Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Reumatoid artritis

Tip en ven

Oprettet: 22.03.2011

Basisoplysninger

Definition

  • Reumatoid artrit (RA) er en kronisk, inflammatorisk ledsygdom, som kan føre til destruktion af led, nedsat livskvalitet og øget mortalitet 1
  • RA angriber særligt perifere led og lednært væv og fører over tid til knogleerosion, ødelæggelse af brusk og kan medføre fuldstændigt tab af ledintegritet 2
  • Sygdommen er også forbundet med en række ekstraartikulære og systemiske fænomener
  • Tidlig og aggressiv behandling er den vigtigste forudsætning for at opnå remission og dermed en god prognose, men dette forudsætter tidlig diagnose - hvilket ofte er en udfordring

Forekomst

  • Prævalens
    • For sikker sygdom synes det at være 0,5-1% af befolkningen 3, 4
  • Incidens
    • Årsincidensen er i UK beregnet til 36/100.000 hos kvinder og 14/100.0004 hos mænd
    • I USA er tallene 54/100.000 hos kvinder og 25/100.000 hos mænd2
  • Alder
    • RA debuterer hyppigst mellem 30 og 70 år, medianalder for sygdomsdebut er ca. 60 år, 50% debuterer før 50-årsalderen
  • Køn
    • Kvinder rammes 3 gange så ofte som mænd
  • Konsekvenser
    • De økonomiske konsekvenser af sygdommen er betydelige 5 og 20-30% bliver uarbejdsdygtide inden for tre år efter at diagnosen er stillet 6

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen er multifaktoriel hos personer med genetisk disposition 7, men den genetiske komponent er generelt ganske moderat
  • Aterosklerose
    • Reumatoid artrit synes at accellerere udviklingen af aterosklerose, hvilket fører til øget dødelighed af hjertekarsygdom 8, 9

Patofysiologi2,6

  • Synovialmembranen er udgangspunktet for ledinflammationen
  • Et immunologisk respons mod et ukendt agens - som sandsynligvis er autoimmunt eller infektiøst - antages at initiere dannelse af immunkomplekser, som kan genfindes i det synoviale væv og som leder til kronisk betændelse (synovit)
  • Ledskaden ved reumatoid artrit begynder med proliferation af synoviale makrofager og fibroblaster
  • Lymfocytter infiltrerer perivaskulære områder, og endotelceller prolifererer. Neovaskularisationen indtræder
  • Blodkar i det afficerede led bliver okkluderet af små tromber eller inflammatoriske celler
  • Over tid vil inflammeret synovialvæv begynde at vokse uregelmæssigt og danne invasivt granulationsvæv (pannus)
  • Pannus nedbryder ledbrusk, knoglevæv, sener og ledbånd og medfører invaliderende skader i skelettet
  • Multiple cytokiner, interleukiner, proteinaser og vækstfaktorer frigives, hvilket giver yderligere leddestruktion og kan føre til udvikling af systemiske komplikationer

Disponerende faktorer

  • Kvinde, positiv familieanamnese, højere alder og rygning øger risikoen for at udvikle reumatoid artrit 10
  • Der er en vis genetisk disposition, og overhyppighed af vævstypen HLA-DR4 findes hos patienter med sikker diagnose6
    • Hos monozygote tvillinger er der mere end 30% konkordans rate
    • 80% af hvide med reumatoid artrit har HLA-DR1 eller -DR4 subtyper
  • I normalbefolkningen findes HLA-DR4 vævstypen hos ca. 20%, mod 50% hos patienter med RA

ICPC-2

    • L88 Reumatoid artrit

ICD-10

    • M059 Seropositiv reumatoid artritis UNS
    • M060 Seronegativ reumatoid artritis
    • M069 Reumatoid artritis UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Indtil for helt nyligt blev diagnosen stillet ud fra kriterier udformet af The American Rheumatism Association (ACR) i 1987 11, 12. Disse kriterier inkluderede meget sene, irreversible manifestationer af sygdommen. De helt nye klassifikationskriterier udviklet i fællesskab af ACR og European League Against Rheumatism (EULAR) har fokuseret på tidlig diagnose 13. Efter de nye klassifikationskriterier har en patient RA, hvis de kan opnå en score 6 point eller mere ud fra nedenstående kategorier:

  • Ledinvolvering:
    • 1 stort led score =0 point
    • 2-10 store led score = 1 point
    • 1-2 små led score = 2 point
    • 4-10 små led score =3 point
    • > 10 led hvoraf mindst ét er et lille score = 5 point
  • Serologiske undersøgelser
    • Negativ for både RF og ACPA. Score =0 point
    • Lavtitret RF eller lav titret antiCCP. Score =2 point
    • Højtitret RF eller højtitret ant-CCP Score =3 point
  • Akutte faserespons
    • Normal CRP og normal SR score =0 point
    • Abnorm høj CRP eller normal SR score =1 point
  • Varighed af symptomer
    • < 6 uger score = 0 point
    • > eller = med 6 uger score =1 point

Differentialdiagnoser

Monoartrit/oligoartrit

Polyartrit

Sygehistorie

Kortlægning

  • Hvilke led er symptomgivende?
  • Hvor længe har symptomerne varet?
  • Varighed af morgenstivhed (> en time)?
  • Hvilke forhold forværrer generne?
  • Hvilke følger har generne for hverdagslivet?
  • Videre bør almensymptomer, arbejdsevne, sociale forhold og tidligere behandling kortlægges
  • Der findes afkrydsningsskema til at kortlægge og bedømme patientens funktionsniveau

Debutsymptomer

  • 50-75% har i flere måneder vage og uklare symptomer som nedsat appetit, depression, slaphed, vægttab, vage ledsmerter 14 - starter gerne i et led og spreder sig efterhånden til flere led - og morgenstivhed udvikles
  • Hos 10-15% starter sygdommen med en akut eksplosiv udvikling (inden for timer til få dage) af symptomer fra flere led og med almensymptomer
  • En subakut debut findes hos 15-20%, hvor symptomerne udvikles i løbet af nogle dage eller uger

Sygdomskarakteristika

  • Typisk for sygdommen er en symmetrisk involvering af led
  • Led i overekstremiteterne er hyppigst involveret i tidligt stadium
  • Patienterne har ofte debutsymptomer fra de små led, som håndled, fingerled, særligt PIP - led og MCP - led. Smerter, hævelse og varme i disse led findes ofte
  • Kæbeleddene kan også være tidligt afficeret, og hos 1/3 af patienten er også cervicalcolumna involveret

Kliniske fund

  • Fuld ledundersøgelse bør foretages med vurdering af hævelse, ømhed, lokal temperatur, bevægelsessmerter, deformiteter, hudforandringer og bevægelsesudslag
  • Tenosynovit og bursit forekommer ofte
  • Muskler nær ved inflammerede led atrofierer almindeligvis
  • Med henblik på sygdommens systemiske manifestationer skal også hjerte, lunger, hud, øjne og nyrer (urin) undersøges

Ledforandringer i overekstremiteter

  • Karakteristiske fund i hænderne ved RA er
    • Atrofi af muskulatur og ledforandringer som giver ulnar deviation af fingrene
    • Svanehalsdeformitet af fingrene, som skyldes hyperekstension af PIP - leddet og fleksion i yderleddet
    • knappehulsdeformiteter, som skyldes samtidig fleksion i PIP - leddet og hyperekstension i DIP - leddet
  • Andre forandringer i sener kan medføre dropfinger, springfinger, tenosynovit og bursit
  • Synovialissvulst i håndled kan give karpaltunnelsyndrom
  • I albueleddene kan synovialhævelsen give tryk på nervus ulnaris med påfølgende paræsterier i hænderne

Cervikalkolumna

  • Atlantoaksial subluksation kan opstå i forbindelse med svækkelse af ligamentum transversum atlantis. Subluksation af dens axis sker ved fremoverbøjning af hovedet, og kan dermed fremkalde neurologiske symptomer

Underekstremiteterne

  • Ansamling i knæleddet giver ofte reduceret ekstension, medfører quadricepsatrofi og hos nogle en Baker cyste, som kan give både smerter og bevægelsesindskrænkning
  • Hofteleddene er sjældnere afficeret
  • Fødderne præges ofte af forfodsdeformiteter efter at sygdommen har persisteret en tid
    • Hammertæer skyldes fleksionskontraktur i PIP - led, hallux valgus eller overkrydsning af de laterale tæer
    • Forfodsplatfod

Andre organfund

  • I huden findes hos 20-30% noduli reumatici som seneknuder eller subkutane knuder hyppigst knyttet til knoglefremspring
    • Typisk er knuderne lokaliseret til olecranon, underarmens og hændernes strækkesider, os sacrum og tuber ishiadicus
  • Vaskulitter skyldes inflammatoriske skader i de små blodårer i huden, og disse kan give sårdannelse
  • Øjensymptomer er særligt tørre øjne ( keratoconjunctivitis sicca), evt. episclerit
  • Hjertet kan afficeres i form af perikardit
  • Lungerne kan involveres med reumatiske noduli i lungevævet, diffus interstitiel fibrose, pleuritter og obstruktive forandringer
  • Nyrerne kan afficeres i form af amyloidose, som giver proteinuri som første tegn, senere kommer nyresvigt
    • Nyrerne kan også være sæde for skader grundet medikamentel behandling, fremfor alt ved guldbehandling

Systemeffekter

  • Osteoporose er ikke kun en bivirkning af medikamentel behandling for sygdommen (med kortikosteroider) men er også en følge af selve sygdommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

  • Blodprøver er vigtige for diagnosen og for at følge udviklingen af RA. Der findes imidlertid ingen blodprøve, som er 100% diagnostisk for sygdommen
  • IgM reumafaktor (RF)
    • Kan påvises hos 70% af patienterne med RA, men også ved mange andre sygdomme, specielt findes RF hos 50% af patienterne med primært Sjøgrens syndrom
    • RF er også hyppigt til stede ved SLE og sclerodermi
    • 5% af populationen har positiv reumafaktor. Af disse har kun 20-25% RA
  • Anti-CCP-antistof (CCP = cyklisk citrullinerende peptid)
    • En ny reumatologisk prøve, som påviser autoantistoffer mod CCP
    • En metaanalyse viser, at anti-CCP-antistoffer er mere specifikke end reumatoid faktor i diagnostikken af reumatoid artrit, slår tidligere ud i sygdomsforløbet og kan bedre prædiktere erosiv sygdom (Ia) 15
    • Sensitivitet blev fundet at være 67%, specificitet 95%. Til sammenligning var tilsvarende tal for RF 69% og 85%
    • Testen bruges af mange reumatologiske afdelinger og reumatologiske speciallæger i DK
    • Det er uklart, om der er indikation for at måle både RF og anti-CCP-antistoffer15
  • SR og CRP
    • SR er som regel >= 30 mm
    • CRP ved RA synes at korrelere til graden af led-destruktion
    • Er begge velegnede til at monitorere sygdomsforløbet
  • Hæmoglobin
    • Vil i perioder med høj sygdomsaktivitet være lav hos 25% af patienterne
    • Normokrom anæmi er reglen
    • Det cirkulerende jern i plasma er ofte lavt, men skyldes deponering af jern i makrofagsystemet. Totaljern er derfor ikke påvirket. Anæmien reagerer ikke på jerntilførsel, hvis der ikke samtidig foreligger jernmangel (p.g.a. f.eks. samtidig ulcussygdom)
  • Leukocyttal
    • Er almindeligvis normalt eller lidt øget, men hører med til at udelukke infektion
  • Thrombocyttal
    • Er almindeligvis øget
  • Kreatinin og leverfunktionsprøver
    • Er vigtig af hensyn til den medikamentelle behandling 16

Andre laboratorieundersøgelser

  • Urinundersøgelse
    • Kan påvise proteinuri, som tegn på nyreaffektion ved amyloidose, eller som bivirkning af medikamenter
  • Ledvæskeundersøgelser
    • Stråfarvet ledvæske med fibrinudfældninger ses ofte. Væsken kan koagulere ved rumtemperatur
    • For højt antal leukocytter, 5.000-25.000 pr. mm3, 85% er polymorfe
    • Dyrkning er negativ, der er ingen krystaller og glukoseniveauet er typisk lavt

Andre undersøgelser

  • Artroskopi med synovialisbiopsi kan være aktuelt i uklare tilfælde

Billeddiagnostik

  • Røntgen
    • Tidlige og hurtigt progredierende røntgenforandringer er et dårligt prognostisk tegn
    • Karakteristiske fund er såkaldte usurer (paraartikulære knoglevævsdestruktioner), lednær afkalkning af skelettet, reduceret bruskhøjde og tydelige fejlstillinger samt subluxationer
    • I tidlig diagnostik anbefales røntgenundersøgelse af hænder og fødder, da man her tidligst kan se de karakteristiske usur-forandringer
    • Hos patienter med mistænkt reumatoid artrit, kan røntgen af fødderne vise erosioner, selv om røntgen af symptomatiske hænder viser normale forhold
  • Ultralyd, scintigrafi eller MRI kan afsløre akut synovit
    • Ultralyd og MR kan påvise forandringer i leddene allerede efter få uger 17, 18
    • Ultralyd har vist sig at være langt mere sensitivt til at påvise erosioner end røntgen i den tidlige fase 19
    • Scintigrafi kan også vise udbredningen af ledinvolvering
  • Røntgen af cervicalkolumna hører også med, specielt før operative indgreb i narkose med intubation
    • Hensigten er at afsløre atlanto-axial glidning eller subluksation

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistænkt eller sikker RA skal patienten henvises snarest til reumatologisk speciallæge for diagnostisk vurdering, kortlægning og eventuelt start af specifik medikamentel behandling 20
    • Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at undgå varigt funktionstab
    • I ventetiden på indkaldelse bør der, om nødvendigt, bruges ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID`s) eller paracetamol
  • Selvom RA-diagnosen ikke stilles, kan det være påkrævet med ny vurdering af reumatolog senere
  • Patienter med akut fulminant artrit bør straks henvises til reumatolog
  • Ved planlægning af graviditet bør patienten konfereres med og evt. genhenvises til reumatolog

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptom- og smertelindring
  • Dæmpe sygdomsaktivitet
  • Forebygge varig ledskade
  • Beskytte led, opretholde bevægelighed og modvirke kontrakturer
  • Tilstræbe optimalt funktionsniveau og god livskvalitet
  • Kontrollere og overvåge systemisk affektion
  • Fysisk tilpasning af hjem og arbejdsplads

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er præget af, at ætiologien er ukendt og man har ikke en kurativ behandling
  • En række medikamenter lindrer alligevel smerten og dæmper sygdomsaktiviteten
  • Tidlig behandling
    • Leddestruktion starter få uger efter symptomstart
    • Man vælger i dag at behandle RA hurtigt og aggressivt for at forsøge at bremse sygdommen i starten og gøre funktionstabet for patienten så lille som muligt 21, 22
    • Forsinket opstart med DMARDs synes at være den vigtigste forklaring på manglende opnået remission 23
    • Bemærk at NSAIDs kun lindrer symptomer og påvirker i mindre grad sygdomsforløbet 24
  • Kombinationer af flere medikamenter
    • Har vist at virke bedre end et medikament alene 25, 26, og det anbefales at gøre dette i et "step-down" oplæg 27, 28, 29
    • Som regel forsøges at kombinere medikamenter med uens bivirkningsprofil, der kan da bruges lavere doser end ved monoterapi
    • Kombinationsbehandling bør kun iværksættes af erfaren reumatolog og efter nøje information til patienten
    • Der skal altid sørges for et betryggende klinisk og laboratoriemæssigt kontroloplæg i samarbejde mellem patient, reumatolog og patientens praktiserende læge
  • Tværfaglighed
    • Behandlingen bør være tværfaglig med team som består af læge, fysio- og ergoterapeut, socialrådgiver og sygeplejerske
  • Komorbiditet - hjertekarsygdom9
    • Reumatoid artrit er en uafhængig risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom og risikoen er som for patienter med type 2 diabetes 30
    • Ved reumatoid artrit bør modificerbare risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom følges op og behandles
    • Effektiv antireumatisk behandling kan hæmme progression af aterosklerose ved reumatoid artrit

Medikamentelle alternativ

  • Symptom modificerende medikamentel behandling
    • Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs)
    • Rene analgetika
    • Glukokortikoider
  • Sygdoms modificerende antireumatiske lægemidler (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD), kortikosteroider og biologiske lægemidler

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Sund kost
  • Sund livsstil med fysisk aktivitet (Ia) 31
  • Patientoplæring (Ia) 32
    • Har i studier vist at have en moderat korttidseffekt på den samlede tilstand, men kun mindre effekt på funktionstab, ledgener og psykologisk status
    • Ingen langtidseffekter er dokumenteret

Medikamentel behandling

  • Der er helt nyligt publiceret rekommendationer for medicinsk behandling af reumatoid artritis udgående fra EULAR (European League Against Rheumatism) 33

NSAIDs

  • Førstehåndspræparater
  • Effekt
    • Giver hurtig smertelindring og dæmpning af hævelse, varme, rødme og stivhed, men har ikke effekt på selve sygdomsudviklingen og bør helst ikke bruges alene16
    • Lindring af ledsymptomer under behandling og recidiv ved ophør bør medføre henvisning til reumatologisk speciallæge
    • Er også vigtige for at kunne muliggøre træning og fysisk aktivitet
    • Kan medføre gastrointestinale bivirkninger (hos ca 25%)
  • Dosering, eks.:
    • Naproxen tbl. 250 mg: 1-2 tbl. morgen og aften
    • Ibuprofen tbl 400 mg/600 mg: 1 tbl. 3 - 4 gange daglig, Ibuprofen retard 800 mg: 2 tbl. 1 x daglig
  • Cox-2 hæmmere
    • Risiko for hjertekar-komplikationer tilsiger forsigtighed ved brug
    • Har samme symptomlindrende effekt som de traditionelle NSAID's og medfører samme grad af dysepsi, men giver måske færre komplikationer (ulcus, perforation, blødning) 34, 35 (Ib) og (Ia) 36
    • Numbers needed to treat (NNT) er 40-60 for at forebygge en komplikation efter et år35
    • Eks. Celecoxib kpsl. 100 mg: 1 -2 kpsl. 2 x daglig
  • Ved dyspepsi
    • Kan også andre smertestillende midler og brug af mavesårsforebyggende medikamenter vurderes (H2-blokkere eller protonpumpehæmmere) 37 (Ia)
    • Diklofenac + misoprostol evt. i kombinationspille: 1 tbl. 2 - 3 x daglig
    • Ranitidin tbl. 300 mg/ Omeprazol tbl. 20 mg: 1 tbl. daglig sammen med NSAID er alternativ ved fare for mavesår

Rene analgetika

  • Bruges som supplement, når smerter ikke kan kontrolleres tilfredsstillende ved brug af NSAID
  • Paracetamol tbl. 500 mg: 2 tbl. 3-4 x daglig i perioder, som alternativ til NSAID
  • Supplement med for eksempel kodein kan være nødvendig hos nogle patienter
  • Nogle vil også kunne have gavn af Tramadol. Opmærksomhed skal rettes imod mulig tilvending
  • Mange leddegigtpatienter bruger NSAID fast og skal derfor advares mod tillægsmedicinering med lavdosis Ibuprofen, Naproxen, Acetylsalisylsyre og lignende prostaglandinsyntesehæmmere, som sælges i håndkøb

Peroral kortikosteroidbehandling

  • Effekt
    • Glukokortikoider i lave doser har en betændelsesdæmpende effekt og kan derfor vurderes som alternativ til NSAID, særligt hos patienter med høj sygdomsaktivitet og som har øget risiko for alvorlige bivirkninger af NSAID16
    • Nye undersøgelser tyder på, at glukokortikoider i lave doser (5-10 mg pr. dag) også kan bremse røntgenologisk progression 38
    • Bruges ofte sammen med DMARD i overgangsperioden efter opstart med DMARD, indtil disses effekt er indtrådt, og anbefales udtrappet p.g.a. langtidsbivirkninger
  • Dosering
    • Bør gennemføres med mindst mulig dose over kortest mulig tid 39. Vanlig døgndose er i størrelsesorden 5-10 mg prednisolon
    • Langsom nedtrapning er almindeligvis nødvendig, for at sygdomsaktiviteten ikke skal blusse op igen 40
    • Hele steroiddosis kan tages på én gang
    • En ny tabletformulering af prednison, hvor virkestoffet ikke bliver frigjort før efter fire timer, reducerer varigheden af morgenstivhed hos patienter med reumatoid artrit med ca. en halv time sammenlignet med effekten af vanlig prednison (Ib) 41
  • Bivirkninger
    • Det er beskedent med data, men lavdoser med steroider (10 mg eller mindre) synes ikke at øge incidensen af osteoporotiske frakturer, blodtryk, kardiovaskulær sygdom eller mavesår 42
    • Vægtøgning er vanlig, det samme er hudændringer, og en udtalt tendens til blå mærker ved beskedne traumer
  • Forsigtighed
    • Vær forsigtig med kombination af høje doser glukokortikoider og traditionelle NSAID (øget risiko for mavesår)
    • Ofte bliver patienten stående på en lille daglig vedligeholdsdose. Vær derfor opmærksom på bivirkninger, specielt risikoen for osteoporose, men også katarakt, cushingsymptomer, diabetes
    • Patienter, som bruger glukokortikoider, skal monitoreres med tanke på osteoporoseudvikling (med Dual Energy X-ray Absortiometry (DEXA)-scanning hver 2 år) og evt. have forebyggende behandling (kalcium, D-vitamin og bisfosfonater)
  • Ved systemiske komplikationer
    • Er det aktuelt med høje doser
    • Af og til bruges steroidpulsterapi, f.eks. 500-1000 mg metylprednisolon intravenøst hvert andet døgn i tre døgn (sygehusbehandling)

Lokale injektioner med kortikosteroider

  • Er nyttig ved stærke smerter betinget af inflammation, men ikke hvis mange led er afficeret på samme tid
  • Effekten er temporær
  • Hyppige injektioner i samme led bør undgås. Det er fortsat ikke afklaret, hvor mange injektioner der kan gives i et led, uden at der indtræffer bruskskade
  • Tilbøjeligheden de senere år er gået i retning af, at man er mere aggressiv med flere gentagne intraartikulære steroidinjektioner
  • 43Risikoen for septisk artrit er meget lille, når injektionen udføres under aseptiske forhold

DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

  • Dette er en specialistopgave
  • Bruges som næste skridt i behandlingen, når NSAID's ikke er tilstrækkeligt. Skal iværksættes hurtigst muligt
  • Tidlig opstart
    • Opstart med DMARD sker i dag tidligere end før for at bremse sygdomsudviklingen så tidligt som muligt 44
    • Tidlig igangsættelse af specifik antireumatisk behandling kunne forsinke udvikling af erosioner i leddene 45, 46, 47, 48
    • Internationalt anbefales Methotrexat som førstevalg (Ia) 49
  • Effekt
    • I tillæg til den sygdomsmodificerende effekt har DMARD også effekt på patientens symptomer og funktionsevne
    • Generelt vil ca 60% af patienterne opnå bedring, mens 20% er ikke-respondere og 20% skal afbryde behandlingen pga. bivirkninger
  • Forsigtighed
    • Kvinder i fødedygtig alder skal bruge adækvat prævention, fordi visse typer DMARDs har skadelige effekter på fostret48
  • Mulige behandlingsstrategier2
    • DMARD kan kombineres med NSAID og med glukokortikoider samt rene analgetika
    • Hos patienter med mild sygdom og uden radiologiske forandringer kan det være aktuelt at begynde med antimalariamiddel, Sulfasalazin eller nogle gange Methotrexat
    • Ved alvorligere sygdom eller ved radiologiske forandringer er Methotrexat oftest førstevalg
    • Ved manglende kontrol over symptomerne kan Leflunomid, Azatioprin eller kombinationsbehandling overvejes
  • Justering af behandling
    • Bivirkninger er relativt hyppige
    • En del patienter har ingen effekt af midlerne, og det er også muligt at effekten taber sig over tid
    • Derfor vil en relativt stor andel af patienterne seponere sygdomsmodificerende behandling i løbet af 1-2 år. Dette betyder, at behandlende læge altid skal være åben for skifte af lægemiddel/regime
    • Patienter med effekt af behandlingen bør fortsætte med at bruge DMARD i lang tid
    • Seponering af patienter hos patienter i partiel eller fuldstændig remission, medfører risiko for opblussen af sygdommen
  • Kombinationsbehandling
    • Kombinationsbehandling med forskellige DMARD bruges i stigende udstrækning
    • Kombinationer med bedst dokumenteret effekt har Methotrexat som basisbehandling med tillæg af enten Ciclosporin eller Sulfasalazin/ hydroxyklorokin
    • Biologiske lægemidler har bedre effekt kombineret med Methotrexat end brugt alene

Methotrexat (MTX)

  • Methotrexate inf./inj./tbl. er et af de mest benyttede medikamenter i dag og er i DK førstevalgspræparat
  • Dosering
    • Lavdosisbehandling gives i ugentlige doser på ca. 5-25 mg, oftest i tabletform som en ugentlig dosis
    • Både effekt og bivirkninger er dosisafhængige, og afbrudt behandling skyldes oftere bivirkninger end manglende effekt
  • Effekt
    • Opnås efter 2-6 ugers behandling 50, præparatet er blandt de mest effektive ved RA, synes at have en gunstig effekt-bivirkningsratio, antagelig tidligst indsættende effekt af de syntetiske DMARD's og højeste kontinuationsrate 51
    • Virkningen af medikamentet på strukturelle ledforandringer bedømt ved radiologisk progression er dårligere dokumenteret end effekten på kliniske parametre 52
    • Kombination med biologika øger effekten50,51,52
    • Patienter med indadekvat respons til methotrexat kan profitere af tillæg med biologika 53
  • Bivirkninger
    • Som gastrointestinal intolerance, stomatit, håraffald, leveraffektion med forhøjede leverenzymværdier og cytopeni kan føre til, at behandlingen skal afbrydes
    • To typer af interstitiel lungesygdom er blevet associeret med lav-dosis MTX behandling: akut hypersensitivitets-pneumonitis og kronisk lungefibrose
    • Livstruende akut MTX-induceret pneumonitis er den mest frygtede komplikation. Den forekommer hos 3-5 % af patienterne med RA. Symptomerne er akut eller subakut indsættende vejrtrækningsbesvær, ofte i kombination med hoste og feber, og røntgen af thorax viser diffuse forandringer. MTX-induceret pneumonitis er rapporteret ved doser helt ned til 7.5 mg/uge og ved kumulative doser på kun 75 mg. Komplikationen kan opstå på ethvert tidspunkt under behandlingen53, 54,54
    • Betydende bivirkninger er sjældne og patienter i MTX-behandling tåler ofte denne lang tid
  • Kontraindikation
    • Skal ikke bruges ved patienter med højt og regelmæssigt alkoholforbrug
    • Et ønske om graviditet
  • Forebyggende behandling med folinsyre rekommanderes i DK
    • Har dokumenteret beskyttende effekt på de mukosale, gastrointestinale og hæmatologiske bivirkningerne 55
    • Folsyrepræparater er betydeligt bedre end folininsyrepræparater og bør forsøges først51
    • Mange får dækket folatbehovet gennem normalkost og evt. indtag af multivitaminer med folatindhold51

Antimalariamiddel

  • Hydroxyklorokin og klorokin
  • Bruges af og til som førstevalg ved milde sygdomsbilleder
  • Har først effekt efter 2-6 måneder. Effekten er signifikant men moderat, men lægemidlerne er lidt toksiske 56
  • På grund af fare for klorokinretinopati, bør øjenlæge kontrollere patienten regelmæssigt under behandling

Sulfasalazin

  • Bruges af og til som førstevalg ved milde sygdomsbilleder
  • Kan have god effekt, som vises efter 6-8 ugers (1-3 mdr.) behandling 57
  • Der skal tages regelmæssige blodprøver (6-9 uge) pga. fare for knoglemarvsdepression

Guldbehandling

  • Kan gives som intramuskulær injektion (Aurotiomalat) eller som peroral terapi (Auranofin)
  • Behandlinger med guld er på vej ud af standardterapien af patienter med RA
  • Virkningsmekanismen er ukendt, effekten er ofte meget god efter 4-12 uger hos respondere (inj), men kan komme efter først 4-6 mdr (peroral) 58, 59, bivirkningerne kan være alvorlige
  • Oral behandling sandsynligvis mindre effektivt end injektionsbehandling55
    • Hududslæt, stærkt kløende, er hyppigste bivirkning
    • Nyreskader eller knoglemarvsdepression er alvorlige bivirkninger
    • Urin og blodprøver skal tages regelmæssigt

Ciclosporin

  • Er et immunosuppressivt middel
  • Har en gunstig klinisk effekt i korttidsbehandlingen af patienter med progressiv reumatoid artrit 60
  • Effekt indtræder efter 2-4 måneder
  • Bruges når anden DMARD-behandling ikke har givet tilstrækkelig effekt, har uacceptable bivirkninger eller er kontraindiceret
  • Kan være nefrotoksisk og individuel dosering er vigtig

Azathioprin

  • Cytotoksisk og immunsupprimerende effekt som kan forsøges, hvis methotrexat ikke kan benyttes 61
  • Bruges også for at reducere behovet for kortikosteroid
  • Effekt opnås først efter 2-3 mdr.
  • Væsentligste bivirkninger er knoglemarvsdepression, gastrointestinale problemer, leverpåvirkning (reversibel)

Cyklofosfamid

  • Er et cytotoxisk og immunsuppressivt middel med klinisk effekt på sygdomsaktiviteten. Effekten er sammenlignelig med antimalariamidler eller sulfasalazin, men er dårligere end methotrexat 62
  • Præparatet har imidlertid betydelige bivirkninger. (NB! Øget kræftrisiko)

Penicillamin

  • Har en klinisk og statistisk gunstig effekt på sygdomsaktiviteten, som er sammenlignelig med andre DMARD's (Ia) 63. MTX er dog markant mere effektivt
  • Terapeutisk effekt kommer sent, gerne først efter 3-6 måneder
  • Har betydelig højere toksicitet end andre og er derfor ikke første valg

Leflunomid

  • Er et nyere DMARD og et aktuelt alternativ til de øvrige præparater i denne gruppe 64
  • Bremser progressionen af ledskader målt radiologisk og hindrer 80% af patienterne i et studie over 2 år fra at få nye lederosioner (Ib) 65
  • Effekt indtræder i løbet af 4-12 uger

Biologiske lægemidler

  • Overordnet er der ingen signifikante forskelle i effektivitet på subjektive gener og objektive fund, omend der kun i meget begrænset omfang er lavet relevante head-tohead-studier de enkelte biologika imellem
  • Over en samlet vurdering er der en øget risiko for alvorlige bakterielle infektioner sammenlignet med patienter, som ikke får biologika. Der kan være små forskelle præparaterne imellem

TNF-alfa blokkerende medikamenter

  • Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab pegol og Golimumab
  • Indikation
    • Anvendes som sygdomsmodificerende midler hos patienter med aktiv sygdom, som ikke har responderet tilfredsstillende på behandling med methotrexat eller anden DMARD-behandling
  • Effekt
    • Lovende biologiske lægemidler som blokerer det pro-inflammatoriske cytokinet tumor nekrose-faktor alfa (TNF) 66, og virker ved kompetitiv hæmning af TNF
    • TNF-alfa forekommer i øgede koncentrationer i ledvæsken ved reumatoid artrit
    • Langtidseffekterne er sammenlignelige med methotrexat, men virkningen sætter ind tidligere, ofte i løbet af to uger 67
    • Præparaterne er moderat effektive på kort sigt < 5 år hos patienter, som ikke har haft effekt af konventionelle behandlinger (DMARD). Langtidseffekten er usikker omend tilgængelige data vedr. røntgen viser en klar opbremsning af ledødelæggelserne (erosioner) (5-årsdata). Der er bekymring for langtidsbivirkninger specielt i form af cancer, men initiale mistanke om massiv ophobning af flere cancerformer har ikke kunne bekræftes i efterfølgende studier, fraset særlig opmærksomhed på tegn på malignt melanom
    • Præparaterne er meget kostbare og kun omkostningseffektive, hvis DMARDs er uden effekt (Ia). 68 Nye data viser dog, at op til 40% af udgiften til medicin indhentes igen på besparelse i hjælpemidler, sygedagpenge, pensionsmidler og manglende skatteindtægter 69
    • Der er ingen head-to-head-studier, men vurderet ud fra ACR-respons synes der ikke at være betydende forskelle i de enkelte præparaters effekt

Inter-leukin-6 receptor blokerende medikamenter

  • Tocilizumab 70, 71, 72
    • IL-6 receptorblokker, som gives i kombination med MTX, virker hurtigt (14 dage)
    • Både patienternes funktionsniveau og livskvalitet blev forbedret, ligesom CRP falder markant
    • reducerer udviklingen af røntgenforanderinger i leddene
    • andetvalgspræparat
    • Gives som intravenøs infusion hver 4 uge

B-cellepletering

  • Rituximab er rettet mod CD20-markøren, som findes på B-lymfocytter
  • Behandlingen gives i kombination med Methotrexat
  • Gives som intravenøs infusion to gange med 14 dages interval og dernæst først igen, når sygdomsaktiviteten blusser op igen

Interleukin-1 receptor antagonist

  • Anakinra
    • Hører også til gruppen af biologiske midler, men har fået mindre anvendelse end de TNF-blokerende lægemidler 73
    • Bivirkninger inkluderer hudirritation på injektionsstedet, øget risiko for infektion og leukopeni48

Blokering af CD80/CD86 kompleksdannelse med CD28 imellem antigenpræsenterende celle og T-celle

  • Abatacept 74, 75, 76, 77
  • Hæmmer co-stimulation og dermed effekt af antigen præsentation
  • er effektivt og sikkert
  • nylig opgraderet til førstevalgspræparat - på linie med TNFalfa-blokkere, efter svigt af DMARD
  • gives to gange med 2 ugers interval og derefter hver 4 uge

Advarsel

  • Præparaterne benyttes ved reumatologiske sygehusafdelinger
  • Præparaterne kan være associeret med atypiske infektioner, reaktivering af tuberkulose, aktivering af immunologisk sygdom og udløsning af demyeliniserende sygdom48
  • En metaanalyse rejste mistanke om at præparatgruppen giver øget risiko for alvorlige infektioner og dosisafhængig øget risiko for malign sygdom (Ia) 78. Efterfølgende har flere studier ikke kunnet finde øget forekomst af maligne sygdomme sammenlignet med baggrundsbefolkningen eller med RA-patienter behandlet med non-biologiske DMARD's 79
  • Terapien kræver nøje kontrol og opfølgning

Antidepressiva

  • Antidepressiva har beskeden effekt på de kroniske smerter, og de har en svag effekt på den reumatiske tilstand 80
  • Trisykliske antidepressiver er mere effektive end SSRIs

Anden behandling

Fysioterapi

  • Er vigtig for at styrke muskulatur omkring de afficerede led, hvilket bl.a. er af stor betydning ved optræning efter operative indgreb
  • Kontrakturprofylakse
  • Bassintræning virker både smertelindrende og muskelstyrkende og bedrer konditionen
  • Varme og isbehandling kan give smertelindring 81
  • Træningsterapi
    • Et norsk studie viste, at træning førte til uændret eller let reduktion af selvrapporteret smerte og ledømhed hos patienter med reumatoid artrit 82
  • Elektrisk stimulering
    • Er vist at have gunstig effekt på gribestyrke og udholdenhed ved muskelatrofi i hånden, men kvaliteten på studierne er dårlig (Ib) 83

Diverse tiltag

  • TNS og akupunktur
    • Kan prøves for smertelindring, men dokumentationen er usikker
  • Urtepræparater
    • Dokumentationen er usikker79
  • Immobilisering/ortoser
    • Dokumentationen er usikker 84

Ergoterapi

  • Ergoterapeut har kundskab om ledværn, tekniske hjælpemidler og tilrettelæggelse af bolig og arbejdsplads
  • Der findes ledværn i form af ortoser og støttebandager, som vil aflaste påvirkninger direkte på leddene

Kirurgi

  • Se egen omtale i dette dokument
  • Mange patienter med RA får defekter og destruktioner, som kræver kirurgisk behandling. Behovet ventes at falde de kommende år som resultat af brugen af meget potente medikamenter (biologika)
  • Vurdering af disse indgreb skal foregå på specialafdeling
  • Proteser kan erstatte ødelagte led, og synovektomi og tenosynovektomi kan give mindre smerter og bedre bevægelighed
  • Artrodeser kan overvejes f.eks. i håndled, fodrod og enkelte fingerled
  • Operation kan i alvorlige tilfælde være livreddende ved atlanto-axial glidning
  • Artroskopi benyttes i stigende grad til både diagnostik med biopsi og til terapeutisk synovektomi

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Forløbet af RA er meget variabelt for den enkelte
  • Mange patienter oplever varierende grad af sygdomsaktivitet med variabel grad af ledaffektion og funktionssvigt
  • Ca 10% får alvorlig progredierende sygdom i led og andre organer, som ender med fuld invaliditet. Det dog vigtigt at påpege, at disse konklusioner hviler på data fra FØR anvendelsen af biologiske medikamenter og ligeledes er genereret i en periode, hvor viden om effekten af meget tidligt iværksat behandling ikke var så stor
  • Efter 10-12 år regner man med, at mindre end 20% af patienterne med RA ikke har nogen funktionssvigt eller ledabnormiteter. I disse tilfælde bør diagnosen revurderes
    • Halvdelen vil være arbejdsudygtige inden 10 år 85
  • Ca. 75% af gravide oplever bedring i sygdommen, men får gerne recidiv efter fødslen

Komplikationer

Komplikationer til ubehandlet leddegigt

  • Anæmi
    • Korrellerer med SR og sygdomsaktivitet
    • Ca. 75% har anæmi
  • Kræft
    • Lymfomer og leukæmier er 2-3 gange hyppigere blandt patienter med RA
  • Hjertekomplikationer
    • Perikardit, myokardit
  • Cervikalkolumna sygdom
    • Tenosynovit af det transverse ligament kan medføre instabilitet af dens axis
    • Subluksationer i cervikalkolumna er en alvorlig komplikation, hvor operativ behandling bør vurderes 86
  • Øjenproblemer
    • Episklerit
  • Fisteldannelse
    • Kutane sinuser kan dannes nær afficerede led
  • Øget forekomst af infektioner
    • Skyldes almindeligvis behandlingen
  • Deformiteter af led i hænderne
    • Ulnardeviation af MCP-leddene
    • Fingerdeformiteter
    • Øget risiko for senerupturer
  • Andre leddeformiteter
    • Frozen shoulder kan opstå
    • Karpal og tarsal tunnel syndromer
  • Respirationskomplikationer
    • Reumatiske noduli i lunger
    • Inflammation i cricoarytenoid leddet kan give hæshed og laryngeal smerte
    • Pleurit
    • Interstitiel fibrose
  • Reumatiske noduli
    • Har ofte nekrotisk væv i sit centrum
    • Findes hos 20-35% af patienterne med RA
    • Findes ofte på strækkesiden af lemmer, men kan forekomme over alt
  • Vaskulit
    • Kan optræde som distale arteritter, perikardit, perifer neuropati, hudlæsioner, visceral arteritis, koronar arterit

Prognose

  • Leddegigt er en livslang sygdom
  • Kombination af methotrexat og nye biologiske midler kan føre til remission hos 30-40%, men for de fleste vedvarer sygdommen trods behandling45,48
  • Komplet remission er sjælden

Indikatorer på alvorlig prognose

  • Kvinde
  • Snigende og symmetrisk debut i mange led
  • Hurtig røntgenologisk progression 87
  • Reumatiske noduli
  • Høj SR eller CRP ved sygdomsstart, positiv RF42 og/eller anti-CCP
  • Ekstraartikulære manifestationer
  • Lav socioøkonomisk status og lavt uddannelsesniveau

Mortaliteten

  • Er øget i forhold til normalbefolkningen 88 på grund af
    • Hjertekarsygdom 89
    • Øget infektionsfrekvens
    • Amyloidose
    • Fulminant vaskulit
    • Komplikationer til behandlingen
  • Levetiden er nedsat med 5-10 år

Graviditet

  • Se udførlig omtale i graviditet i forbindelse med leddegigt
  • Ca. 75% oplever markant bedring under graviditeten, 20% ingen ændring og 5% bliver værre
  • RA giver en let øget forekomst af præeklampsi, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og kejsersnit
  • Efter fødslen oplever næsten alle symptomforværrelse 90

Opfølgning

Plan

Samarbejde

  • Sygdommen kræver godt samarbejde mellem almenlæge, reumatolog, ortopæd, fysioterapeut, ergoterapeut og socialrådgiver
  • De psykosociale aspekter kræver godt samarbejde og opfølgning

Specialafdeling

  • Patienter med sikker diagnose vil i senere faser have behov for opfølgning på specialafdeling for vurdering af behandling, hjælpemiddelbehov, intensiveret fysikalsk behandling og for vurdering af kirurgiske indgreb
  • Indlæggelse på specialafdeling kan være nødvendig ved opblusning af sygdommen og for vurdering af behandlingen
  • I mindre plagsomme perioder kan patienten have faste kontroller hos den praktiserende læge, som skal have godt kendskab til behandlingsprincipper og andre hjælpetiltag (sociale ydelser, ergoterapi, tekniske hjælpemidler)

Svangerskab

  • Samtaler om svangerskab, arbejde og fritidsaktiviteter bør prioriteres
  • Mange patienter føler sig meget bedre under svangerskab, men får ofte forværring efter fødslen
  • Ved planlægning af svangerskab bør patienten henvises til reumatolog

Hvad bør man kontrollere

Kontroloplæg ved brug af sygdomsmodificerende lægemidler

Auranofin

  • Før start: Hb, LPK, TPK, ALAT, ALP, kreatinin, urinstix
  • Første måned - anden hver uge måling af Hb, LPK, TPK, urinstix
  • Senere månedlige målinger af ALAT, ALP og kreatinin hver tredje måned
  • Anamnestisk spørge efter forekomst af diaré, eksantem eller enantem

Azatioprin

  • Hb, LPK, TPK og ALAT før start og senere mindst hver anden uge de tre første måneder og ved interkurrent sygdom
  • Efter 3 mnd. blodstatus én gang pr. måned

Cyklofosfamid

  • Hb, LPK, TPK, EPK, diff.tælling før infusion og 1-2 gange pr. uge de første tre uger efter infusion
  • Urinkontrol (strimmel og mikroskopi) med tanke på blødning
  • Ved oliguri gives under injektionerne mesna (- modvirker cytostatikatoksicitet)

Ciklosporin

  • Kreatinin og evt. kreatinin clearance før behandlingsstart, samt blodtryk
  • Hb, LPK, TPK, kreatinin, ALAT og urinstix hver anden uge de første 3 måneder, derefter månedlig
  • 30% stigning af kreatininværdi eller øgning af blodtryk medfører dosereduktion

Hydroxyklorokin/klorokin

  • Hb, LPK, TPK, ALAT, kreatinin og urinstix før behandlingsstart og senere mindst hvert halve år
  • Øjenundersøgelser skal også ske før behandlingsstart og senere hvert halve år

Penicillamin

  • Hb, LPK, TPK, ALAT, kreatinin og urinstix før behandlingsstart og mindst hver anden uge første fire mnd., siden hver fjerde uge

Methotrexat

  • Hb, LPK, TPK, ALAT, ASAT, kreatinin før behandling
  • Første 3 mdr.: Hb, LPK, TPK, ALAT, ASAT tages hver eller anden hver uge
  • Senere kontroller hver 6-8 uge
  • Ved doseøgning: Kontroller hver eller hver anden uge de første 3-4 uger
  • Forhøjede leverenzymer i gentagne prøver eller lavt se-albumin: Overveje leverbiopsi
  • Leverbiopsi overvejes også før behandlingsstart eller tidlig i behandlingsforløbet ved tidligere leversygdom eller højt alkoholforbrug

Natriumaurotiomalat

  • Før behandlingsstart: Hb, LPK, TPK, kreatinin, ALAT, ALP, urinstix og -mikroskopi
  • Ved hver eller hver anden injektion: Hb, LPK, TPK
  • Hver anden måned: ALAT, ALP, kreatinin
  • Forud for hver injektion: urinstiks for proteinuri
  • Spørg patienten om eksantem eller enantem

Sulfasalazin

  • Før behandling: Hb, LPK, TPK, differentialtælling, kreatinin, ALAT og urinstix
  • Under behandling: Hb, LPK, TPK, ALAT, kreatinin, urinstix hver anden uge de tre første måneder, hver måned mellem tre og seks måneder
  • Efter 6 måneders behandling: hver 3. måned
  • Spørg patienten om eksantem og mavesmerter

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Patienten skal lære at leve med sygdommen og indrette livet derefter i størst mulig grad
  • Begrænsninger i fysisk aktivitet vil ofte være et resultat af sygdommen og skal forberedes
  • Ængstelse, depression og usikkerhed kan være fremtrædende, og god information om sygdommen er derfor vigtig for et godt, langsigtet samarbejde
  • Tilpasning af hjemlige forhold og arbejdsmiljø for bedst mulig funktionsevne
  • Unge patienter bør tilstræbe relevant erhvervsorienteret uddannelse

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Socialmedicin

Arbejdspladsen

  • Patienter med reumatoid artrit har ofte behov for tilpasning af arbejdsfunktionerne for at kunne fortsatte med deres erhverv
  • Man bør tilstræbe, at patienterne kan være erhvervsaktive i et job, de trives i, men i mange tilfælde behøves erhvervsorienteret omskoling

Hjælpemidler

  • En række tekniske hjælpemidler kan blive aktuelle, det kan dreje sig om alt fra specielle køkkenknive til rullestol, elevator og specialindrettet bil
  • Alvorligt ramte patienter behøver ofte ombygning af hjemmet for at kunne fungere. Ergoterapeuter kan give gode råd

Fysikalsk behandling

Behandlingsrejser

  • Behandlingsrejser til udlandet kan være nyttige, da varme og sol ofte giver smertelindring og funktionsbedring omend forbigående
  • Ved udenlandsrejser skal henledes opmærksomhed på medicinpas i.f.m. behandling med euforiserende lægemidler
  • Tilskud til medicin

Patientorganisationer

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Undervisning

Dokumentation

Ikke-medikamentel behandling

  • Patientoplæring (Ia)32
    • Har i studier vist at have en moderat korttidseffekt på den samlede tilstand, men kun mindre effekt på førlighed, ledgener og psykologisk status
    • Ingen langtidseffekter er dokumenteret

Medikamentel behandling

Medikamentel behandling, generelt

  • Der findes ikke dokumentation for at sige, at én DMARD er mere effektiv end en anden ved opstart af behandling ved RA 91
  • Penicillamin, azathioprin, cyclofosfamid og cyklosporin opfattes som for toksiske til at være førstelinjebehandling91
  • Kombination af visse DMARDs er mere effektiv end monoterapi, men dokumentationen er delvist modstridende91
  • Studier kan tyde på, at tidlig igangsættelse af behandling med DMARDs er gunstig, men beviserne er ikke stærke91
  • Der findes ikke studier, som kan give et godt svar på hvor længe behandling med DMARDs bør pågå91
  • I et britisk studie af patienter med etableret RA (> 5 år) fandt man ingen tillægseffekt af intensiveret behandling med DMARDs hos patienter med stabil sygdom og monitoreringen af patienterne kunne lige gerne foregå udenfor sygehus men med f.eks. årlige kontroller hos reumatolog (Ib) 92

Medikamentel behandling, præparatvurdering

  • Sulfasalazin
    • Præparatet har en klinisk og statistisk signifikant gunstig effekt på sygdomsaktiviteten (Ia), mens effekten på sundhedstatus og røntgenologisk progression synes at være beskeden57
    • Effektmæssigt synes præparatet ikke at skille sig fra de øvrige DMARDs, men er muligvis mere effektivt i langtidsbehandlingen91
  • Prednisolon
    • I lave doser (< 15 mg daglig) kan præparatet bruges intermitterende (Ia) og synes at have lige så god effekt som NSAIDs, særligt når sygdommen ikke lader sig kontrollere på anden måde39
    • Korttidsbehandling reducerer sygdomsaktivitet og ledbetændelse, langtidsbehandling kan forsinke røntgenprogression
    • Bivirkninger er beskedne i angivne doseringsområde, men langtidseffekter, f.eks. osteoporose kan være omfattende
    • Højere infektionsrater
  • Methotrexat
    • Præparatet har en væsentlig klinisk og statistisk signifikant (Ia) gunstig effekt i behandlingen af RA50,91
    • Reducerer ledinflammation, røntgenprogression og bedrer funktionel status
    • MTX synes mere effektive end øvrige DMARD's, men er dog på linje med Leflonumid 93
    • Forebyggende behandling med folinsyre har dokumenteret beskyttende effekt (Ia) på de mukosale, gastrointestinale og hæmatologiske bivirkninger af methotrexat55
  • Guld parenteralt
    • Har som injektionsbehandling en vigtig klinisk effekt (Ia) i behandlingen af RA, men er mindre brugt end metotrexat58
    • Virker gunstigt på sygdomsaktiviteten, ledbetændelse og forsinker røntgenprogression
    • Effektmæssigt synes præparatet ikke at skille sig fra de øvrige DMARDs91
  • Guld peroralt
    • Har en vis sygdomsmodificerende effekt, men denne er sandsynligvis dårligere end andre DMARDs91
  • Ciklosporin
    • Har en gunstig klinisk effekt (Ia) i behandlingen af patienter med progressiv reumatoid artrit60
    • Reducerer sygdomsaktivitet og ledbetændelse, bedrer funktionel status og forsinker røntgenprogression
    • Toksicitet skal vurderes (nyrer, øget blodtryk)
  • Azathioprin
    • Er et cytotoxisk og immunsuppressivt middel med klinisk effekt (Ia) på sygdomsaktiviteten, men ikke på radiologisk progression eller langtids funktionel status91
    • Effekten er sammenlignelig med antimalariamidler eller sulfasalazin, men er dårligere end methotrexat62
    • Toksicitet begrænser brugen
  • Cyklofosfamid
    • Er et cytotoksisk og immunsuppressivt middel med klinisk effekt (Ia) på sygdomsaktivitet og ledbetændelse, til en vis grad også på røntgenprogression91
    • Effekten er sammenlignelig med antimalariamidler eller sulfasalazin, men er dårligere end methotrexat62
    • Toksicitet begrænser brugen
  • Antimalariamidler
    • Der findes gode videnskabelige studier kun på hydroklorokin, men der er ikke fundet effekt på røntgenudviklingen
    • Midlerne synes at være moderat effektive (Ia), men er alligevel fordelagtige på grund af lav toksicitet56,91
  • Penicillamin
    • Har en klinisk og statistisk gunstig effekt (Ia) på sygdomsaktiviteten og ledbetændelse, men ikke på røntgenprogression og langtids funktionel status
    • Effekten er sammenlignelig med andre DMARDs63 , men toksiciteten er høj
    • Bruges sjældent ved reumatoid artrit
  • NSAIDs og Cox-2 hæmmere
    • Har lige god symptomlindrende effekt ved RA, men cox-2 hæmmere giver muligvis færre ulcus eller komplikationer af ulcus og er dyrere (Ib)34, 94 og (Ia)36
    • Misoprostol, H2-blokker i dobbel vanlig profylaktisk dose, eller protonpumpehæmmere er alle vist at forebygge NSAID-inducerte duodenalsår37
  • Gamma linolensyre
    • Har sandsynligvis en virkning ved at reducere smerte og ømhed i led og reducere morgenstivhed, men yderligere studier er nødvendig for at afklare optimal dosering og varighed af behandling79
  • Tumornekrose faktor antagonister (etanercept og infliximab)
    • Reducerer sygdomsaktivitet og ledbetændelse91
    • Korttidstoksicitet er lav, men langtids sikkerhed er ukendt
    • Optimale doser og varighed af behandling er ikke klarlagt
    • Øget risiko for reaktivering af latent tuberkulose
    • øget infektionsrate de første 6 mdr. efter hjemkomst

Anden behandling

  • Studier af varme eller kulde som behandling ved reumatoid artrit viser ingen effekt på mål for sygdomsaktivitet som inflammation, smerte eller røntgenologisk bedømt led destruktion (Ia)81
    • Patienter foretrak alligevel varmebehandling på grund af det psykiske velvære under selve behandlingen
  • Elektrisk stimulering
    • Har vist at have gunstig effekt på gribestyrke og udholdenhed ved muskelatrofi i hånden, men kvaliteten på studierne er dårlig (Ib)83

Kilder

Referencer

  1. Brekke M, Kvien TK. Reumatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1575Brekke M, Kvien TK. Reumatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1575
  2. Rindfleisch JA, Muller D. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician 2005; 72: 1037-47. Rindfleisch JA, Muller D. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician 2005; 72: 1037-47.
  3. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: 778-81.Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: 778-81.
  4. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ. The incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol 1994; 33: 735-9.Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ. The incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol 1994; 33: 735-9.
  5. Sokka T. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2003; 21(5 suppl 31): S71-4.Sokka T. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2003; 21(5 suppl 31): S71-4.
  6. Goldring SR. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. JAMA 2000; 283: 524-31.Goldring SR. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. JAMA 2000; 283: 524-31.
  7. Winchester R, Dwyer E, Rose S. The genetic basis of rheumatoid arthritis: the shared epitope hypothesis. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 761-83.Winchester R, Dwyer E, Rose S. The genetic basis of rheumatoid arthritis: the shared epitope hypothesis. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: 761-83.
  8. Kaplan MJ, McCune WJ. New evidence for vascular disease in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet 2003; 361: Kaplan MJ, McCune WJ. New evidence for vascular disease in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet 2003; 361:
  9. Hollan I, Mikkelsen K, Førre Ø. Revmatoid artritt - en risikofaktor for iskemisk hjertesykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 3259-62. Hollan I, Mikkelsen K, Førre Ø. Revmatoid artritt - en risikofaktor for iskemisk hjertesykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 3259-62.
  10. Kuder SA, Peshimam AZ, Agraharam S. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Rev Environ Health 2002; 17: 307-15.Kuder SA, Peshimam AZ, Agraharam S. Environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Rev Environ Health 2002; 17: 307-15.
  11. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24.Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24.
  12. Saraux A, Berthelot M, Chales G, Le Henaff C, Thorei JB, Hoang S, et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001; 44: 2485-91.Saraux A, Berthelot M, Chales G, Le Henaff C, Thorei JB, Hoang S, et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001; 44: 2485-91.
  13. Aletaha D et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis Rheum 2010; 62(9): 2569-2581.Aletaha D et al. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis Rheum 2010; 62(9): 2569-2581.
  14. Akil M, Amos RS. ABC of rheumatology. Rheumatoid arthritis-I: clinical features and diagnosis. BMJ 1995; 310: 587-90.Akil M, Amos RS. ABC of rheumatology. Rheumatoid arthritis-I: clinical features and diagnosis. BMJ 1995; 310: 587-90.
  15. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797-808. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797-808.
  16. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46.American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46.
  17. McGonagle D, Conaghan PG, O'Connor P, Gibbon W, Green M, Wakefield R, et al. The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis: a controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum 1999; 42: 1706-11.McGonagle D, Conaghan PG, O'Connor P, Gibbon W, Green M, Wakefield R, et al. The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis: a controlled magnetic resonance imaging study. Arthritis Rheum 1999; 42: 1706-11.
  18. McQueen FM, Benton N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McLean L, et al. What is the fate of erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual lesions using x-rays and magnetic resonance imaging over the first two years of disease. Ann Rheum Dis 2001; 60: 859-68.McQueen FM, Benton N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McLean L, et al. What is the fate of erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual lesions using x-rays and magnetic resonance imaging over the first two years of disease. Ann Rheum Dis 2001; 60: 859-68.
  19. Wakefield, RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O'Connor P, McGonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the detection of bone erosion in patients with rheumatoid arthritis: a comparative study with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43: 2762-70.Wakefield, RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O'Connor P, McGonagle D, Pease C, et al. The value of sonography in the detection of bone erosion in patients with rheumatoid arthritis: a comparative study with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43: 2762-70.
  20. Lindegaard HM, Hørslev-Petersen K, Junker P. Hurtig henvisning og behandling af patienter med akut artritis. Ugeskr Læger 2005; 167: 4458-61.Lindegaard HM, Hørslev-Petersen K, Junker P. Hurtig henvisning og behandling af patienter med akut artritis. Ugeskr Læger 2005; 167: 4458-61.
  21. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290-7.Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290-7.
  22. Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 34-45.Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 34-45.
  23. Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, Nissila M, Kautiainen H, Ilosen J, et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 894-8.Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, Nissila M, Kautiainen H, Ilosen J, et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 894-8.
  24. Emery P. Treatment of rheumatoid arthritis. BMJ 2006; 332: 152-5. Emery P. Treatment of rheumatoid arthritis. BMJ 2006; 332: 152-5.
  25. O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, Palmer W, Eckhoff PJ et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996; 334: 1287-91O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, Drymalski W, Palmer W, Eckhoff PJ et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996; 334: 1287-91
  26. Johnsen V, Førre Ø, Haga H-J, Kvien TK, Mikkelsen K, Nordvåg B-Y, Rødevand E. Kombinasjonsterapi ved revmatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1511-3. Johnsen V, Førre Ø, Haga H-J, Kvien TK, Mikkelsen K, Nordvåg B-Y, Rødevand E. Kombinasjonsterapi ved revmatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1511-3.
  27. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MA, Westhovens R, van Denderen JC, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350: 309-18.Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, van de Laar MA, Westhovens R, van Denderen JC, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997; 350: 309-18.
  28. Mottonen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissila M, Kautiainen H, Korpela M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999; 353: 1568-73.Mottonen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, Nissila M, Kautiainen H, Korpela M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999; 353: 1568-73.
  29. Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, Westhovens R, van de Laar MA, Markusse HM, et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum 2002; 46: 347-56.Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, Westhovens R, van de Laar MA, Markusse HM, et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum 2002; 46: 347-56.
  30. Lindhardsen J, Gislason GH, Ahlehoff O, Madsen OR, Hansen PR. . THE RISK OF MYOCARDIAL INFARCTION IS SIMILAR IN RHEUMATOID ARTHRITIS AND DIABETES – A NATIONWIDE COHORT STUDY. Ann Rheum Dis 2010; 69(suppl. 3): 109.Lindhardsen J, Gislason GH, Ahlehoff O, Madsen OR, Hansen PR. . THE RISK OF MYOCARDIAL INFARCTION IS SIMILAR IN RHEUMATOID ARTHRITIS AND DIABETES – A NATIONWIDE COHORT STUDY. Ann Rheum Dis  2010; 69(suppl. 3): 109.
  31. Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1998; (4): CD000322.Van Den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1998; (4): CD000322.
  32. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
  33. Smolen J et al.. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69(6): 964-75.Smolen J et al.. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69(6): 964-75.
  34. Simon LS, Weaver AL, Graham DY, Kivitz AJ, et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in Rheumatoid Artritis. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282(20): 1921-8.Simon LS, Weaver AL, Graham DY, Kivitz AJ, et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in Rheumatoid Artritis. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282(20): 1921-8.
  35. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and reumatoid arthritis. JAMA 2000; 284: 1247-55.Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and reumatoid arthritis. JAMA 2000; 284: 1247-55.
  36. Garner S, Ridan D, Frankish R, Judd M, Towheed T, Wells G, Tugwell P. Rofecoxib for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Garner S, Ridan D, Frankish R, Judd M, Towheed T, Wells G, Tugwell P. Rofecoxib for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
  37. Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library: Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.Rostom A, Wells G, Tugwell P, Welch V, Dube C, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library: Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  38. Kirwan J, Bijlsma J, Boers M, Shea B. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2007.Kirwan J, Bijlsma J, Boers M, Shea B. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2007.
  39. Gotzsche PC, Johansen HK. Short-term low-dose corticosteroids versus placebo and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.Gotzsche PC, Johansen HK. Short-term low-dose corticosteroids versus placebo and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
  40. van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, Bijlsma JW. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects. Ann Intern Med 2002; 136: 1-12.van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, Bijlsma JW. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects. Ann Intern Med 2002; 136: 1-12.
  41. Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, et al. Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 205-14. Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, et al. Efficacy of modified-release versus standard prednisone to reduce duration of morning stiffness of the joints in rheumatoid arthritis (CAPRA-1): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 205-14.
  42. Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006; 65: 285-93.Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006; 65: 285-93.
  43. Hetland M et al.. Aggressive combination therapy with intraarticular glucocorticoid injections and conventional DMARDs in early rheumatoid arthritis Two Year Clinical and Radiographic Results From The CIMESTRA Study . Annals of the Rheumatic Diseases 2008; 67: 815-822.Hetland M et al.. Aggressive combination therapy with intraarticular glucocorticoid injections and conventional DMARDs in early rheumatoid arthritis Two Year Clinical and Radiographic Results From The CIMESTRA Study . Annals of the Rheumatic Diseases 2008; 67: 815-822.
  44. Boers M. Rheumatoid arthritis. Treatment of early disease. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 405-14,x.Boers M. Rheumatoid arthritis. Treatment of early disease. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 405-14,x.
  45. Pincus T, O'Dell JR, Kremer JM. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Ann Intern Med 1999; 131: 768-74.Pincus T, O'Dell JR, Kremer JM. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Ann Intern Med 1999; 131: 768-74.
  46. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, et al. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343: 1594-602.Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, et al. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343: 1594-602.
  47. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, Birbara CA, et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003; 48: 855; Arthritis Rheum 2004; 22: 144]. Arthritis Rheum 2003; 48: 35-45.Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, Birbara CA, et al. Adalimumab, a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003; 48: 855; Arthritis Rheum 2004; 22: 144]. Arthritis Rheum 2003; 48: 35-45.
  48. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004; 350: 2167-79.Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004; 350: 2167-79.
  49. Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, et al. Systematic review: Comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008; 148: 124-34.Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, et al. Systematic review: Comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008; 148: 124-34.
  50. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library, issue 1, 1999Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Methotrexate for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library, issue 1, 1999
  51. Endresen GKM, Husby G. Metotreksat og folater ved reumatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 534-7Endresen GKM, Husby G. Metotreksat og folater ved reumatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 534-7
  52. Alarcón GS, López-Méndez A, Walter J, Boerbooms AMT, Russell AS, Furst DE et al. Radiographic evidence of disease progression in methotrexate treated and nonmethotrexate disease modifying antirheumatic drug treated rheumatoid arthritis patients: a meta-analysis. J Rheumatol 1992; 19: 1868-73Alarcón   GS, López-Méndez A, Walter J, Boerbooms AMT, Russell AS, Furst DE et al. Radiographic evidence of disease progression in methotrexate treated and nonmethotrexate disease modifying antirheumatic drug treated rheumatoid arthritis patients: a meta-analysis. J Rheumatol 1992; 19: 1868-73
  53. Emery P, Breedveld FC, Hall S, et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet 2008; 372: 375-82.Emery P, Breedveld FC, Hall S, et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet 2008; 372: 375-82.
  54. Dawson JK, Graham DR, Desmond J, Fewins HE, Lynch MP.. Investigation of the chronic pulmonary effects of low-dose oral methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study incorporating HRCT scanning and pulmonary function tests.. Rheumatology 2002; 41: 262-67.Dawson JK, Graham DR, Desmond J, Fewins HE, Lynch MP.. Investigation of the chronic pulmonary effects of low-dose oral methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study incorporating HRCT scanning and pulmonary function tests.. Rheumatology 2002; 41: 262-67.
  55. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 30 November 1997Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 30 November 1997
  56. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  57. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library, issue 1, 1999Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library, issue 1, 1999
  58. Clark P, Tugwell P, Bennet K, Bombardier C, Shea B, Wells G, Suarez-Almazor ME. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 29 August 1997Clark P, Tugwell P, Bennet K, Bombardier C, Shea B, Wells G, Suarez-Almazor ME. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 29 August 1997
  59. Suarez-Almazor ME, Spooner CH, Belseck E, Shea B. Auranofin Versus Placebo in rheumatoid arthritis. The Cochrane Library, issue 2, 2000. Last amendment: 22 February 2000.Suarez-Almazor ME, Spooner CH, Belseck E, Shea B. Auranofin Versus Placebo in rheumatoid arthritis. The Cochrane Library, issue 2, 2000. Last amendment: 22 February 2000.
  60. Wells G, Haguenauer D, Shea B, Suarez-Almazor ME, Welch VA, Tugwell P. Cyclosporine for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 24 February 1998Wells G, Haguenauer D, Shea B, Suarez-Almazor ME, Welch VA, Tugwell P. Cyclosporine for rheumatoid arthritis. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 24 February 1998
  61. Luqmani RA, Palmer RG, Bacon PA. Azathiprine, cyclophosphamide and chlorambucil. Baillière's Clinical Rheumatology 1990; 4: 595-619. Luqmani RA, Palmer RG, Bacon PA. Azathiprine, cyclophosphamide and chlorambucil. Baillière's Clinical Rheumatology 1990; 4: 595-619.
  62. Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Cyclophosphamide for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Cyclophosphamide for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  63. Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Penicillamine for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Penicillamine for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
  64. Scott DL. Leflunomide improves quality of life in Rheumatoid Arthritis. Scand J Rheumatol 1999; suppl.112:23-9.Scott DL. Leflunomide improves quality of life in Rheumatoid Arthritis. Scand J Rheumatol 1999; suppl.112:23-9.
  65. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, Weaver A, Fox R, Olsen N, et al. Two-year, blinded, randomized, controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Arthritis Rheum 2001; 44: 1984-92.Cohen S, Cannon GW, Schiff M, Weaver A, Fox R, Olsen N, et al. Two-year, blinded, randomized, controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Arthritis Rheum 2001; 44: 1984-92.
  66. Førre Ø, Haugen M, Hassfeldt WG. New treatment possibilities in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2000;29:73-84.Førre Ø, Haugen M, Hassfeldt WG. New treatment possibilities in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2000;29:73-84.
  67. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001;344:24,76]. N Engl J Med 2000; 343: 1586-93.Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001;344:24,76]. N Engl J Med 2000; 343: 1586-93.
  68. Suarez-Almazor M, Ortiz Z, Lopez-Olivo M, et al. Infliximab and etanercept in rheumatoid arthritis: systematic review of long-term clinical effectiveness, safety, and cost-effectiveness. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) 2007; 85: 1-66.Suarez-Almazor M, Ortiz Z, Lopez-Olivo M, et al. Infliximab and etanercept in rheumatoid arthritis: systematic review of long-term clinical effectiveness, safety, and cost-effectiveness. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) 2007; 85: 1-66.
  69. Schoels M, Wong J, Scott DL, Zink A, Richards P, Landewé R, Smolen JS, Aletaha D.. Economic aspects of treatment options in rheumatoid arthritis: a systematic review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis.. Ann Rheum Dis 2010; 69: 996-1004.Schoels M, Wong J, Scott DL, Zink A, Richards P, Landewé R, Smolen JS, Aletaha D.. Economic aspects of treatment options in rheumatoid arthritis: a systematic review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis.. Ann Rheum Dis 2010; 69: 996-1004.
  70. Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A et al.. . Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial.. Lancet 2008; 22(371): 987-97.Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A et al.. . Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a double-blind, placebo-controlled, randomised trial.. Lancet 2008; 22(371): 987-97.
  71. Bakland G, Nordvåg BY, Nossent HC. Behandling med etanercept ved kronisk polyartritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2561-4. Bakland G, Nordvåg BY, Nossent HC. Behandling med etanercept ved kronisk polyartritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2561-4.
  72. Keystone e; Heijde D, Mason Jr et al. Certolizumab pegol plus methotrexate is significantly more effective than placebo plus methotrexate in active rheumatoid arthritis.. Arthritis Rheum 2008; 58: 3319-29.Keystone e; Heijde D, Mason Jr et al. Certolizumab pegol plus methotrexate is significantly more effective than placebo plus methotrexate in active rheumatoid arthritis.. Arthritis Rheum 2008; 58: 3319-29.
  73. Nuki G, Breshnihan B, Bear MB, McCabe D. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 46: 2838-46.Nuki G, Breshnihan B, Bear MB, McCabe D. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 46: 2838-46.
  74. Emery P, Keystone E, Tony HP et al.. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial. . Ann Rheum Dis 2008; 67: 1516-23.Emery P, Keystone E, Tony HP et al.. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial. . Ann Rheum Dis 2008; 67: 1516-23.
  75. Askling J , Group ftAS. No increase in overall risk for cancer in RA treated with TNF-antagonists, but risk for certain cancer types may be elevated.. Ann Rheum Dis 2007; 66: 54.Askling J , Group ftAS. No increase in overall risk for cancer in RA treated with TNF-antagonists, but risk for certain cancer types may be elevated.. Ann Rheum Dis 2007; 66: 54.
  76. Choy EH and Panayi GS. . Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis.. New Engl J Med 2001; 344 (12): 907-16.Choy EH and Panayi GS. . Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis.. New Engl J Med 2001; 344 (12): 907-16.
  77. Genovese MC, Schiff M, Luggen M, Becker JC, Aranda R, Teng J, Li T, Schmidely N, Le Bars M, Dougados M.. Efficacy and safety of the selective co-stimulation modulator abatacept following 2 years of treatment in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to anti-tumour necrosis factor therapy.. Ann Rheum Dis 2008; 67(4): 547-54.Genovese MC, Schiff M, Luggen M, Becker JC, Aranda R, Teng J, Li T, Schmidely N, Le Bars M, Dougados M.. Efficacy and safety of the selective co-stimulation modulator abatacept following 2 years of treatment in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to anti-tumour necrosis factor therapy.. Ann Rheum Dis 2008; 67(4): 547-54.
  78. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 2275-85.Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006; 295: 2275-85.
  79. Little C, Parsons T. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. Little C, Parsons T. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software.
  80. Perrot S, Javier RM, Marty M, Le Jeunne C, Laroche F; CEDR (Cercle d'Etude de la Douleur en Rhumatologie France), French Rheumatological Society, Pain Study Section. Is there any evidence to support the use of anti-depressants in painful rheumatological conditions? Systematic review of pharmacological and clinical studies. Rheumatology 2008; 47: 1117-23.Perrot S, Javier RM, Marty M, Le Jeunne C, Laroche F; CEDR (Cercle d'Etude de la Douleur en Rhumatologie France), French Rheumatological Society, Pain Study Section. Is there any evidence to support the use of anti-depressants in painful rheumatological conditions? Systematic review of pharmacological and clinical studies. Rheumatology 2008; 47: 1117-23.
  81. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Wells G, Tugwell P. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
  82. Jemtland Enger K, Bjørnstad K, Rødevand E, Skomsvoll JF. Effekt av trening på smerte ved revmatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1508-10. Jemtland Enger K, Bjørnstad K, Rødevand E, Skomsvoll JF. Effekt av trening på smerte ved revmatoid artritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1508-10.
  83. Brosseau L, Pelland L, Casimiro L, Robinson V, Tugwell P, Wells G . Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Brosseau L, Pelland L, Casimiro L, Robinson V, Tugwell P, Wells G . Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software.
  84. Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G, et al. Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4): CD004018.Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Wells G, et al. Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4): CD004018.
  85. Yelin E, Henke C, Epstein W. The work dynamics of the person with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30: 507-12.Yelin E, Henke C, Epstein W. The work dynamics of the person with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987; 30: 507-12.
  86. Paus AC, Steen H, Røislien J et al. High mortality rate in rheumatoid arthritis with subluxation of the cervical spine: a cohort study of operated and nonoperated patients. Spine 2008; 33: 2278-83.Paus AC, Steen H, Røislien J et al. High mortality rate in rheumatoid arthritis with subluxation of the cervical spine: a cohort study of operated and nonoperated patients. Spine 2008; 33: 2278-83.
  87. Guillemin F, Gerard N, van Leeuwen M, Smedstad LM, Kvein TK, van den Heuvel W, et al. Prognostic factors for joint destruction in rheumatoid arthritis: a prospective longitudinal study of 318 patients. J Rheumatol 2003; 30: 2585-9.Guillemin F, Gerard N, van Leeuwen M, Smedstad LM, Kvein TK, van den Heuvel W, et al. Prognostic factors for joint destruction in rheumatoid arthritis: a prospective longitudinal study of 318 patients. J Rheumatol 2003; 30: 2585-9.
  88. Wolf F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: 481-94.Wolf F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: 481-94.
  89. Symmons DP, Jones MA, Scott DL, Prior P. Long term mortality outcome in patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well. J Rheumatol 1998; 25: 1072-7. Symmons DP, Jones MA, Scott DL, Prior P. Long term mortality outcome in patients with rheumatoid arthritis: early presenters continue to do well. J Rheumatol 1998; 25: 1072-7.
  90. Terslev L, Danneskiold-Samsøe B. Graviditet i forbindelse med reumatoid artrit. Ugeskr Læger 2003; 165: 3077-81. Terslev L, Danneskiold-Samsøe B. Graviditet i forbindelse med reumatoid artrit. Ugeskr Læger 2003; 165: 3077-81.
  91. Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis. Clin Evid 2001; 6: 927-44.Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis. Clin Evid 2001; 6: 927-44.
  92. Symmons D, Tricker K, Harrison M, et al. Patients with stable long-standing rheumatoid arthritis continue to deteriorate despite intensified treatment with traditional disease modifying anti-rheumatic drugs--results of the British Rheumatoid Outcome Study Group randomized controlled clinical trial. Rheumatology (Oxford). 2006; 45: 558-65.Symmons D, Tricker K, Harrison M, et al. Patients with stable long-standing rheumatoid arthritis continue to deteriorate despite intensified treatment with traditional disease modifying anti-rheumatic drugs--results of the British Rheumatoid Outcome Study Group randomized controlled clinical trial. Rheumatology (Oxford). 2006; 45: 558-65.
  93. Gajoux-Viala C, Smolen JS, Landewé R et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic disease-modifying antirheumatic drugs. a systematic litterature rewiev informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1004-1009.Gajoux-Viala C, Smolen JS, Landewé R et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with synthetic  disease-modifying antirheumatic drugs. a systematic litterature rewiev informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1004-1009.
  94. Garner S, Fidan D, Frankish R, Judd M, Shea B, Towheed T, Tugwell P. Celecoxib for rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Garner S, Fidan D, Frankish R, Judd M, Shea B, Towheed T, Tugwell P. Celecoxib for rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.

Fagmedarbejdere

  • Michael Bo Stoltenberg, overlæge, klinisk lektor, ph.d., Reumatologisk afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
  • Gunnar Husby, professor i revmatologi, Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Universitetet i Oslo og Rikshospitalet, Oslo
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?