mistolkes som alvorlige allergiske reaktioner
• Hovedreglen er derfor, at personer med allergi kan og bør vaccineres på samme måde som alle andre
  • Det gælder også dem med ægallergi - se nedenfor

Allergiske reaktioner på vacciner

• Allergiske reaktioner på vaccination forekommer i form af lokalreaktioner, uspecifikt udslæt, urticaria og systemiske reaktioner som vejrtrækningsbesvær og anafylaksi
• De to førstnævnte er ufarlige og indebærer ikke nogen øget risiko for alvorlige reaktioner ved senere brug af samme vaccine
• Men risikoen for at samme reaktion vil gentage sig er betydelig; denne risiko for ubehag skal afvejes mod ulempen ved at være ufuldstændigt beskyttet mod den sygdom, der vaccineres mod

Urticaria

• Urticaria efter vaccination kan være en reaktion på vaccinen, men skyldes i mange tilfælde andre forhold, som falder sammen med vaccinationen i tid
• Jo kortere tid der går fra vaccination til urticaria optræder, desto større er sandsynligheden for en årsagssammenhæng
• En urticariel reaktion kan være et forvarsel om en mere alvorlig allergisk reaktion ved næste kontakt med allergenet
• Hvis der rettelig burde gives flere doser af samme vaccine, skal man derfor i hvert tilfælde vurdere risikoen ved at være ufuldstændig vaccineret mod risikoen for en stærkere reaktion knyttet til næste vaccination
• Meget ofte kan fuldvaccination alligevel gennemføres, hvis man lægger op til et øget sikkerhedsberedskab og eventuelt lader vaccinationen foregå på sygehus
• Oftest viser det sig, at næste dosis ikke giver nye reaktioner

Anafylaktiske eller anafylaktoide reaktioner

• Anafylaktiske eller anafylaktoide reaktioner efter vaccination forekommer meget sjældent
• Vasovagale reaktioner
  • Det er imidlertid vigtigt at være klar over, at vasovagale reaktioner med eller uden hyperventilation forekommer relativt hyppigt efter vaccination
  • Reaktionerne kan være langvarige og dramatiske og er ikke sjældent ledsaget af kramper
  • De bliver ofte mistolket som allergiske reaktioner og behandles med adrenalin
  • Såvel selve reaktionen som behandling med adrenalin er ufarlig, og i praksis kommer patienterne sig ofte hurtigt efter en adrenalininjektion
• "Effekt af adrenalin"
  • Injektion af adrenalin er derfor korrekt behandling i en situation, hvor anafylaksi ikke kan udelukkes, men "effekt af adrenalin" er ikke i sig selv holdepunkt for, at der har foreligget en reel allergisk reaktion

Kendt allergi mod indholdsstoffer i vaccinen

• I enkelte tilfælde foreligger der allergi mod deklarerede indholdsstoffer i en vaccine
• Allergenmængden i vaccinen er altid ringe og oftest uden betydning

Ægproteiner

• Nogle virusvacciner er fremstillet ved dyrkning af virus i befrugtede hønseæg (vaccine mod influenza, gul feber og skovflåtencefalitis) eller kyllingefosterfibroblaster (vaccine mod mæslinger og fåresyge)
• I disse vacciner forekommer spor af proteiner fra æg
• Det drejer sig om så små mængder, at det er uden betydning for almindelige allergiske reaktionsformer (eksem, tarmsymptomer)
• Alvorlige vaccinereaktioner på grund af allergi mod æg
  • Er uhyre sjældne²
  • Så at sige alle børn vil kunne vaccineres hos egen læge, for faglig vejledning se EPI-Nyt 46/15
  • De få, man bør være specielt opmærksom på, er de børn, som allerede omkring et års alderen har haft alvorlige, reelle allergiske eller egentlige anafylaktiske reaktioner
    • Disse meget få bør henvises til børneallergisk vurdering; priktest med vaccinen kan være aktuelt

Gelatin

• Gelatin tilsættes enkelte vacciner som stabiliseringsmiddel
• I japanske studier af allergiske vaccinereaktioner har gelatin ofte været årsagen til reaktionen
• Japanske vacciner har imidlertid indtil nu indeholdt bovint gelatin, som kun er lidt hydrolyseret, mens vacciner i denne del af verden indeholder svinegelatin, som er langt mere nedbrudt og meget mindre allergent
• Gelatin synes at være en sjælden årsag til allergiske reaktioner

Antibiotika

• Antibiotika tilsættes enkelte virusvacciner for at hindre bakterievækst
• Oftest drejer det sig om neomycin
• Allergi mod de aktuelle antibiotika er næsten altid kontaktallergi og derfor uden betydning i vaccinesammenhæng
• Vacciner er aldrig tilsat midler, som benyttes til systemisk behandling af mennesker i denne del af verden

Formalin

• Formalin benyttes til inaktivering af bakterier eller virus i forbindelse med vaccineproduktion
• Det allermeste fjernes senere i forskellige renseprocesser, men spormængder kan være tilbage
• Allergi mod formalin er næsten altid kontaktallergi og har derfor ingen betydning

Tiomersal

• Det kviksølvholdige stof tiomersal har været tilsat vacciner for at hindre bakterievækst enten under produktionsprocessen eller senere
• Tiomersalallergi forekommer muligvis som resultat af sensibilisering gennem vaccination
• Risikoen for alvorlige vaccinereaktioner synes imidlertid ikke at være større hos tiomersalallergikere end hos andre
• For øvrigt er tiomersal nu fjernet fra de fleste vacciner

Aluminium

• Aluminiumssalte har indtil for ganske nylig været eneste tilladte adjuvans i vacciner
• Allergi mod aluminium forekommer, og skyldes i de fleste tilfælde sandsynligvis subkutan injektion af aluminiumsholdige vacciner eller hyposensibiliseringsekstrakter
• Den allergiske reaktion viser sig som kløende granulomer på vaccinationsstedet 
• Systemiske reaktioner er ikke beskrevet

Andre indholdsstoffer

• Andre indholdsstoffer er man sjældent i kontakt med i dagliglivet
• Hvis patienten tidligere har oplevet alvorlige vaccinereaktioner og er bange for gentagelser, skal værdien ved vaccination i det konkrete tilfælde selvfølgelig vurderes op mod risikoen for en alvorlig reaktion
• Ofte vil forlænget observationstid og øget anafylaksiberedskab i konsultationen være nok til at gøre det forsvarligt at vaccinere
• I helt specielle tilfælde kan indlæggelse være aktuelt. Det kan fx være tilfældet ved postekspositions-vaccination mod rabies, hvor vaccinen er givet på vital indikation; i dette tilfælde findes i princippet ingen kontraindikationer
• Da man vaccinerer "for en sikkerheds skyld" mod en sygdom, hvor smitterisikoen ofte er begrænset, er det næppe grund til at udsætte nogen for risikoen for en alvorlig reaktion

Kombinationsvacciner til allergikere?

• Behovet for at give beskyttelse mod mange sygdomme i løbet af kort tid har ført til udvikling af stadig flere kombinationsvacciner
• Det er blevet anført, at sådanne kombinationer indebærer en speciel risiko for allergikere, og at disse patienter derfor om muligt bør tilbydes vacciner med kun én eller få komponenter
• Ulempe
  • Den vigtigste ulempe ved kombinationsvacciner er, at det er umuligt at vide, hvilken komponent der har udløst en eventuel alvorlig reaktion
  • Dermed bliver det vanskeligt at fuldføre vaccinationen med de komponenter, som vedkommende tåler
  • Som tidligere nævnt forekommer alvorlige vaccinereaktioner meget sjældent, og ifølge de undersøgelser der foreligger næppe hyppigere hos allergikere end hos andre
• Eksponering for allergener
  • Derimod indeholder alle vacciner opløsningsmidler, stabilisatorer og andre hjælpestoffer deriblandt flere potentielle allergener
  • Hjælpestofferne i en kombinationsvaccine og i hver enkelt komponent er i høj grad de samme
  • Ved brug af enkeltvacciner skal disse hjælpestoffer injiceres flere gange, end når kombinationsvaccinerne benyttes
  • Risikoen for, at personen først sensibiliseres og derefter reagerer på stoffet ved fornyet injektion, bliver derfor mindst ved brug af kombinationsvacciner

Giver vacciner øget forekomst af allergi?

• Ifølge "hygiejnehypotesen" er færre infektioner i tidlig barnealder en medvirkende årsag til den stigning, vi ser i allergiske lidelser
• Det har ført til spørgsmål om, hvorvidt vaccination øger forekomsten af allergi, hvilket kan understøttes med teoretiske betragtninger om immunapparatets udvikling ved henholdsvis infektioner og vaccination
• Imidlertid udgør de infektioner børn beskyttes mod gennem vaccination en meget lille del af det totale antal infektioner i småbørnsalderen
• Der er ingen evidens for, at de vaccinationer, som indgår i standard børnevaccinationsprogrammet, øger risikoen for at udvikle allergi¹
• Flere store undersøgelser af børn, som har fået mange vacciner, og børn, som har fået færre, taler også imod, at vaccination i sig selv skulle øge risikoen for allergi
• Med den viden, vi har i dag, er der derfor ingen grund til at hindre børn med en allergisk disposition den beskyttelse, som vacciner kan give dem