Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Reumatoid artritis

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 30.09.2014

Basisoplysninger

Definition

  • Reumatoid artritis (RA) er en kronisk, inflammatorisk ledsygdom, som kan føre til destruktion af led, nedsat livskvalitet og øget mortalitet
  • RA angriber særligt perifere led og lednært væv og fører over tid til knogleerosion, ødelæggelse af brusk og kan medføre fuldstændigt tab af ledintegritet
  • Sygdommen er også forbundet med en række ekstraartikulære og systemiske fænomener
  • Tidlig og aggressiv behandling er den vigtigste forudsætning for at opnå remission og dermed en god prognose, men dette forudsætter tidlig diagnose - hvilket ofte er en udfordring

Forekomst

  • Prævalens
    • For sikker sygdom synes det at være 0,5-1 % af befolkningen
  • Incidens
    • Der diagnosticeres ca 1700 nye tilfælde i DK årligt, men incidensen er faldende som i andre lande 
  • Alder
    • RA debuterer hyppigst mellem 30 og 70 år, medianalder for sygdomsdebut er ca. 60 år, 50 % debuterer før 50-årsalderen
  • Køn
    • Kvinder rammes 3 gange så ofte som mænd
  • Konsekvenser
    • De økonomiske konsekvenser af sygdommen er betydelige og 20-30 % bliver uarbejdsdygtige inden for tre år efter, at diagnosen er stillet

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen er multifaktoriel hos personer med genetisk disposition, men den genetiske komponent er generelt ganske moderat
  • Aterosklerose
    • Reumatoid artritis synes at accellerere udviklingen af aterosklerose, hvilket fører til øget dødelighed af hjertekarsygdom

Patofysiologi

  • Synovialmembranen er udgangspunktet for ledinflammationen
  • Et immunologisk respons mod et ukendt agens - som sandsynligvis er autoimmunt eller infektiøst - antages at initiere dannelse af immunkomplekser, som kan genfindes i det synoviale væv, og som leder til kronisk betændelse (synovitis)
  • Ledskaden ved reumatoid artritis begynder med proliferation af synoviale makrofager og fibroblaster
  • Lymfocytter infiltrerer perivaskulære områder, og endotelceller prolifererer. Neovaskularisationen indtræder
  • Blodkar i det afficerede led bliver okkluderet af små tromber eller inflammatoriske celler
  • Over tid vil inflammeret synovialvæv begynde at vokse uregelmæssigt og danne invasivt granulationsvæv (pannus)
  • Pannus nedbryder ledbrusk, knoglevæv, sener og ledbånd og medfører invaliderende skader i skelettet
  • Multiple cytokiner, interleukiner, proteinaser og vækstfaktorer frigives, hvilket giver yderligere leddestruktion og kan føre til udvikling af systemiske komplikationer

Disponerende faktorer

  • Kvinde, positiv familieanamnese, højere alder og rygning øger risikoen for at udvikle reumatoid artritis
  • Der er en vis genetisk disposition, og overhyppighed af vævstypen HLA-DR4 findes hos patienter med sikker diagnose
    • Hos monozygote tvillinger er der mere end 30 % konkordans rate
    • 80 % af hvide med reumatoid artritis har HLA-DR1 eller -DR4 subtyper
  • I normalbefolkningen findes HLA-DR4 vævstypen hos ca. 20 %, mod 50 % hos patienter med RA

ICPC-2

ICD-10

  • M059 Seropositiv reumatoid artritis UNS
  • M060 Seronegativ reumatoid artritis
  • M069 Reumatoid artritis UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Indtil for helt nyligt blev diagnosen stillet ud fra kriterier udformet af The American Rheumatism Association (ACR) i 1987. Disse kriterier inkluderede meget sene, irreversible manifestationer af sygdommen. De helt nye klassifikationskriterier udviklet i fællesskab af ACR og European League Against Rheumatism (EULAR) har fokuseret på tidlig diagnose. Efter de nye klassifikationskriterier har en patient RA, hvis de kan opnå en score 6 point eller mere ud fra nedenstående kategorier:

  • Ledinvolvering:
    • 1 stort led score =0 point
    • 2-10 store led score = 1 point
    • 1-2 små led score = 2 point
    • 4-10 små led score =3 point
    • > 10 led hvoraf mindst ét er et lille score = 5 point
  • Serologiske undersøgelser
    • Negativ for både RF og ACPA. Score =0 point
    • Lavtitret RF eller lav titret antiCCP. Score =2 point
    • Højtitret RF eller højtitret ant-CCP Score =3 point
  • Akutte faserespons
    • Normal CRP og normal SR score =0 point
    • Abnorm høj CRP eller normal SR score =1 point
  • Varighed af symptomer
    • < 6 uger score = 0 point
    • > eller = med 6 uger score =1 point

Differentialdiagnoser

Monoartritis/oligoartritis

Polyartritis

Sygehistorie

Kortlægning

  • Hvilke led er symptomgivende?
  • Hvor længe har symptomerne varet?
  • Varighed af morgenstivhed (> en time)?
  • Hvilke forhold forværrer generne?
  • Hvilke følger har generne for hverdagslivet?
  • Videre bør almensymptomer, arbejdsevne, sociale forhold og tidligere behandling kortlægges
  • Der findes afkrydsningsskema til at kortlægge og bedømme patientens funktionsniveau, se HAQ-funktionsscore skema

Debutsymptomer

  • 50-75 % har i flere måneder vage og uklare symptomer som nedsat appetit, depression, slaphed, vægttab, vage ledsmerter - starter gerne i et led og spreder sig efterhånden til flere led - og morgenstivhed udvikles
  • Hos 10-15% starter sygdommen med en akut eksplosiv udvikling (inden for timer til få dage) af symptomer fra flere led og med almensymptomer
  • En subakut debut findes hos 15-20 %, hvor symptomerne udvikles i løbet af nogle dage eller uger

Sygdomskarakteristika

  • Typisk for sygdommen er en symmetrisk involvering af led
  • Led i overekstremiteterne er hyppigst involveret i tidligt stadium
  • Patienterne har ofte debutsymptomer fra de små led, som håndled, fingerled, særligt PIP - led og MCP - led. Smerter, hævelse og varme i disse led findes ofte
  • Kæbeleddene kan også være tidligt afficeret, og hos 1/3 af patienten er også cervicalcolumna involveret

Kliniske fund

  • Fuld ledundersøgelse bør foretages med vurdering af hævelse, ømhed, lokal temperatur, bevægelsessmerter, deformiteter, hudforandringer og bevægelsesudslag
  • Tenosynovitis og bursitis forekommer ofte
  • Muskler nær ved inflammerede led atrofierer almindeligvis
  • Med henblik på sygdommens systemiske manifestationer skal også hjerte, lunger, hud, øjne og nyrer (urin) undersøges

Ledforandringer i overekstremiteter

  • Karakteristiske fund i hænderne ved RA er
    • Atrofi af muskulatur og ledforandringer som giver ulnar deviation af fingrene
    • Svanehalsdeformitet af fingrene, som skyldes hyperekstension af PIP - leddet og fleksion i yderleddet
    • knappehulsdeformiteter, som skyldes samtidig fleksion i PIP - leddet og hyperekstension i DIP - leddet
  • Andre forandringer i sener kan medføre dropfinger, springfinger, tenosynovitis og bursitis
  • Synovialissvulst i håndled kan give karpaltunnelsyndrom
  • I albueleddene kan synovialhævelsen give tryk på nervus ulnaris med påfølgende paræsterier i hænderne

Cervikalkolumna

  • Atlantoaksial subluksation kan opstå i forbindelse med svækkelse af ligamentum transversum atlantis. Subluksation af dens axis sker ved fremoverbøjning af hovedet, og kan dermed fremkalde neurologiske symptomer Denne subluksation ses dog efterhånden meget sjældent

Underekstremiteterne

  • Ansamling i knæleddet giver ofte reduceret ekstension, medfører quadricepsatrofi og hos nogle en Baker cyste, som kan give både smerter og bevægelsesindskrænkning
  • Hofteleddene er sjældnere afficeret
  • Fødderne præges ofte af forfodsdeformiteter efter at sygdommen har persisteret en tid
    • Hammertæer skyldes fleksionskontraktur i PIP - led, hallux valgus eller overkrydsning af de laterale tæer
    • Forfodsplatfod

Andre organfund

  • I huden findes hos 20-30 % noduli reumatici som seneknuder eller subkutane knuder hyppigst knyttet til knoglefremspring
    • Typisk er knuderne lokaliseret til olecranon, underarmens og hændernes strækkesider, os sacrum og tuber ishiadicus
  • Vaskulitter skyldes inflammatoriske skader i de små blodårer i huden, og disse kan give sårdannelse
  • Øjensymptomer er særligt tørre øjne ( keratoconjunctivitis sicca), evt. episcleritis
  • Hjertet kan afficeres i form af perikarditis
  • Lungerne kan involveres med reumatiske noduli i lungevævet, diffus interstitiel fibrose, pleuritter og obstruktive forandringer
  • Nyrerne kan afficeres i form af amyloidose, som giver proteinuri som første tegn, senere kommer nyresvigt (ses for praktiske forhold efterhånden ikke længere)

Systemeffekter

  • Osteoporose er ikke kun en bivirkning af medikamentel behandling for sygdommen (med kortikosteroider) men er også en følge af selve sygdommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

  • Blodprøver er vigtige for diagnosen og for at følge udviklingen af RA. Der findes imidlertid ingen blodprøve, som er 100 % diagnostisk for sygdommen
  • IgM reumafaktor (RF)
    • Kan påvises hos 70 % af patienterne med RA, men også ved mange andre sygdomme, specielt findes RF hos 50 % af patienterne med primært Sjøgrens syndrom
    • RF er også hyppigt til stede ved SLE og sclerodermi
    • 5 % af populationen har positiv reumafaktor 
  • Anti-CCP-antistof (CCP = cyklisk citrullinerende peptid)
    • En ny reumatologisk prøve, som påviser autoantistoffer mod CCP
    • En metaanalyse viser, at anti-CCP-antistoffer er mere specifikke end reumatoid faktor i diagnostikken af reumatoid artritis, slår tidligere ud i sygdomsforløbet og kan bedre prædiktere erosiv sygdom
    • Sensitivitet blev fundet at være 67 %, specificitet 95 %. Til sammenligning var tilsvarende tal for RF 69 % og 85%
    • Testen bruges af mange reumatologiske afdelinger og reumatologiske speciallæger i DK
    • Det er uklart, om der er indikation for at måle både RF og anti-CCP-antistoffer
  • SR og CRP
    • CRP ved RA synes at korrelere til graden af led-destruktion
    • Er begge velegnede til at monitorere sygdomsforløbet
  • Hæmoglobin
    • Vil i perioder med høj sygdomsaktivitet være lav hos 25 % af patienterne
    • Normokrom anæmi er reglen
    • Det cirkulerende jern i plasma er ofte lavt, men skyldes deponering af jern i makrofagsystemet. Totaljern er derfor ikke påvirket. Anæmien reagerer ikke på jerntilførsel, hvis der ikke samtidig foreligger jernmangel (p.g.a. f.eks. samtidig ulcussygdom)
  • Leukocyttal
    • Er almindeligvis normalt eller lidt øget, men hører med til at udelukke infektion
  • Thrombocyttal
    • Er ofte øget som led i det inflammatoriske response
  • Kreatinin og leverfunktionsprøver
    • Er vigtig af hensyn til den medikamentelle behandling

Andre laboratorieundersøgelser

  • Urinundersøgelse
    • Kan påvise proteinuri, som tegn på nyreaffektion ved amyloidose, eller som bivirkning af medikamenter
  • Ledvæskeundersøgelser
    • Stråfarvet ledvæske med fibrinudfældninger ses ofte. Væsken kan koagulere ved rumtemperatur
    • For højt antal leukocytter, 5.000-25.000 pr. mm3, 85 % er polymorfe
    • Dyrkning er negativ, der er ingen krystaller og glukoseniveauet er typisk lavt

Andre undersøgelser

  • Artroskopi med synovialisbiopsi kan være aktuelt i uklare tilfælde

Billeddiagnostik

  • Røntgen
    • Tidlige og hurtigt progredierende røntgenforandringer er et dårligt prognostisk tegn
    • Karakteristiske fund er såkaldte usurer (paraartikulære knoglevævsdestruktioner), lednær afkalkning af skelettet, reduceret bruskhøjde og tydelige fejlstillinger samt subluxationer
    • I tidlig diagnostik anbefales røntgenundersøgelse af hænder og fødder, da man her tidligst kan se de karakteristiske usur-forandringer, men også for at have et sammenlignings grundlag til senere
    • Hos patienter med mistænkt reumatoid artritis, kan røntgen af fødderne vise erosioner, selvom røntgen af symptomatiske hænder viser normale forhold
  • Ultralyd eller MRI kan afsløre akut synovitis
    • Ultralyd og MR kan påvise forandringer i leddene allerede efter få uger
    • Ultralyd har vist sig at være langt mere sensitivt til at påvise erosioner end røntgen i den tidlige fase
  • Røntgen af cervicalkolumna hører også med, specielt før operative indgreb i narkose med intubation
    • Hensigten er at afsløre atlanto-axial glidning eller subluksation

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistænkt eller sikker RA skal patienten henvises snarest til reumatologisk speciallæge for diagnostisk vurdering, kortlægning og eventuelt start af specifik medikamentel behandling
    • Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at undgå varigt funktionstab
    • I ventetiden på indkaldelse kan der, om nødvendigt, bruges ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID`s) eller paracetamol
  • Selvom RA-diagnosen ikke stilles, kan det være påkrævet med ny vurdering af reumatolog senere
  • Patienter med akut fulminant artritis bør straks henvises til reumatolog
  • Ved planlægning af graviditet bør patienten konfereres med og evt. genhenvises til reumatolog

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptom- og smertelindring
  • Dæmpe sygdomsaktivitet
  • Forebygge varig ledskade
  • Beskytte led, opretholde bevægelighed og modvirke kontrakturer
  • Tilstræbe optimalt funktionsniveau og god livskvalitet
  • Kontrollere og overvåge systemisk affektion
  • Fysisk tilpasning af hjem og arbejdsplads

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er præget af, at ætiologien er ukendt og man har ikke en kurativ behandling
  • En række medikamenter lindrer alligevel smerten og dæmper sygdomsaktiviteten
  • Tidlig behandling
    • Leddestruktion starter få uger efter symptomstart
    • Man vælger i dag at behandle RA hurtigt og aggressivt for at forsøge at bremse sygdommen i starten og gøre funktionstabet for patienten så lille som muligt
    • Forsinket opstart med DMARDs synes at være den vigtigste forklaring på manglende opnået remission
    • Bemærk at NSAIDs kun lindrer symptomer og påvirker i mindre grad sygdomsforløbet
  • Kombinationer af flere medikamenter
    • Har vist at virke bedre end et medikament alene, og det anbefales at gøre dette i et "step-down" oplæg
    • Som regel forsøges at kombinere medikamenter med uens bivirkningsprofil, der kan da bruges lavere doser end ved monoterapi
    • Kombinationsbehandling bør kun iværksættes af erfaren reumatolog og efter nøje information til patienten
    • Der skal altid sørges for et betryggende klinisk og laboratoriemæssigt kontroloplæg i samarbejde mellem patient, reumatolog og patientens praktiserende læge
  • Tværfaglighed
    • Behandlingen bør være tværfaglig med team som består af læge, fysio- og ergoterapeut, socialrådgiver og sygeplejerske
  • Komorbiditet - hjertekarsygdom
    • Reumatoid artritis er en uafhængig risikofaktor for iskæmisk hjertesygdom, og risikoen er som for patienter med type 2 diabetes
    • Ved reumatoid artritis bør modificerbare risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom følges op og behandles
    • Effektiv antireumatisk behandling kan hæmme progression af aterosklerose ved reumatoid artritis

Medikamentelle alternativ

  • Symptom modificerende medikamentel behandling
    • Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs)
    • Rene analgetika
    • Glukokortikoider
  • Sygdoms modificerende antireumatiske lægemidler (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD), kortikosteroider og biologiske lægemidler

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Sund livsstil med fysisk aktivitet
  • Patientoplæring
    • Har i studier vist at have en moderat korttidseffekt på den samlede tilstand, men kun mindre effekt på funktionstab, ledgener og psykologisk status
    • Ingen langtidseffekter er dokumenteret

Medikamentel behandling

  • Der er helt nyligt publiceret rekommandationer for medicinsk behandling af reumatoid artritis udgående fra EULAR (European League Against Rheumatism)

NSAIDs

  • Førstehåndspræparater
  • Effekt
    • Giver hurtig smertelindring og dæmpning af hævelse, varme, rødme og stivhed, men har ikke effekt på selve sygdomsudviklingen og bør helst ikke bruges alene
    • Lindring af ledsymptomer under behandling og recidiv ved ophør bør medføre henvisning til reumatologisk speciallæge
    • Er også vigtige for at kunne muliggøre træning og fysisk aktivitet
    • Kan medføre gastrointestinale bivirkninger (hos ca 25 %)
  • Dosering, eks.:
    • Naproxen tbl. 250 mg: 1-2 tbl. morgen og aften
    • Ibuprofen tbl 400 mg: 1 tbl. 3 - 4 gange daglig, Ibuprofen retard 800 mg: 1 tbl. 2 x daglig
  • Ved dyspepsi
    • Kan også andre smertestillende midler og brug af mavesårsforebyggende medikamenter vurderes (H2-blokkere eller protonpumpehæmmere)
    • Diklofenac + misoprostol evt. i kombinationspille: 1 tbl. 2 - 3 x daglig
    • Ranitidin tbl. 300 mg/ Omeprazol tbl. 20 mg: 1 tbl. daglig sammen med NSAID er alternativ ved fare for mavesår

Rene analgetika

  • Bruges som supplement, når smerter ikke kan kontrolleres tilfredsstillende ved brug af NSAID
  • Paracetamol tbl. 500 mg: 2 tbl. 3-4 x daglig i perioder, som alternativ til NSAID
  • Supplement med for eksempel kodein kan være nødvendig hos nogle patienter
  • Nogle vil også kunne have gavn af Tramadol. Opmærksomhed skal rettes imod mulig tilvenden
  • Mange leddegigtpatienter bruger NSAID fast og skal derfor advares mod tillægsmedicinering med lavdosis Ibuprofen, Naproxen, Acetylsalisylsyre og lignende prostaglandinsyntesehæmmere, som sælges i håndkøb. Generelt må langtidsbrug af NSAID frarådes

Peroral kortikosteroidbehandling

  • Effekt
    • Glukokortikoider i lave doser har en betændelsesdæmpende effekt og kan derfor vurderes som alternativ til NSAID, særligt hos patienter med høj sygdomsaktivitet, og som har øget risiko for alvorlige bivirkninger af NSAID
    • Nye undersøgelser tyder på, at glukokortikoider i lave doser (5-10 mg pr. dag) også kan bremse røntgenologisk progression
    • Bruges ofte sammen med DMARD i overgangsperioden efter opstart med DMARD, indtil disses effekt er indtrådt, og anbefales udtrappet p.g.a. langtidsbivirkninger
  • Dosering
    • Bør gennemføres med mindst mulig dose over kortest mulig tid. Vanlig døgndose er i størrelsesorden 5-10 mg prednisolon
    • Langsom nedtrapning er almindeligvis nødvendig, for at sygdomsaktiviteten ikke skal blusse op igen
    • Hele steroiddosis kan tages på én gang
    • En ny tabletformulering af prednison, hvor virkestoffet ikke bliver frigjort før efter fire timer, reducerer varigheden af morgenstivhed hos patienter med reumatoid artritis med ca. en halv time sammenlignet med effekten af vanlig prednison
  • Bivirkninger
    • Det er beskedent med data, men lavdoser med steroider (10 mg eller mindre) synes ikke at øge incidensen af osteoporotiske frakturer, blodtryk, kardiovaskulær sygdom eller mavesår
    • Vægtøgning er vanlig, det samme er hudændringer, og en udtalt tendens til blå mærker ved beskedne traumer
  • Forsigtighed
    • Vær forsigtig med kombination af høje doser glukokortikoider og traditionelle NSAID (øget risiko for mavesår)
    • Ofte bliver patienten stående på en lille daglig vedligeholdsdose. Vær derfor opmærksom på bivirkninger, specielt risikoen for osteoporose, men også katarakt, cushingsymptomer, diabetes
    • Patienter, som bruger glukokortikoider, skal monitoreres med tanke på osteoporoseudvikling (med Dual Energy X-ray Absortiometry (DEXA)-scanning hver 2 år) og evt. have forebyggende behandling (kalcium, D-vitamin og bisfosfonater)
  • Ved systemiske komplikationer
    • Er det aktuelt med høje doser

Lokale injektioner med kortikosteroider

  • Er nyttig ved stærke smerter betinget af inflammation, men ikke hvis mange led er afficeret på samme tid
  • Effekten er temporær
  • Hyppige injektioner i samme led bør undgås. Det er fortsat ikke afklaret, hvor mange injektioner der kan gives i et led, uden at der indtræffer bruskskade
  • Tilbøjeligheden de senere år er gået i retning af, at man er mere aggressiv med flere gentagne intraartikulære steroidinjektioner
  • Risikoen for septisk artritis er meget lille, når injektionen udføres under aseptiske forhold

DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

  • Dette er en specialistopgave
  • Bruges som næste skridt i behandlingen, når NSAID's ikke er tilstrækkeligt. Skal iværksættes hurtigst muligt
  • Tidlig opstart
    • Opstart med DMARD sker i dag tidligere end før for at bremse sygdomsudviklingen så tidligt som muligt
    • Tidlig igangsættelse af specifik antireumatisk behandling kunne forsinke udvikling af erosioner i leddene
    • Internationalt anbefales Methotrexat som førstevalg
  • Effekt
    • I tillæg til den sygdomsmodificerende effekt har DMARD også effekt på patientens symptomer og funktionsevne
    • Generelt vil ca. 60 % af patienterne opnå bedring, mens 20 % er ikke-responderer og 20 % skal afbryde behandlingen pga. bivirkninger
  • Forsigtighed
    • Kvinder i fødedygtig alder skal bruge adækvat prævention, fordi visse typer DMARDs har skadelige effekter på fostret
  • Mulige behandlingsstrategier
    • DMARD kan kombineres med NSAID og med glukokortikoider samt rene analgetika
    • Methotrexat er hovedhjørnestenen i behandling af kronisk leddegigt
  • Justering af behandling
    • Bivirkninger er relativt hyppige
    • En del patienter har ingen effekt af midlerne, og det er også muligt at effekten taber sig over tid
    • Derfor vil en relativt stor andel af patienterne seponere sygdomsmodificerende behandling i løbet af 1-2 år. Dette betyder, at behandlende læge altid skal være åben for skifte af lægemiddel/regime
    • Patienter med effekt af behandlingen bør fortsætte med at bruge DMARD i lang tid
    • Seponering af patienter hos patienter i partiel eller fuldstændig remission, medfører risiko for opblussen af sygdommen
  • Kombinationsbehandling
    • Kombinationsbehandling med forskellige DMARD bruges i stigende udstrækning
    • Kombinationer med bedst dokumenteret effekt har Methotrexat som basisbehandling med tillæg af enten Ciclosporin eller Sulfasalazin/ hydroxyklorokin
    • Biologiske lægemidler har bedre effekt kombineret med Methotrexat end brugt alene

Methotrexat (MTX)

  • Methotrexate inf./inj./tbl. er et af de mest benyttede medikamenter i dag og er i DK førstevalgspræparat
  • Dosering
    • Lavdosisbehandling gives i ugentlige doser på ca. 5-25 mg, oftest i tabletform som en ugentlig dosis
    • Både effekt og bivirkninger er dosisafhængige, og afbrudt behandling skyldes oftere bivirkninger end manglende effekt
  • Effekt
    • Opnås efter 2-6 ugers behandling, præparatet er blandt de mest effektive ved RA, synes at have en gunstig effekt-bivirkningsratio, antagelig tidligst indsættende effekt af de syntetiske DMARD's og højeste kontinuationsrate
    • Virkningen af medikamentet på strukturelle ledforandringer bedømt ved radiologisk progression er dårligere dokumenteret end effekten på kliniske parametre
    • Patienter med indadekvat respons til methotrexat kan profitere af tillæg med biologika
  • Bivirkninger
    • Som gastrointestinal intolerance, stomatitis, leveraffektion med forhøjede leverenzymværdier og cytopeni kan føre til, at behandlingen skal afbrydes
    • To typer af interstitiel lungesygdom er blevet associeret med lav-dosis MTX behandling: akut hypersensitivitets-pneumonitis og kronisk lungefibrose
    • Livstruende akut MTX-induceret pneumonitis er den mest frygtede komplikation. Symptomerne er akut eller subakut indsættende vejrtrækningsbesvær, ofte i kombination med hoste og feber, og røntgen af thorax viser diffuse forandringer. MTX-induceret pneumonitis er rapporteret ved doser helt ned til 7.5 mg/uge og ved kumulative doser på kun 75 mg. Komplikationen kan opstå på ethvert tidspunkt under behandlingen
    • Betydende bivirkninger er sjældne og patienter i MTX-behandling tåler ofte denne i lang tid
  • Kontraindikation
    • Skal ikke bruges ved patienter med højt og regelmæssigt alkoholforbrug
    • Et ønske om graviditet
  • Forebyggende behandling med folinsyre rekommanderes i DK
    • Har dokumenteret beskyttende effekt på de mukosale, gastrointestinale og hæmatologiske bivirkningerne
    • Folsyrepræparater er betydeligt bedre end folininsyrepræparater og bør forsøges først
    • Mange får dækket folatbehovet gennem normalkost og evt. indtag af multivitaminer med folatindhold

Antimalariamiddel

  • Hydroxyklorokin og klorokin
  • Har først effekt efter 2-6 måneder. Effekten er signifikant men moderat, men lægemidlerne er lidt toksiske
  • På grund af fare for klorokinretinopati, bør øjenlæge kontrollere patienten regelmæssigt under behandling

Sulfasalazin

  • Bruges af og til som førstevalg ved milde sygdomsbilleder
  • Kan have god effekt, som vises efter 6-8 ugers (1-3 mdr.) behandling
  • Der skal tages regelmæssige blodprøver (6-9 uge) pga. fare for knoglemarvsdepression

Ciclosporin

  • Har en gunstig klinisk effekt i korttidsbehandlingen af patienter med progressiv reumatoid artritis
  • Effekt indtræder efter 2-4 måneder
  • Bruges når anden DMARD-behandling ikke har givet tilstrækkelig effekt, har uacceptable bivirkninger eller er kontraindiceret
  • Kan være nefrotoksisk og individuel dosering er vigtig

Leflunomid

  • Er et nyere DMARD og et aktuelt alternativ til de øvrige præparater i denne gruppe
  • Bremser progressionen af ledskader målt radiologisk og hindrer 80 % af patienterne i et studie over 2 år fra at få nye lederosioner 
  • Effekt indtræder i løbet af 4-12 uger

Biologiske lægemidler

  • Overordnet er der ingen signifikante forskelle i effektivitet på subjektive gener og objektive fund, omend der kun i meget begrænset omfang er lavet relevante head-tohead-studier de enkelte biologika imellem
  • Over en samlet vurdering er der en øget risiko for alvorlige bakterielle infektioner sammenlignet med patienter, som ikke får biologika. Der kan være små forskelle præparaterne imellem

TNF-alfa blokkerende medikamenter

  • Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab pegol og Golimumab
  • Indikation
    • Anvendes som sygdomsmodificerende midler hos patienter med aktiv sygdom, som ikke har responderet tilfredsstillende på behandling med methotrexat eller anden DMARD-behandling
  • Effekt
    • Lovende biologiske lægemidler som blokerer det pro-inflammatoriske cytokinet tumor nekrose-faktor alfa (TNF), og virker ved kompetitiv hæmning af TNF
    • TNF-alfa forekommer i øgede koncentrationer i ledvæsken ved reumatoid artritis
    • Langtidseffekterne er sammenlignelige med methotrexat, men virkningen sætter ind tidligere, ofte i løbet af to uger
    • Præparaterne er moderat effektive på kort sigt < 5 år hos patienter, som ikke har haft effekt af konventionelle behandlinger (DMARD). Langtidseffekten er usikker omend tilgængelige data vedr. røntgen viser en klar opbremsning af ledødelæggelserne (erosioner) (5-årsdata). Der er bekymring for langtidsbivirkninger specielt i form af cancer, men initiale mistanke om massiv ophobning af flere cancerformer har ikke kunne bekræftes i efterfølgende studier, fraset særlig opmærksomhed på tegn på malignt melanom
    • Præparaterne er meget kostbare og kun omkostningseffektive, hvis DMARDs er uden effekt

Inter-leukin-6 receptor blokerende medikamenter

  • Tocilizumab
    • IL-6 receptorblokker, som gives i kombination med MTX, virker hurtigt (14 dage)
    • Både patienternes funktionsniveau og livskvalitet blev forbedret, ligesom CRP falder markant
    • Reducerer udviklingen af røntgenforanderinger i leddene
    • Andetvalgspræparat
    • Gives som intravenøs infusion hver 4 uge

B-cellepletering

  • Rituximab er rettet mod CD20-markøren, som findes på B-lymfocytter
  • Behandlingen gives i kombination med Methotrexat
  • Gives som intravenøs infusion to gange med 14 dages interval og dernæst først igen, når sygdomsaktiviteten blusser op igen

Blokering af CD80/CD86 kompleksdannelse med CD28 imellem antigenpræsenterende celle og T-celle

  • Abatacept
  • Hæmmer co-stimulation og dermed effekt af antigen præsentation
  • er effektivt og sikkert
  • nylig opgraderet til førstevalgspræparat - på linie med TNFalfa-blokkere, efter svigt af DMARD
  • gives to gange med 2 ugers interval og derefter hver 4 uge

Advarsel

  • Præparaterne benyttes ved reumatologiske sygehusafdelinger
  • Præparaterne kan være associeret med atypiske infektioner, reaktivering af tuberkulose, aktivering af immunologisk sygdom og udløsning af demyeliniserende sygdom
  • Terapien kræver nøje kontrol og opfølgning

Antidepressiva

  • Antidepressiva har beskeden effekt på de kroniske smerter, og de har en svag effekt på den reumatiske tilstand
  • Trisykliske antidepressiver er mere effektive end SSRIs

Anden behandling

Fysioterapi

  • Er vigtig for at styrke muskulatur omkring de afficerede led, hvilket bl.a. er af stor betydning ved optræning efter operative indgreb
  • Kontrakturprofylakse
  • Bassintræning virker både smertelindrende og muskelstyrkende og bedrer konditionen
  • Varme og isbehandling kan give smertelindring
  • Træningsterapi
    • Et norsk studie viste, at træning førte til uændret eller let reduktion af selvrapporteret smerte og ledømhed hos patienter med reumatoid artritis

Ergoterapi

  • Ergoterapeut har kundskab om ledværn, tekniske hjælpemidler og tilrettelæggelse af bolig og arbejdsplads
  • Der findes ledværn i form af ortoser og støttebandager, som vil aflaste påvirkninger direkte på leddene

Kirurgi

  • Se omtale i dette dokument
  • Mange patienter med RA får defekter og destruktioner, som kræver kirurgisk behandling. Behovet ventes at falde de kommende år som resultat af brugen af meget potente medikamenter (biologika)
  • Vurdering af disse indgreb skal foregå på specialafdeling
  • Proteser kan erstatte ødelagte led, og synovektomi og tenosynovektomi kan give mindre smerter og bedre bevægelighed
  • Artrodeser kan overvejes f.eks. i håndled, fodrod og enkelte fingerled
  • Operation kan i alvorlige tilfælde være livreddende ved atlanto-axial glidning
  • Artroskopi benyttes i stigende grad til både diagnostik med biopsi og til terapeutisk synovektomi

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Forløbet af RA er meget variabelt for den enkelte
  • Mange patienter oplever varierende grad af sygdomsaktivitet med variabel grad af ledaffektion og funktionssvigt
  • Ca. 10 % får alvorlig progredierende sygdom i led og andre organer, som ender med fuld invaliditet. Det dog vigtigt at påpege, at disse konklusioner hviler på data fra FØR anvendelsen af biologiske medikamenter og ligeledes er genereret i en periode, hvor viden om effekten af meget tidligt iværksat behandling ikke var så stor
  • Efter 10-12 år regner man med, at mindre end 20 % af patienterne med RA ikke har nogen funktionssvigt eller ledabnormiteter. I disse tilfælde bør diagnosen revurderes
  • Ca. 75 % af gravide oplever bedring i sygdommen, men får gerne recidiv efter fødslen

Komplikationer

Komplikationer til ubehandlet leddegigt

  • Anæmi
    • Korrelerer med SR og sygdomsaktivitet
    • Ca. 75 % har anæmi
  • Kræft
    • Lymfomer og leukæmier er 2-3 gange hyppigere blandt patienter med RA, men dette hviler på data fra FØR den mere aggressive behandling med Methotrexat og prednisolon. Altså fra et tidspunkt hvor mange flere patienter gik rundt uden sygdomskontrol
  • Hjertekomplikationer
    • Perikarditis, myokarditis - ses meget sjældent
  • Cervikalkolumna sygdom
    • Tenosynovitis af det transverse ligament kan medføre instabilitet af dens axis
    • Subluksationer i cervikalkolumna er en alvorlig komplikation, hvor operativ behandling bør vurderes
  • Øjenproblemer
    • Episkleritis
  • Fisteldannelse
    • Kutane sinuser kan dannes nær afficerede led
  • Øget forekomst af infektioner
    • Skyldes almindeligvis behandlingen
  • Deformiteter af led i hænderne
    • Ulnardeviation af MCP-leddene
    • Fingerdeformiteter
    • Øget risiko for senerupturer
  • Andre leddeformiteter
    • Frozen shoulder kan opstå
    • Karpal og tarsal tunnel syndromer
  • Respirationskomplikationer
    • Reumatiske noduli i lunger
    • Inflammation i cricoarytenoid leddet kan give hæshed og laryngeal smerte
    • Pleuritis
    • Interstitiel fibrose
  • Reumatiske noduli
    • Har ofte nekrotisk væv i sit centrum
    • Findes ofte på strækkesiden af lemmer, men kan forekomme over alt
  • Vaskulitis
    • Kan optræde som distale arteritter, perikarditis, perifer neuropati, hudlæsioner, visceral arteritis, koronar arteritis. Ses først og fremmest efter langvarig sygdom, og i dag kun sjældent

Prognose

  • Leddegigt er en livslang sygdom
  • Prognosen har ændret sig væsentligt efter iværksættelse af mere aggressiv behandling i form af Methotrexat og Prednisolon. Mange af de komplikationer som dominerede tidligere er nu meget sjældne eller forsvundet (fx. amyloidose)

Indikatorer på alvorlig prognose

  • Kvinde
  • Snigende og symmetrisk debut i mange led
  • Hurtig røntgenologisk progression
  • Reumatiske noduli
  • Høj SR eller CRP ved sygdomsstart, positiv RF og/eller anti-CCP
  • Ekstraartikulære manifestationer
  • Lav socioøkonomisk status og lavt uddannelsesniveau

Mortaliteten

  • Er øget i forhold til normalbefolkningen på grund af
    • Hjertekarsygdom
    • Øget infektionsfrekvens
    • Amyloidose
    • Fulminant vaskulitis
    • Komplikationer til behandlingen
  • Levetiden er nedsat med 5-10 år. Men som anført tidligere er dette baseret på ældre data. Fra tiden hvor mange patienter var uden inflammatorisk kontrol. I dag vil der næppe være helt den samme nedsatte levetid

Graviditet

  • Se udførlig omtale i graviditet i forbindelse med leddegigt
  • Ca. 75 % oplever markant bedring under graviditeten, 20 % ingen ændring og 5 % bliver værre
  • RA giver en let øget forekomst af præeklampsi, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og kejsersnit
  • Efter fødslen oplever næsten alle symptomforværrelse

Opfølgning

Plan

Samarbejde

  • Sygdommen kræver godt samarbejde mellem almenlæge, reumatolog, ortopæd, fysioterapeut, ergoterapeut og socialrådgiver
  • De psykosociale aspekter kræver godt samarbejde og opfølgning

Specialafdeling

  • Patienter med sikker diagnose vil i senere faser have behov for opfølgning på specialafdeling for vurdering af behandling, hjælpemiddelbehov, intensiveret fysikalsk behandling og for vurdering af kirurgiske indgreb
  • Indlæggelse på specialafdeling kan være nødvendig ved opblusning af sygdommen og for vurdering af behandlingen
  • I mindre plagsomme perioder kan patienten have faste kontroller hos den praktiserende læge, som skal have godt kendskab til behandlingsprincipper og andre hjælpetiltag (sociale ydelser, ergoterapi, tekniske hjælpemidler)

Svangerskab

  • Samtaler om svangerskab, arbejde og fritidsaktiviteter bør prioriteres
  • Mange patienter føler sig meget bedre under svangerskab, men får ofte forværring efter fødslen
  • Ved planlægning af svangerskab bør patienten henvises til reumatolog

Hvad bør man kontrollere

Kontroloplæg ved brug af sygdomsmodificerende lægemidler

Ciklosporin

  • Kreatinin og evt. kreatinin clearance før behandlingsstart, samt blodtryk
  • Hb, LPK, TPK, kreatinin, ALAT og urinstix hver anden uge de første 3 måneder, derefter månedlig
  • 30 % stigning af kreatininværdi eller øgning af blodtryk medfører dosereduktion

Hydroxyklorokin/klorokin

  • Hb, LPK, TPK, ALAT, kreatinin og urinstix før behandlingsstart og senere mindst hvert halve år
  • Øjenundersøgelser skal også ske før behandlingsstart og senere hvert halve år

Methotrexat

  • Hb, LPK, TPK, ALAT, ASAT, kreatinin før behandling
  • Første 3 mdr.: Hb, LPK, TPK, ALAT, ASAT tages hver eller anden hver uge
  • Senere kontroller hver 6-8 uge
  • Ved doseøgning: Kontroller hver eller hver anden uge de første 3-4 uger
  • Forhøjede leverenzymer i gentagne prøver eller lavt se-albumin: Overveje leverbiopsi

Sulfasalazin

  • Før behandling: Hb, LPK, TPK, differentialtælling, kreatinin, ALAT og urinstix
  • Under behandling: Hb, LPK, TPK, ALAT, kreatinin, urinstix hver anden uge de tre første måneder, hver måned mellem tre og seks måneder
  • Efter 6 måneders behandling: hver 3. måned
  • Spørg patienten om eksantem og mavesmerter

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Patienten skal lære at leve med sygdommen og indrette livet derefter i størst mulig grad
  • Begrænsninger i fysisk aktivitet vil ofte være et resultat af sygdommen og skal forberedes
  • Ængstelse, depression og usikkerhed kan være fremtrædende, og god information om sygdommen er derfor vigtig for et godt, langsigtet samarbejde
  • Tilpasning af hjemlige forhold og arbejdsmiljø for bedst mulig funktionsevne
  • Unge patienter bør tilstræbe relevant erhvervsorienteret uddannelse

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Socialmedicin

Arbejdspladsen

  • Patienter med reumatoid artritis har ofte behov for tilpasning af arbejdsfunktionerne for at kunne fortsatte med deres erhverv
  • Man bør tilstræbe, at patienterne kan være erhvervsaktive i et job, de trives i, men i mange tilfælde behøves erhvervsorienteret omskoling

Hjælpemidler

  • En række tekniske hjælpemidler kan blive aktuelle, det kan dreje sig om alt fra specielle køkkenknive til rullestol, elevator og specialindrettet bil
  • Alvorligt ramte patienter behøver ofte ombygning af hjemmet for at kunne fungere. Ergoterapeuter kan give gode råd

Fysikalsk behandling

Behandlingsrejser

  • Behandlingsrejser til udlandet kan være nyttige, da varme og sol ofte giver smertelindring og funktionsbedring omend forbigående
  • Ved udenlandsrejser skal henledes opmærksomhed på medicinpas i.f.m. behandling med euforiserende lægemidler
  • Tilskud til medicin

Patientorganisationer

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Undervisning

Kilder

Fagmedarbejdere

  • Bo Baslund, Overlæge, klinisk lektor, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet
  • Gregers Hansen-Nord, speciallæge i almen medicin, alm. prakt. læge,
  • Michael Bo Stoltenberg, overlæge, klinisk lektor, ph.d., Reumatologisk afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.