Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Spondylartropatier hos voksne

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 29.10.2012

Basisoplysninger

Definition

  • Betegnelserne spondylartritis, og spondylartropati refererer til en familie af sygdomme, som deler visse kliniske karakteristika 1
  • Det mest fremtrædende træk er inflammation i aksiale led (især sakroiliakaleddene), asymmetrisk oligoartritis (særligt på underekstremiteterne) og entesitis (inflammation hvor ligamenter hæfter til knogle) 2
  • Andre manifestationer kan være læsioner på genitalia og eller i huden, øje- eller tarminflammation, en association til forudgående eller pågående infektion, og en stærk association til humant leukocyttantigen (HLA B27)

Spondylartrit-familien (SpA) består af følgende tilstande:

Forekomst

  • Prævalens
    • Estimeret prævalens af spondylartropatier er anslået til 0,5-2 %
    • Der er betydelig variation på verdensplan, afhængig af etnicitet 3
  • Ankyloserende spondylitis og udifferentieret SpA er de hyppigste spondylartropatier. Mindst hyppig er reaktiv artritis

Ætiologi og patogenese

  • Kendskab til patogenesen er begrænset 4
  • Mekanismerne antages at være komplekse
  • Genetiske faktorer
    • Der synes at være en familiær komponent 5
    • Ved ankyloserende spondylitis er det estimeret, at 90 % af risikoen skyldes arv
    • Koblingen til HLA-B27 er den stærkeste kendte genetiske risikofaktor

ICPC-2

ICD-10

  • M072 Psoriatisk spondylitis
  • M469 Inflammatorisk spondylopati UNS
  • M498 Spondylopati v anden sygdom KA
  • M13 Andre artritter
  • M45 Spondylitis ankylopoietica

Kliniske manifestationer

  • De kliniske manifestationerne af SpA kan inkludere muskel og skeletforandringer, genitale-eller andre hud- og slimhindelæsioner, øjeninvolvering og inflammation i tarmslimhinden

Muskulo-skeletale manifestationer

Inflammatoriske rygsmerter

  • Er det hyppigste symptom ved sygdomsdebut og findes hos ca. 70 % af patienterne3
  • Typiske kliniske træk ved inflammatorisk spinal sygdom er start før 40 årsalder, gradvis udvikling, tilstedeværelse i mindst tre måneder, ledsagende morgenstivhed og bedring ved fysisk aktivitet

Perifer artritis

  • Perifere artritter ved SpA starter almindeligvis akut og er først og fremmest lokaliseret til underekstremiteterne, særligt knæ og ankler - dog kan ethvert led blive angrebet
  • Artritten er typisk asymmetrisk og afficerer ofte kun et til tre led
  • Artritis i knæ og ankler kan give betydelig hævelse
  • Sensitivitet og specificitet af asymmetrisk oligoartritis for SpA var i et studie henholdsvis 41 % og 87 % sammenlignet med andre reumatiske sygdomme 6

Entesitis

  • Entesis er betegnelsen på tilhæftningen for ligamenter, sener, ledkapsel eller fascie til knogle
  • Entesis består af tæt kollagen, fibrobrusk og tilhørende bursae og synovialfolder 7
  • Entesitis eller entesopati, som refererer til inflammation omkring entesis, er forholdsvis specifik for SpA7
  • De hyppigste lokalisationer er hævelse ved hælene, ved tilhæftning af Akillessenen eller ved tilhæftning af plantarfascieligamentet på calcaneus. Tilstanden er ofte forbundet med kraftige smerter og ømhed
  • Patienten kan have problemer med at gå på hælene barfodet

Daktylitis

  • Et meget typisk træk ved SpA er daktylitis eller "pølsetå" eller "pølsefinger" (sausage digits)
  • Til forskel fra synovitis, hvor hævelsen er begrænset til leddene, så vil hele tåen/fingeren være hævet ved daktylitis
  • Leddet fremviser ikke den typiske lokaliserede hævelse ved artritis, og der kan være forbavsende lidt smerte og ømhed
  • Den diffuse hævelse stammer fra bøjesener, seneskeder og markant reaktion fra omgivende bløddele
  • Daktylitis er ikke specifik for SpA og kan også ses, når benene til fingre/tæer er involveret ved tuberkulose, syfilis, sarkoidose eller seglcelleanæmi 8
  • Pølselignende hævelser i en eller flere tæer/fingre forekommer også ved urinsyregigt med tofi

Inflammatorisk øjensygdom

  • Konjunktivitis kan være en manifestation af SpA
  • Tilstanden er typisk forbigående og symptomerne fortaber sig i løbet af nogle få uger
  • Alvorligere er en forreste uveitis 9
  • Det initiale angreb er almindeligvis akut og ensidigt og kan være debutsymptom
  • Selv om okular inflammation almindeligvis responderer på lokalbehandling, kan varig skade af synet blive resultatet, hvis behandling med lokale glukokortikoider og mydriatika ikke fører til fremgang
  • En episode med iritis varer almindeligvis flere måneder og følger ikke nødvendigvis forløbet med artritten

Tarminflammation

  • Op til 2/3 af patienter med SpA har inflammatoriske læsioner i tarmslimhinden 10
  • Disse læsioner er almindeligvis klinisk tavse
  • Der er to typer læsioner:
    • Akut - som ligner akut bakteriel enterokolitis
    • Kronisk - en ileokolitis som er vanskelig at skelne fra Crohns sygdom
  • Der er en stærk sammenhæng mellem aktiv perifer artritis og histologisk tarminflammation
  • Ca. 20 % af patienter med inflammatorisk tarmsygdom har symptomer og tegn på SpA

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Spondylartropatier hos børn - se eget dokument
  • Der findes ingen diagnostiske kriterier for SpA
  • Udifferentieret SpA bør opfattes som en tentativ diagnose - en stor andel af disse patienter vil med tiden udvikle en mere specifik klassificerbar tilstand 11

Udifferentieret spondylartropati (USpA)

  • Er patienter, som har nogle af de kliniske træk, uden at man kan påvise fund forenelig med ankyloserende spondylitis, reaktiv artritis, psoriatisk artritis eller SpA relateret til inflammatorisk tarmsygdom 12
  • De fleste patienter er unge mænd med lavtsiddende rygsmerter og/eller perifer artritis, og som er HLA-B27 positive 13
  • Den vigtigste forskel mellem USpA og ankyloserende spondylitis er, at røntgen ikke viser tegn til eller kun beskedne fund på sakroiliitis

Differentialdiagnoser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • SR, CRP
    • Selv om akutfasereaktanter som SR og CRP er øget hos nogle patienter, så er sensitiviteten og specificiteten for disse prøver for lav til at være af diagnostisk værdi
  • Perifert blod
    • Mindre diagnostisk værdi
  • Synovialvæske
    • Tælling af hvide blodlegemer i synovia har mindre værdi
    • ved monoartritis relevant at mikroskopere for krystaller (specielt hos patienter med PsA, hvor artritis urica er hyppigere repræsenteret)
  • Test på bakterieinfektion
    • Er nyttig ved diagnostik af reaktive artritter, men ikke ved de øvrige former af SpA
  • HLA-B27
    • I de fleste etniske grupper vil mere end 90 % af patienterne med ankyloserende spondylitis og 70 % med udifferentieret SpA være HLA-B27 positive12
    • Denne prøve er dog ikke specifik

Andre undersøgelser

Røntgen

  • Af ryg, IS-led og involverede perifere led og enteser kan være nyttig ved tilfælde, som har varet længe
  • Røntgen har imidlertid mindre diagnostisk informativ værdi ved tidlig eller udifferentieret SpA
  • De eneste specifikke fund er sakroiliitis og fund af symmetriske syndesmofytter. Det tager flere år fra start af sygdommen før radiologisk sakroiliitis bliver synlig
  • Røntgen af perifere led er almindeligvis upåfaldende og viser ikke erosioner som ved leddegigt. Dunagtige erosioner kan ses i områder med entesitt som ved hælene. Tilsvarende kan forekomme forkalkninger sv.t enteser

Andre typer billeddiagnostik

  • Scintigrafi
    • Kan afsløre områder med inflammation, men undersøgelsen er for uspecifik til at være nyttig i udredningen af SpA
  • Ultralyd
    • Kan vise unormal vaskularisering ved entesene til patienter med SpA
    • Teknikken er afhængig af, at undersøgeren er kompetent7
  • MR
    • Ved negative eller tvetydige røntgenfund kan MR af SI-leddene være nyttig
    • shiny corners på vertebrae er suggestivt for SpA

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved uklar diagnose og ved behov for specialistkompetence i behandlingen

Henvisningsmål

Spondylartropatier hos voksne

  • Formålet med henvisningen
    • Bekræftende diagnostik? Behandlingssvigt? Andet?
  • Sygehistorie
    • Hvornår blev diagnosen stillet? Af hvem? På hvilket grundlag?
    • Aktuelle problem. Almentilstand? Rygsmerter? Artritter? Morgenstivhed? Senebetændelser? Andre organer - øje, tarm?
    • Forløb og udvikling? Vedvarende gener?
    • Fysisk aktivitetsniveau (terapi)
    • Andre sygdomme?
    • Medikamenter? Mod den reumatiske sygdom? Andre?
    • Konsekvenser. Funktionstab? Daglige aktiviteter? Arbejdsførlighed? Evt. sociale problemer?
  • Kliniske fund
    • Rygstatus. Bevægelighed - ventralfleksion, lateralfleksion, ekstension? Thoraxekskursion?
    • Ledstatus? Evt. afficerede led? Bevægelsesindskrænkninger? Daktylitis?
    • Hjerte, lunger, tarm?
  • Supplerende undersøgelser
    • Hb, CRP, SR, urinsyre, kreatinin, HLA-B27, urinstix
    • Røntgen? Forandringer i IS-leddene? I kolumna? Andre billedundersøgelser?

Behandling

Behandlingsmål

  • Standse inflammationen, standse progressionen i funktionstab og bedre funktion

Generelt om behandlingen

  • Muligheden for at stille tidlig diagnose er vigtigere end før, fordi der nu findes effektiv behandling af spinal inflammation forårsaget af SpA
  • NSAIDs?
    • Har tidligere domineret behandlingen, men bivirkninger og på længere sigt tab af effekt hos de fleste, gør denne behandling mindre aktuel i dag
  • DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs)?
    • Eks. sulfasalazin, metotrexat og leflunomid har vist sig at have en beskeden effekt på den perifere artritis og ingen effekt på den aksiale artritis 14
  • TNF (Tumor Necrosis Factor) alfa-hæmmere
    • Har revolutioneret behandlingen 15, 16
  • Se egen omtale af behandlingen af ankyloserende spondylartritis, reaktive artritter, psoriasisartritis

Udifferentieret spondylartropati

  • Mange af disse patienter vil i løbet af kortere eller længere tid få forandringer i sakroiliakaleddene, som kan påvises med røntgen6 - MR kan påvise disse forandringer flere år før røntgen
  • To ukontrollerede studier af TNF alfa-hæmmere brugt i svære og aktive stadier viste mere end 50 % bedring i sygdomsaktivitet, funktion, smerter og antal hævede led
    • Infliximab og etanercept 17, 18
    • Bivirkninger er få, men kan være alvorlige15

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Øvelser og fysisk aktivitet

Medicinsk behandling

  • NSAIDs
    • Vil være aktuelt at forsøge i tidlig fase
  • Kortisoninjektioner
    • Kan være aktuelt ved perifere artritter og entesitter ved andre lokalisationer end akillessenen og for sakroiliitis 19
  • DMARD
    • Sulfasalazin kan forsøges ved hovedsagelig perifere artritter, som ikke responderer adækvat på NSAIDs, medmindre der er kontraindikationer19
  • TNF alfa-hæmmer
    • Er aktuelt hos patienter med aksial sygdom, som ikke responderer på NSAIDs
    • Traditionelle DMARDs - sulfasalazin, metotrexat, leflunomid eller penicillamin - er ineffektive hos ptt med aksial sygdom
    • Før opstart med anti-TNF terapi skal aktiv infektion udelukkes

Anden behandling

  • Fysikalsk behandling og fysisk træning står centralt i behandlingen - særligt af ankyloserende spondylitis

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Udifferentieret SpA bør opfattes som en tentativ diagnose - en stor andel af disse patienter vil med tiden udvikle en mere specifik klassificerbar tilstand11, evt. fortsætte uændret eller undtagelsesvis gå over i remission 20
  • Sygdomsaktiviteten vil ofte fluktuere hos den enkelte patient

Prognose

  • De fleste med mild sygdom kan opretholde næsten fuld funktionel og arbejdsmæssig kapacitet
  • En minoritet kan udvikle betydelige skeletrestriktioner eller livstruende ekstra-muskelskelet komplikationer

Prognostiske indikatorer 21

  • Artritis i hofteleddet - OR 23
  • Pølselignende fingre eller tæer - OR 8
  • Dårlig effekt af NSAID - OR 8
  • Høj SR (> 30) - OR 7
  • Reduceret bevægelighed i lumbalkolumna - OR 7
  • Oligoartritis - OR 4
  • Debut før 16 årsalder - OR 3
  • Jo færre af disse faktorer, jo bedre prognose

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Kilder

Referencer

  1. Yu DT. Undifferentiated spondyloarthritis: Clinical manifestations, definition and diagnosis. UpToDate, last updated Feb 12, 2008.UpToDate
  2. Healy PJ, Helliwell PS. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 395.PubMed
  3. Zeidler H, Brandt J, Schnarr S. Undifferentiated spondyloarthritis. In: Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies - a companion to rheumatology, Third edition, Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D (Eds), Mosby, Philadelpha 2006. p. 75.PubMed
  4. Yu DT, Wiesenhutter CW. Pathogenesis of spondyloarthropathy. UpToDate, last updated Feb 12, 2008.UpToDate
  5. Taurog JD. The mystery of HLA-B27: If it isn't one thing, it's another. Arthritis Rheum 2007; 56: 2478.PubMed
  6. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34: 1218.PubMed
  7. D'Agostino MA, Olivieri I. Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 473.PubMed
  8. Healy PJ, Helliwell PS. Dactylitis: pathogenesis and clinical considerations. Curr Rheumatol Rep 2006; 8: 338.PubMed
  9. Rosenbaum JT. Characterization of uveitis associated with spondyloarthritis. J Rheumatol 1989; 16: 792.PubMed
  10. De Keyser F, Baeten D, Van den Bosch F, et al. Gut inflammation and spondyloarthropathies. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 525.PubMed
  11. Sampaio-Barros PD, Bertolo MB, Kraemer MH, et al. Undifferentiated spondyloarthropathies: a 2-year follow-up study. Clin Rheumatol 2001; 20: 201.PubMed
  12. Zochling J, Brandt J, Braun J. The current concept of spondyloarthritis with special emphasis on undifferentiated spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1483.PubMed
  13. Zeidler, H, Brandt, J, Schnarr, S: Undifferentiated spondyloarthritis. Ankylosing spondylitis and the spondyloarthropathies - a companion to rheumatology 3E, edited by Weisman MH, Reveille JD, van der Heijde D, Elsevier, 2006, Philadelpha, PA.PubMed
  14. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52.PubMed
  15. Freiesleben S, Schou M. Biologisk behandling af spondylitis ankylopoietica. Ugeskr Læger 2008; 170: 2140.Ugeskrift
  16. Heiberg MS, Nordvag BY, Mikkelsen K et al. The comparative effectiveness of tumor necrosis factor-blocking agents in patients with rheumatoid arthritis and patients with ankylosing spondylitis: a six-month, longitudinal, observational, multicenter study. Arthritis Rheum 2005; 52: 2506-12.PubMed
  17. Brandt J, Haibel H, Reddig J et al. Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 2002; 29: 118-22.PubMed
  18. Brandt J, Khariouzov A, Listing J et al. Successful short term treatment of patients with severe undifferentiated spondyloarthritis with the anti-tumor necrosis factor-alpha fusion receptor protein etanercept. J Rheumatol 2004; 31: 531-8.PubMed
  19. Yu DT, Wiesenhutter CW. Treatment and prognosis of ankylosing spondylitis in adults. UpToDate, last updated Feb 12, 2008.UpToDate
  20. Kennedy LG, Edmunds L, Calin A. The natural history of ankylosing spondylitis. Does it burn out? J Rheumatol 1993; 20: 688.PubMed
  21. Amor B, Santos RS, Nahal R, et al. Predictive factors for the long-term outcome of spondyloarthropathies. J Rheumatol 1994; 21: 1883.PubMed

Centrale kilder

  • Yu DT. Undifferentiated spondyloarthritis: Clinical manifestations, definition and diagnosis. UpToDate, last updated Feb 12, 2008
  • Yu DT, Wiesenhutter CW. Treatment and prognosis of ankylosing spondylitis in adults. UpToDate, last updated Feb 12, 2008
  • Freiesleben S, Schou M. Biologisk behandling af spondylitis ankylopoietica. Ugeskr Læger 2008; 170: 2140
  • Gradering af anbefalingerne
  • Generelt er kvaliteten af behandlingsstudier høj, niveau 1 (stærk) og 2 (moderat)

Fagmedarbejdere

  • Michael Bo Stoltenberg, overlæge, klinisk lektor, ph.d., Reumatologisk afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus
  • Gregers Hansen-Nord, speciallæge i almen medicin, alm. prakt. læge,
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.