Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Spondylartropatier hos voksne

Sidst fagligt opdateret: 08.02.2016

Basisoplysninger

Definition

  • Betegnelserne spondylartritis, og spondylartropati refererer til en familie af sygdomme, som deler visse kliniske karakteristika 1, 2
  • Det mest fremtrædende træk er inflammation i aksiale led (især sakroiliakaleddene), asymmetrisk oligoartritis (særligt på underekstremiteterne) og entesitis (inflammation hvor ligamenter hæfter til knogle)
  • Andre manifestationer kan være læsioner på genitalia og eller i huden, øje- eller tarminflammation, en association til forudgående eller pågående infektion, og en stærk association til humant leukocyttantigen (HLA B27)

Spondylartrit-familien (SpA) består af følgende tilstande:

Forekomst

  • Prævalens
    • Estimeret prævalens af spondylartropatier er anslået til 0,5-2 %
    • Der er betydelig variation på verdensplan, afhængig af etnicitet
  • Ankyloserende spondylitis og udifferentieret SpA er de hyppigste spondylartropatier. Mindst hyppig er reaktiv artritis

Ætiologi og patogenese

  • Kendskab til patogenesen er begrænset
  • Mekanismerne antages at være komplekse
  • Genetiske faktorer
    • Der synes at være en familiær komponent
    • Ved ankyloserende spondylitis er det estimeret, at 90 % af risikoen skyldes arv
    • Koblingen til HLA-B27 er den stærkeste kendte genetiske risikofaktor

ICPC-2

ICD-10

  • M072 Psoriatisk spondylitis
  • M469 Inflammatorisk spondylopati UNS
  • M498 Spondylopati v anden sygdom KA
  • M13 Andre artritter
  • M45 Spondylitis ankylopoietica

Kliniske manifestationer

  • De kliniske manifestationerne af SpA kan inkludere muskel og skeletforandringer, genitale-eller andre hud- og slimhindelæsioner, øjeninvolvering og inflammation i tarmslimhinden

Muskulo-skeletale manifestationer

Inflammatoriske rygsmerter

  • Er det hyppigste symptom ved sygdomsdebut og findes hos ca. 70 % af patienterne
  • Typiske kliniske træk ved inflammatorisk spinal sygdom er start før 40-årsalder, gradvis udvikling, tilstedeværelse i mindst tre måneder, ledsagende morgenstivhed og bedring ved fysisk aktivitet

Perifer artritis

  • Perifere artritter ved SpA starter almindeligvis akut og er først og fremmest lokaliseret til underekstremiteterne, særligt knæ og ankler - dog kan ethvert led blive angrebet
  • Artritten er typisk asymmetrisk og afficerer ofte kun et til fire led
  • Artritis i knæ og ankler kan give betydelig hævelse
  • Sensitivitet og specificitet af asymmetrisk oligoartritis for SpA var i et studie henholdsvis 41 % og 87 % sammenlignet med andre reumatiske sygdomme

Entesitis

  • Entesis er betegnelsen på tilhæftningen for ligamenter, sener, ledkapsel eller fascie til knogle
  • Entesis består af tæt kollagen, fibrobrusk og tilhørende bursae og synovialfolder
  • Entesitis eller entesopati, som refererer til inflammation omkring entesis, er forholdsvis specifik for SpA
  • De hyppigste lokalisationer er hævelse ved hælene, ved tilhæftning af Akillessenen eller ved tilhæftning af plantarfascieligamentet på calcaneus. Tilstanden er ofte forbundet med kraftige smerter og ømhed
  • Patienten kan have problemer med at gå på hælene barfodet

Daktylitis

  • Et meget typisk træk ved SpA er daktylitis eller "pølsetå" eller "pølsefinger" (sausage digits)
  • Til forskel fra synovitis, hvor hævelsen er begrænset til leddene, så vil hele tåen/fingeren være hævet ved daktylitis
  • Leddet fremviser ikke den typiske lokaliserede hævelse ved artritis, og der kan være forbavsende lidt smerte og ømhed
  • Den diffuse hævelse stammer fra bøjesener, seneskeder og markant reaktion fra omgivende bløddele
  • Daktylitis er ikke specifik for SpA og kan også ses, når benene til fingre/tæer er involveret ved tuberkulose, syfilis, sarkoidose eller seglcelleanæmi
  • Pølselignende hævelser i en eller flere tæer/fingre forekommer også ved urinsyregigt med tofi

Inflammatorisk øjensygdom

  • Konjunktivitis kan være en manifestation af SpA
  • Tilstanden er typisk forbigående og symptomerne fortaber sig i løbet af nogle få uger
  • Alvorligere er en forreste uveitis
  • Det initiale angreb er almindeligvis akut og ensidigt og kan være debutsymptom
  • Selv om okular inflammation almindeligvis responderer på lokalbehandling, kan varig skade af synet blive resultatet, hvis behandling med lokale glukokortikoider og mydriatika ikke fører til fremgang
  • En episode med iritis varer almindeligvis flere måneder og følger ikke nødvendigvis forløbet med artritten

Tarminflammation

  • Op til 2/3 af patienterne med SpA har inflammatoriske læsioner i tarmslimhinden
  • Disse læsioner er almindeligvis klinisk tavse
  • Der er to typer læsioner:
    • Akut - som ligner akut bakteriel enterokolitis
    • Kronisk - en ileokolitis som er vanskelig at skelne fra Crohns sygdom
  • Der er en stærk sammenhæng mellem aktiv perifer artritis og histologisk tarminflammation
  • Ca. 20 % af patienter med inflammatorisk tarmsygdom har symptomer og tegn på SpA

Diagnose 3

Diagnostiske kriterier

  • Spondylartropatier hos børn - se eget dokument
  • Der findes ingen diagnostiske kriterier for SpA
  • Udifferentieret SpA bør opfattes som en tentativ diagnose - en stor andel af disse patienter vil med tiden udvikle en mere specifik klassificerbar tilstand

Udifferentieret spondylartropati (USpA)

  • Er patienter, som har nogle af de kliniske træk, uden at man kan påvise fund forenelig med ankyloserende spondylitis, reaktiv artritis, psoriatisk artritis eller SpA relateret til inflammatorisk tarmsygdom
  • De fleste patienter er unge mænd med lavtsiddende rygsmerter og/eller perifer artritis, og som er HLA-B27 positive
  • Den vigtigste forskel mellem USpA og ankyloserende spondylitis er, at røntgen ikke viser tegn til eller kun beskedne fund på sakroiliitis ved førstnævnte tilstand

Differentialdiagnoser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  •  CRP
    • Selv om akutfasereaktanter som  CRP er øget hos nogle patienter, så er sensitiviteten og specificiteten for disse prøver for lav til at være af diagnostisk værdi
  • Perifert blod
    • Mindre diagnostisk værdi
  • Synovialvæske
    • Tælling af hvide blodlegemer i synovia har ingen diagnostisk værdi
    • ved monoartritis relevant at mikroskopere for krystaller (specielt hos patienter med PsA, hvor artritis urica er hyppigere repræsenteret) og mikroorganismer
  • Test på bakterieinfektion
    • Er nyttig ved diagnostik af reaktive artritter, men ikke ved de øvrige former af SpA
  • HLA-B27
    • I de fleste etniske grupper vil mere end 90 % af patienterne med ankyloserende spondylitis og 70 % med udifferentieret SpA være HLA-B27 positive
    • Denne prøve er dog ikke specifik - 10-15 % af befolkningen har denne vævstype

Andre undersøgelser

Røntgen

  • Af ryg, IS-led og involverede perifere led og enteser kan være nyttig ved tilfælde, som har varet længe
  • Røntgen har imidlertid mindre diagnostisk informativ værdi ved tidlig eller udifferentieret SpA
  • De eneste specifikke fund er sakroiliitis og fund af symmetriske syndesmofytter. Det tager flere år fra start af sygdommen før radiologisk sakroiliitis bliver synlig
  • Røntgen af perifere led er almindeligvis upåfaldende og viser ikke erosioner som ved leddegigt. Dunagtige erosioner kan ses i områder med entesitt som ved hælene. Tilsvarende kan forekomme forkalkninger sv.t. enteser

Andre typer billeddiagnostik

  • Scintigrafi
    • Kan afsløre områder med inflammation, men undersøgelsen er for uspecifik til at være nyttig i udredningen af SpA
  • Ultralyd
    • Kan vise unormal vaskularisering ved enteserne til patienter med SpA
    • Teknikken er afhængig af, at undersøgeren er kompetent
  • MR
    • Ved negative eller tvetydige røntgenfund kan MR af SI-leddene være nyttig
    • shiny corners på vertebrae er suggestivt for SpA

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved diagnosen eller uklarhed omkring denne

Henvisningsmål

Spondylartropatier hos voksne

  • Formålet med henvisningen
    • Bekræftende diagnostik?
  • Sygehistorie
    • Hvornår blev diagnosen stillet? Af hvem? På hvilket grundlag?
    • Aktuelle problem. Almentilstand? Rygsmerter? Artritter? Morgenstivhed? Senebetændelser? Andre organer - øje, tarm?
    • Forløb og udvikling? Vedvarende gener?
    • Fysisk aktivitetsniveau (terapi)
    • Andre sygdomme?
    • Medikamenter? Mod den reumatiske sygdom? Andre?
    • Konsekvenser. Funktionstab? Daglige aktiviteter? Arbejdsførlighed? Evt. sociale problemer?
  • Kliniske fund
    • Rygstatus. Bevægelighed - ventralfleksion, lateralfleksion, ekstension? Thoraxekskursion?
    • Ledstatus? Evt. afficerede led? Bevægelsesindskrænkninger? Daktylitis?
    • Hjerte, lunger, tarm?
  • Supplerende undersøgelser
    • Hb, CRP, kreatinin, HLA-B27, urinstix
    • Røntgen? Forandringer i IS-leddene? I kolumna?

Behandling3

Behandlingsmål

  • Hæmme eller bringe inflammationen til ophør, standse progressionen i funktionstab og bedre funktion

Generelt om behandlingen

  • Muligheden for at stille tidlig diagnose er vigtigere end før, fordi der nu findes effektiv behandling af spinal inflammation forårsaget af SpA
  • NSAID?
    • Har tidligere domineret behandlingen, men bivirkninger og på længere sigt tab af effekt hos de fleste, gør denne behandling mindre aktuel i dag
  • DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)?
    • Eks. sulfasalazin, metotrexat og leflunomid har vist sig at have en beskeden effekt på den perifere artritis og ingen effekt på den aksiale artritis, men selv den minimale effekt af sulfasalazin er svær at genfinde ved Cochrane review 4
  • TNF (Tumor Necrosis Factor) alfa-hæmmere
    • Har revolutioneret behandlingen 5 
  • Se egen omtale af behandlingen af ankyloserende spondylartritis, reaktive artritter, psoriasisartritis

Udifferentieret spondylartropati

  • Mange af disse patienter vil i løbet af kortere eller længere tid få forandringer i sakroiliakaleddene, som kan påvises med røntgen - MR kan påvise disse forandringer flere år før røntgen
  • To ukontrollerede studier af TNF alfa-hæmmere brugt i svære og aktive stadier viste mere end 50 % bedring i sygdomsaktivitet, funktion, smerter og antal hævede led

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Øvelser og fysisk aktivitet

Medicinsk behandling

  • NSAID er førstevalg i max. tolererede/rekommanderede doser 
  • Kortisoninjektioner
    • Kan være aktuelt ved perifere artritter og entesitter ved andre lokalisationer end akillessenen og for sakroiliitis
  • DMARD
    • Sulfasalazin kan forsøges ved hovedsagelig perifere artritter, som ikke responderer adækvat på NSAID, medmindre der er kontraindikationer
  • TNF alfa-hæmmer
    • Er aktuelt hos patienter med aksial sygdom, som ikke responderer på NSAID
    • Traditionelle DMARD - sulfasalazin, methotrexat, leflunomid eller penicillamin - er ineffektive hos ptt med aksial sygdom
    • Før opstart med anti-TNF terapi skal aktiv infektion udelukkes

Anden behandling

  • Fysikalsk behandling og fysisk træning står centralt i behandlingen - særligt af ankyloserende spondylitis. Vand øvelser har god effekt 6 
  • Patientundervisning er meget vigtigt 7 

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Udifferentieret SpA bør opfattes som en tentativ diagnose - en stor andel af disse patienter vil med tiden udvikle en mere specifik klassificerbar tilstand, evt. fortsætte uændret eller undtagelsesvis gå over i remission
  • Sygdomsaktiviteten vil ofte fluktuere hos den enkelte patient

Prognose

  • De fleste med mild sygdom kan opretholde næsten fuld funktionel og arbejdsmæssig kapacitet
  • En minoritet kan udvikle betydelige skeletrestriktioner eller livstruende ekstra-muskelskelet komplikationer

Prognostiske faktorer for svært forløb

  • Familiær disposition
  • Positiv HLA-B27
  • Involvering af hofteled

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Kilder

Referencer

  1. Braun J, Sieper J, Ankylosing spondylitis. Lancet 2007 Apr 21;369(9570): 1379-90PubMed
  2. Dansk Reumatologisk Selskab, Klinisk retningslinje, Aksial Spondylartritis
  3. McVeigh CM, Cairns AP, Diagnosis and management of ankylosing spondylitis. BMJ 2006 Sep 16;333(7568): 581-5PubMed
  4. Chen J, Lin S, Liu C, Sulfasalazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 27;11:Cochrane
  5. Baraliakos X, van den Berg R, Braun J, van der Heijde D, Update of the literature review on treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS/EULAR management recommendations of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2012 Aug;51(8): 1378-87PubMed
  6. Dundar U, Solak O, Toktas H, Demirdal US, Subasi V, Kavuncu V, Evcik D, Effect of aquatic exercise on ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatol Int 2014 Nov;34(11): 1505-11PubMed
  7. Zangi HA, Ndosi M, Adams J, Andersen L, Bode C, Boström C, van Eijk-Hustings Y, Gossec L, Korandová J, Mendes G, Niedermann K, Primdahl J, Stoffer M, Voshaar M, van Tubergen A; European League Against Rheumatism (EULAR), EULAR recommendations for patient education for people with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2015 Jun;74(6): 954-62PubMed

Fagmedarbejdere

  • Bo Baslund, Overlæge, klinisk lektor, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet
  • Gregers Hansen-Nord, speciallæge i almen medicin, alm. prakt. læge,
  • Michael Bo Stoltenberg, overlæge, klinisk lektor, ph.d., Reumatologisk afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.