Funktionsevnevurdering og ICF

Funktionsevnevurdering og ICF

Funktionsevne som begreb og systematik beskriver en persons mulighed for aktivitet og deltagelse i den daglige funktion og i samfundslivet. Funktionsevne anvendes af fagpersoner indenfor alle velfærdsområder, som beskæftiger sig med befolkningens sundhed. Funktionsevne er internationalt defineret af WHO (ICF) og videreformidlet i "Hvidbog om Rehabilitering", som er godkendt bredt i det danske samfund herunder i styrelser. 

WHO definerer fem forskellige sundhedsindsatser: sundhedsfremme, forebyggelse, behandling, rehabilitering og palliation, som hver især har forskellige mål. WHO definerer tre indikatorer for sundhed: Funktionsevne, sygdom og død. Funktionsevne er således et vigtigt fokus i patientforløb, fra behovsvurdering, over indsats, løbende justering til resultat. 

ICF-model

Den International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (ICF) er både en teoretisk model for den biopsykosociale forståelse  og et redskab til systematisk at beskrive funktionsevnen (se figur 1). Ved at anvende ICF er det muligt at beskrive en borgers/patients funktionsevne med fokus på krop, aktivitet og deltagelse – samt de helbredsmæssige og kontekstuelle (personlige og omgivelsesmæssige) faktorer, der påvirker funktionsevnen.

Pilene i figur 1 viser, at alle faktorer er gensidigt afhængige og påvirkelige. Med ICF er der udviklet en forståelsesramme og et standardiseret sprog til at beskrive helbred, funktionsevne og kontekst, der kan anvendes tværfagligt, tværsektorielt og på tværs af nationer. Med ICF modellen bliver det tydeligt, hvordan fysiske, psykiske faktorer spiller sammen med omgivende faktorer og personlige forhold og påvirker funktionsevnen. Denne forståelse kan gøre det muligt at prioritere indsatsen i en plan for genoptræning og rehabilitering, der løbende kan evalueres og justeres. 

Klassifikationen blev godkendt og udgivet af WHO i 2001 og efterfølgende accepteret af 191 lande, som international standard til klassificering af helbred og helbredsrelaterede tilstande. ICF klassifikationen er oversat til dansk og bliver tiltagende accepteret og anvendt - både inden for sundhedsområdet og det sociale område - som en tværfaglig referencemodel, når vi taler om konsekvenser af  sygdom.

En lignende klassifikation er udarbejdet til børn og unge, International Classification of Functioning, Disability and Health: Children and Youth (ICF-CY)2, som også er oversat til dansk.

WHO´s diagnoseklassifikationen ICD-10 klassificerer sygdomme og er et nødvendigt redskab i diagnostik og behandling. ICD-10 bidrager imidlertid ikke, når man skal afdække behov for rehabilitering på individ og samfundsniveau. Hvordan borgeren fungerer i sit hverdagsliv med eventuelt behov for genoptræning, hjælpemidler, boligændringer, tilretning af arbejdsplads, personlig assistance m.v. efter initial sygdomsbehandling, afhænger ofte af andre forhold end sygdommen eller sygdommens grad.

• fysiske
• psykiske og
• sociale problemområder.

• medfødt sygdom
• akut opstået sygdom
• kronisk sygdom
• det forebyggende arbejde

Figur 1

Helbredstilstand eller sygdom: Skal forstås i relation til den brede definition af sundhed/Health, som inkluderer de tre indikatorer på sundhed: Funktionsevne, sygdom og død. Ud fra en biomedicinsk/lægefaglig betragtning kan de samme lægelige fund medføre vidt forskellig påvirkning af funktionsevne (aktivitet og deltagelse) bl.a. afhængig af konteksten (se nedenfor).

Kroppens funktioner og anatomi: refererer til de fysiologiske funktioner (inkl. mentale funktioner) og kroppens anatomiske strukturer, som organer og lemmer. Her beskrives henholdsvis tab eller ændringer fra normal kropsfunktion og struktur, der fører til svækkelse eller begrænsninger.

Aktivitet: refererer til en persons udførelse af opgaver eller handlinger på individniveau, hvor aktivitetsbegrænsningerne er de vanskeligheder, som personen har i forbindelse med at udføre aktiviteten. Aktiviteter kan være basale personlige eller praktiske gøremål (ADL funktioner), funktioner som gangfunktion, madlavning og hygiejne.

Deltagelse: refererer til involvering af mere komplekse opgaver og handlinger, som indebærer social interaktion med samfundslivet som for eksempel arbejde, skole, dagcenter.  Deltagelsesbegrænsning er de vanskeligheder, der kan være ved involvering i dagliglivet. Deltagelse betragtes af mange som det optimale mål med al rehabilitering, hvor man med deltagelse bidrager til fællesskabet og får noget igen fra fællesskabet.

Kroppens funktioner og anatomi, aktiviteter og deltagelse er komponenter, som samles under en fælles paraply, som i et dynamisk samspil kan beskrive funktionsevnen og funktionsevnenedsættelsen.

Omgivelsesfaktorer: er de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Faktorerne ligger således uden for den enkelte person og kan have både positiv (fremmende) og negativ (hæmmende) indflydelse på funktionsevnen.

Personlige faktorer: er ikke klassificeret i ICF, men er medtaget i figuren, fordi de er væsentlige og betydningsfulde bl.a. for personens adfærd og mestringsevne. De personlige faktorer består af træk, egenskaber, kompetencer hos den enkelte borger (hvad man har med sig i rygsækken), som ikke er en del af helbred eller helbredsrelaterede tilstande. Disse faktorer kan også omhandle køn, etnisk baggrund, alder, vaner, livsstil m.m.

Lægens brug af funktionsevnebegrebet og ICF

Det er vigtigt, at lægen er opmærksom på, at ICF-terminologien er det fælles sprog, som kan anvendes ved indbyrdes kommunikation om funktionsevne og rehabilitering i sundhedsvæsen og på tværs af region, praksissektor og kommuner.

Lægerne foretager funktionsevnevurderinger ved den kliniske udredning, som indikator på, hvor alvorlig sundheden er truet. Mange processer i sundhedsvæsenet kræver stillingtagen til funktionsevne:

• Attester og lægeerklæringer
• Genoptræningsplaner
• Plejeforløbsplaner
• Visitationer i hospitalssektor
• Henvisninger til hospitalet eller speciallæger

Bliver man som læge bedt om en konkret vurdering af patientens muligheder for at vende tilbage til arbejdet, kan lægen med hjælp fra modellen gøre dette systematisk:
Helbred – hvilke sygdomsdiagnoser er der tale om – behandlingsmuligheder og medicinsk prognose.
Er der tale om midlertidige eller varige ændringer af kropsfunktioner – hvilke mål for genoptræning kan der eventuelt stilles.
Er der begrænsninger i de hjemlige aktiviteter som f.eks. hygiejne, madlavning, gang-, sidde-, ståfunktion. Hvilke mål kan opstilles med en optimal indsats.
Er der begrænsninger i forhold til at udføre og deltage i tidligere jobfunktioner – hvilke mål kan opstilles og er der noget, som hindrer tilbagevenden til arbejde, hvis der tages givne hensyn.
Er der forhold hos patienten eller i dennes omgivelser, som fremmer eller hæmmer funktionsevnen på krop, aktivitet eller deltagelse, hvad bør eventuelt gøres?

Brug eventuelt nedenstående skema til at beskrive funktionsevne og kontekst i relation til patientens identificerede helbred: problem, mål, midler og herunder, hvem skal involveres offentligt og privat.

Eksempel på beskrivelse af patientens helbredstilstand og funktionsevne med ICF som referenceramme

Nedenstående er et eksempel på, hvordan patientens helbredstilstand og funktionsevne kan beskrives med ICF som referenceramme.

Strukturen er bygget op omkring komponenterne

• kroppens funktion
• aktivitet
• deltagelse
• omgivelsesfaktorer

Dette eksempel viser, hvordan man fra starten af et patientforløb kan beskrive observationer og handlinger. Disse oplysninger kan følges op af andre fagpersoner, i andre sektorer, i det videre forløb med nye observationer og eventuelle nytilkomne nedsættelser af funktionsevnen.

Med et sådant redskab er det muligt at anvende et fælles sprog, at skrive i et fælles dokument på tværs af faggrænser og sektorer. Man undgår dermed at skulle skrive i flere forskellige dokumenter, med risiko for at vigtige oplysninger ikke bliver videregivet korrekt eller går tabt.

På den måde kan lægen starte et fælles dokumentations- og kommunikationsredskab for patientens helbred og funktionsevne.

Eksempel

HH er faldet på gulvet, hvor man finder hende med manglende bevægelighed i hø. side, samt talebesvær.

ICD-10: Hæmorhagia cerebri sin. Bor på fjerde sal i beboelsesejendom uden elevator. Kommer i egen læges konsultation med hjælp af Falck.

Funktionsevnevurdering i kommunen

Funktionsevnevurdering anvendes i kommunerne ifm. udmåling og bevilling af rehabiliterende og støttende indsatser, der foretages af myndighedssagsbehandlere og sundhedspersoner. Fx i disse sammenhænge:

• Hjælp efter sociallovgivning, for personer med varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, f.eks. handicapkompenserende ordninger
• Hjælp efter beskæftigelses- og uddannelseslovgivning, for personer med varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne

Kommunerne har i de senere år udviklet redskaber, som tager udgangspunkt i ICF-modellen, til brug ved intern kommunikation om og vurdering af behov for indsatser for borgerne, fx VUM (Voksenudredningsmetoden) og Fælles sprog III og Fælles faglige begreber. 
  

Rehabilitering

Definitioner

I dansk lovgivning skelnes mellem rehabilitering og genoptræning. I praksis: 

• Rehabilitering er den samlede biopsykosociale indsats ved komplekse helbredstilstande, med påvirkning af både krops- personlige og omgivelsesfaktorer og som omfatter helbredsmæssige og sociale indsatser. Det kræver tværfaglighed i den aktuelle organisationer koordineret samarbejde på tværs af sektorer.
• Genoptræning er den indsats, der skal til for at øge personens funktionsevne i direkte sammenhæng med nyopstået sygdom eller skade. Her er der umiddelbart, ikke lagt op til mulighed for indsatser som påvirker personlige og omgivelsesfaktorer 

Formål med rehabilitering og genoptræning

• At understøtte patienter/personer til at genvinde deres bedst mulige funktionsevne efter sygdom, skade og inaktivitet, ved træning af tidligere funktioner og færdigheder på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau
• At vedligeholde den bedst mulige funktion og forebygge forværring hos patienter/personer med kroniske eller fremadskridende tilstande. Ved varige tab af funktionsevnen (mén) er målet mestring af et liv med nye begrænsninger ved at lære nye kompetencer og færdigheder, herunder kompenserende foranstaltninger og ved ændringer af forhold og krav i omgivelserne og eventuelt anvende hjælpemidler

Afhængig af kompleksiteten af funktionsevnetabet, kræves ofte indsatser og samarbejde mellem forskellige sektorer indenfor sundhed, social, beskæftigelse og undervisning.

Regional - kommunal koordinering

Rehabilitering og genoptræning skal altid anskues som en samarbejdsproces mellem patient, pårørende, professionelle og andre relevante parter (f.eks. arbejdsgiver eller lokalsamfundet). Et godt samarbejde øger sammenhæng i rehabiliteringsforløbet, hvor alle parter kender hovedmål, sit eget og alle andres bidrag. 

En af de store udfordringer for effektiv rehabilitering er, at indsatserne går på tværs af sektorer. Det er vigtigt for patienten, at de enkelte indsatser tilsammen opleves som sammenhængende og koordinerede, samt at de er i overensstemmelse med fagligt behov og patientens ønsker og muligheder.

For at sikre samordning og sammenhæng i de behandlings- og rehabiliteringsforløb, der går på tværs af region, kommune og alment praktiserende læger, er der i alle regioner blevet etableret sundhedskoordinationsudvalg med repræsentanter fra region, kommune og alment praktiserende læger. Sundhedsaftalerne er overordnede politiske aftaler, der fastlægger rammerne for samarbejdet mellem region, kommune og almen praksis.

Organisering og opgavefordeling

Lægens opgaver

• Bør have et godt kendskab til de rehabiliterende indsatser i kommunen, således at lægen kan rådgive patienterne om relevante og tilgængelige rehabiliterende indsatser
• Egen læge kan henvise til kommunale træningstilbud og til vederlagsfri genoptræning. Sygehusets læge har ansvar for at vurdere behov for genoptræning efter hospitalsbehandling

Kommunale opgaver

• Har myndigheds- og finansieringsansvar for de specialiserede sociale og beskæftigelsesmæssige opgaver for personer med funktionsevnenedsættelse
• Har ansvaret for rehabilitering  og genoptræning efter sygehusbehandling

Regionale opgaver

• Har ansvar for al genoptræning som foregår under indlæggelser eller ved anden sygehusbehandling
• Primært ansvarlige for specialiseret rehabilitering i forbindelse med og i efterforløbet af en indlæggelse
• Ved udskrivning er det sygehusets læge, der afgør, om patienten har behov for mere genoptræning – om det skal være specialiseret og fortsættes på sygehus, eller om det kan foregå i kommunalt regi