Kønsinkongruens (transkønnethed)

Basisoplysninger

Definition

• Kønsinkongruens er defineret som en markant og vedvarende uoverensstemmelse (inkongruens) mellem et individs fødselskøn og dets oplevede køn
• Med fødselskøn forstås det køn, som personen fik konstateret ved fødsel på baggrund af sine ydre kønsorganer. Med det oplevede køn forstås personens subjektive kønstilhørsforhold og kønsidentitet
• Personer med konstateret hankøn ved fødslen, som ønsker feminiserende behandling, omtales som transfeminine (transkvinder)
• Personer med konstateret hunkøn ved fødslen, som ønsker maskuliniserende behandling, omtales som transmaskuline (transmænd)
• Transkvinder og transmænd omtales under ét som transpersoner. Modsat transpersoner betegner ciskvinder/cismænd personer, som oplever overensstemmelse mellem fødselskøn og oplevet køn
• Nonbinære/kønsdiverse personer er mennesker, som ikke kan identificere sig med hverken et maskulint eller et feminint køn – eller som opfatter sig som en blanding
• Derudover eksisterer der en lang række betegnelser for personer, som uden at identificere sig som transpersoner eller nonbinære, identificerer sig med en anden kønsidentitet end ciskøn. Se ordbog hos LGBT+ Danmark 
• Betegnelsen transseksualitet regnes i dag for forældet, fordi den lægger vægt på seksualitet frem for køn
  Det skal nævnes, at en persons oplevelse af sit eget køn ikke nødvendigvis er statisk, men kan variere livet igennem¹

Forekomst

• Nyere befolkningsstudier peger på en forekomst af kønsinkongruens mellem 0,5-2%^{2, 3,4,5.} I den nationalt repræsentative befolkningsundersøgelse Projekt SEXUS så man en samlet prævalens af ikke-ciskøn på 0,5%, mens prævalensen blandt 15-34-årige steg til 1%⁵ . Det er dog langt fra alle personer, som ikke kan identificere sig med deres fødselskøn, der ønsker eller opsøger behandling
• Der er igennem de seneste ca. ti år sket en væsentlig stigning i antallet af henvisninger til sundhedsvæsenet med ønsker om udredning af og behandling for kønsinkongruens
  • Dette antages at være betinget af den øgede tolerance og åbenhed i samfundet over for transpersoner og dermed større mod til at ”springe ud” og være åben om sin kønsidentitet
  • Desuden kan stigningen skyldes en ændret holdning til, hvem der kan og bør tilbydes behandling i det offentlige sundhedssystempressen samt de sociale medier, der har udbredt kendskabet til emnet og til de eksisterende behandlingsmuligheder
• En mulig stigning i forekomsten af transkønnethed kan ikke udelukkes
• Aktuelt henvises der ca. 1.000 voksne årligt til ét af landets tre Centre for Kønsidentitet (CKI) (2022-tal)
  • Man ser en nogenlunde ligelig fordeling mellem kønnene, mens man for nogle årtier siden behandlede langt flere transfeminine end transmaskuline
• Nogle transpersoner vælger at søge behandling uden for det etablerede danske sundhedssystem, f.eks. ved at modtage behandling i udlandet eller behandle sig selv med hormoner indkøbt illegalt på internettet
  • Dette kan indebære betydelige sundhedsrisici, fordi både præparater og dosering kan afvige fra det, der anbefales

Ætiologi & patogenese

• Det er uvist, hvordan vores kønsidentitet udvikles, og hvorfor nogle mennesker bliver transkønnede. Der er dog bred enighed om, at baggrunden er multifaktoriel og kompleks
  • Det biologiske grundlag for et menneskes kønsidentitet grundlægges sandsynligvis i fostertilværelsen som følge af især testosteron- og østrogenpåvirkning af dimorfe hjerneanlæg i bl.a. hypotalamus. Denne cerebrale kønsdifferentiering kan være delvis styret af ukendte genetiske faktorer¹
• Arveligheden af transkønnethed er undersøgt i tvillingestudier, og man har fundet en konkordans på ca. 40% hos enæggede tvillinger¹
• Siden 1960’erne har der eksisteret forskellige psykologiske teorier om udviklingen af kønsinkongruens, men intet taler for, at psykosocial prægning (herunder opdragelse og sociokulturelle kønsidealer) alene kan føre til transkønnethed eller divers kønsopfattelse
• Man har i mange forskningsstudier set en sammenhæng mellem autismespektrum-lidelser og kønsinkongruens. Baggrunden for denne sammenhæng er langt fra fuldt afdækket⁶

Diagnose

• Siden 1990’erne har diagnosekoderne vedrørende ubehag/dysfori ved fødselskønnet ændret sig markant
  • I ICD-9 fra 1977 blev transseksualitet omtalt i kapitlet om seksuelle afvigelser
  • I ICD-10 fra 1992 findes transsexualism omtalt i kapitlet om forstyrrelser af personligheden
  • I ICD-11 fra 2018 er begrebet gender incongruence placeret i et særligt seksualmedicinsk kapitel
• I Danmark valgte man fra 1. januar 2017 at forlade ICD-10 klassifikationen. Man ønskede dermed at understrege, at transkønnethed hverken er en psykiatrisk eller somatisk sygdom. Af samme grund anvender man i dag Z-diagnosen ”DZ768E1-E4 Kontakt pga. kønsidentitetsforhold” i klinisk praksis
• Der er sket en væsentlig ændring fra tidligere, hvor diagnosen alene baserede sig på et lægeligt skøn, til i dag, hvor grundlaget for udredning og behandling er transpersonens egne oplevelser
  • Det sundhedsfaglige personales opgave er dermed skiftet til 
    • Primært at afklare, om der foreligger kønsinkongruens i en sådan grad, at behandling er indiceret i henhold til Sundhedsstyrelsens aktuelle vejledning på området⁷

      Om der er afgørende kontraindikationer, som taler mod terapeutiske indgreb

Psykisk sårbarhed hos transpersoner

• Ifølge store befolkningsundersøgelser fra ind- og udland har gruppen af transpersoner/kønsdiverse personer samlet set en øget risiko for psykisk sårbarhed, psykiatrisk sygdom og selvmordsadfærd sammenlignet med baggrundsbefolkningen^5,8,9,10,11
• Overhyppigheden af psykiatrisk sygdom vedrører især angst, depression, selvskade, personlighedsforstyrrelser samt autismespektrum-lidelser
• Det er beskrevet i både danske og europæiske studier¹², at transpersoner generelt har
  • Lavere uddannelse
  • Lavere beskæftigelse
  • Lavere livstilfredshed
  • Mere ensomhed
  • Dårligere helbred
  • Mere brug af sundhedsydelser relateret til psykisk helbred
  • Færre sociale relationer
  • Er mere udsat for vold og diskrimination end majoriteten i befolkningen
• En del transpersoner beskriver mødet med sundhedssystemer, inkl. almen praksis, som utrygt og akavet. Det er derfor vigtigt, at sundhedsfagfolk møder transkønnede patienter fordomsfrit og i øjenhøjde og spørger åbent til deres ønsker og behov, herunder deres foretrukne navn og personlige stedord. Sådanne oplysninger kan noteret i journalen, så man husker dem, og så andre fagpersoner i praksis kan se dem
• En normkritisk praksis indebærer bl.a., at man som læge ser kritisk på sin egen forforståelse og indleder en åben og nysgerrig dialog med patienten frem for at antage eller gætte på, hvordan vedkommendes livssituation ser ud   

Udredning i almen praksis

• Personer med kønsinkongruens kan henvises til et af landets tre Centre for Kønsidentitet fra egen læge, praktiserende speciallæge eller anden hospitalsafdeling
• Har patienten et igangværende forløb i psykiatrien/hos praktiserende speciallæge i psykiatri, anbefales det, at henvisningen sendes herfra, således at de psykiatriske forhold er velbeskrevne

Henvisning

• Transpersoner/non binære/kønsdiverse personer med et ønske om afklaring, rådgivning og/eller kirurgisk/hormonel behandling kan henvises til specialistvurdering i sundhedssystemet. Henvisningen til behandlingsstederne skal som et minimum indeholde følgende punkter:
  • Henvisningsdiagnose: DZ768E4 Kontakt pga. kønsidentitetsforhold
  • Eksisterende kønsidentitetsforhold
  • Tidligere somatiske sygdomme og behandling
  • Tidligere psykiatriske sygdomme og behandling
  • Aktuelt somatisk
  • Aktuelt psykiatrisk
  • Medicinstatus og/eller anden aktuel behandling
  • Misbrugsanamnese
  • Aktuelle sociale forhold, herunder uddannelse/job, forsørgelsesgrundlag, parforholdsstatus, børn, etc.
  • Yderligere oplysninger, der skønnes relevante
• Læs mere om henvisning på Rigshospitalets Center for Kønsidentitet
• OBS: Praktiserende læger må ikke på egen hånd påbegynde hormonterapi af transpersoner. Efter aftale med den behandlingsansvarlige speciallæge ved et Center for Kønsidentitet kan almenmedicinere (ligesom privatpraktiserende gynækologer) varetage vedligeholdelsesbehandlingen   

Henvise til hvem?

• Udredning og behandling af patienter 
  • Over 18 år foregår i et multidisciplinært, højt specialiseret team fordelt på tre Centre for Kønsidentitet i Danmark:
    • Rigshospitalet i København
    • Aalborg Universitetshospital
    • Odense Universitetshospital
• Under 18 år henvises til Kompetencecenter for kønsidentitet hos børn og unge, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Bispebjerg, København. Det multidisciplinære team består af gynækologer, endokrinologer, psykiatere, psykologer og plastikkirurger
  • I behandlingen kan der desuden inddrages dermatologer, øre-næse-hals-specialister samt kommunalt ansatte talepædagoger/logopæder
• Rammerne for udredning og behandling er givet af Sundhedsloven og udmøntet i Sundhedsstyrelsens vejledning⁷ og formålet er især at udrede, om der er somatiske, psykiatriske eller psykosociale faktorer, som taler imod kønsmodificerende behandling. I udgangspunktet er det det enkelte menneskes oplevelse af kønslig inkongruens, som udgør hovedindikationen for udredning og eventuelt behandling
• Sundhedsstyrelsens vejledning anbefaler intensiveret udredning, når man går fra reversible til irreversible behandlingstiltag, ligesom der skal iagttages særlig agtpågivenhed i behandlingen af børn og unge
• Foruden Sundhedsstyrelsens retningslinjer læner man sig i Danmark op af en række internationale guidelines, herunder guidelines beskrevet af interesseorganisationen WPATH (World Professional Association of Transgender Health), de såkaldte Standards of Care¹³
• Udredning i sundhedsvæsenet har dels til formål
  • At rådgive den enkelte person
  • At afdække, om der er tale om kønsinkongruens i en sådan grad, at kønsmodificerende behandling kan tilbydes
  • At udelukke aktuelle kontraindikationer til behandling
• Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2018 samt visitationsretningslinjen vedr. kirurgi fra 2023 beskriver indikationerne for behandling^7,14
• Indledningsvist iværksættes der samtaler med personen med henblik på at udforske de forventninger, personen har til sit liv og sit køn:
  • Der spørges bl.a. til, hvorvidt det er realistisk, at behandlingen kan indfri personens forventninger
  • Det er behandlerens opgave at give personen det bedst mulige grundlag for at træffe en kvalificeret beslutning
  • Derudover er det behandlingsteamets opgave at undersøge tilstedeværelsen og graden af kønsligt ubehag hos personen samt at danne sig et indtryk af evt. somatiske og psykiatriske faktorer, som kan belaste personen eller vanskeliggøre behandling
• Udredningen strækker sig typisk fra seks måneder til to år, afhængigt af personens ønsker og behov. Forløbet kan afbrydes og eventuelt genoptages, hvis der foreligger psykiske eller fysiske lidelser, som har indflydelse på, om behandling kan tilbydes.
• Der kan være tilfælde, hvor en psykiatrisk lidelse (f.eks. en aktuel psykosesygdom, ustabilitet i en bestående psykiatrisk lidelse, svære grader af udviklingsforstyrrelse) kontraindicerer behandling. Dette beror altid på en individuel vurdering af patienten fra det tværfaglige team

Behandling

Behandlingsmål for voksne med kønsinkongruens

• Formålet er sammen med den behandlingssøgende person at afklare kønsidentitet og behandlingsønsker mhp. at afhjælpe ubehaget ved fødselskønnet
• Det skal nævnes, at transpersoner kan have forskellige behandlingsønsker, og langt fra alle ønsker at udnytte samtlige medicinske og kirurgiske behandlingstilbud

Medicinsk behandling

• Formålet med kønshormonbehandling er at udvikle sekundære kønskarakteristika svarende til det køn, personen identificerer sig med
• Behandlingen af transkønnede/kønsdiverse personer er som udgangspunkt livslang. Generelt tilstræbes et serum-hormonniveau, som modsvarer det ønskede køns referenceværdier

Transfeminine/transkvinder

• Transfeminine/transkvinder behandles typisk med østradiol samt et anti-androgent præparat
  • Østradiol kan administreres som gel, spray, tablet eller plaster
  • P-pille-behandling frarådes pga. risiko for venøs trombose
  • Transdermal behandling anbefales, særligt ved alder >40 år pga. tromboserisiko
  • Som anti-androgen anvendes langt overvejende cyproteronacetat (Androkur) alternativt en GnRH-analog (såkaldt stophormon) eller spironolakton
  • Effekten af behandlingen er individuel, men ofte ses brystudvikling (oftest beskeden svarende til en A- eller B-skål), blødere hud, mindskning af kropsbehåring, langsommere tab af hovedhår, atrofi af testes, nedsat seksuel lyst, nedsat eller manglende rejsningsevne samt en ændret følsomhed/psykisk labilitet
  • Behandlingen medfører nedsat fertilitet, ofte efter selv relativt kort tids behandling. Af samme grund kan transfeminine inden behandlingsstart tilbydes sæddeponering i offentligt hospitalsregi
  • Behandlingen er delvis reversibel, undtagen hvad angår brystvækst og testikelatrofi
  • Dosisreduktion sker typisk efter 50-60 års-alderen, medmindre behandlingen er påbegyndt sent i livet
  • Bivirkninger til behandlingen af transfeminine kan være vægtøgning, hedeture, infertilitet, emotionel labilitet, depressive symptomer, hjerte-kar-sygdom (specielt venøs trombose, AMI, apopleksi), osteoporose, leverpåvirkning, galdesten, type 2-diabetes samt seksuelle dysfunktioner

Transmaskuline/transmænd

• Transmaskuline/transmænd kan behandles med testosteron i form af gel eller depotinjektion
  • Effekten af behandlingen er dybere stemme, vækst af klitoris, øget krops- og ansigtsbehåring samt reduktion af brystvæv. Forandringerne er irreversible
  • Desuden vil behandlingen medføre amenoré pga. supprimering af ovariefunktionen, øget muskelmasse, vægtøgning og omfordeling af kropsfedt samt øget seksuel lyst
  • Sidstnævnte forandringer er reversible, og fertiliteten genvindes ved ophør/pausering med testosteron. Deponering af ægceller fra transmaskuline tilbydes p.t. ikke i det offentlige sundhedsvæsen
  • Bivirkninger til behandlingen af transmaskuline kan være øget risiko for hjerte-kar-sygdom pga. polycytæmi og hyperkolesterolæmi samt hårtab, endometrieforandringer, vaginale gener pga. atrofi, akne samt emotionelle forandringer. Mange rapporterer desuden om øget seksuel lyst

På trods af et stigende antal videnskabelige studier er der fortsat manglende evidens vedr. langtidskonsekvenserne af den medicinske behandling samt om resultater, når det gælder reduktion af kønsubehag og generel livskvalitet.

Kirurgisk behandling

• Kirurgiske behandlingstilbud til transkønnede personer omfatter:
  • Øvre kirurgi (”top surgery”) på brystpartiet
  • Nedre kirurgi (”bottom surgery”) med fjernelse af ydre og indre kønsorganer og evt. tildannelse af neo-genitalier. Sidstnævnte foretages kun på Klinik for Plastikkirurgi på Rigshospitalet
  • Anden kirurgi
  • Feminiserende/maskuliniserende ansigtskirurgi samt forstørrelse af brystkasse eller anden kosmetisk kirurgi er ikke et offentligt behandlingstilbud

Transfeminine/transkvinder

• Øvre kirurgi
  • Brystforstørrende kirurgi kan eventuelt tilbydes i offentlig regi, hvis der efter hormonbehandlingen ikke udvikles bryster svarende til kroppens dimensioner. Dette kan tidligst vurderes efter to års hormonbehandling
• Nedre kirurgi
  • Er der ønske om og indikation for nedre kirurgi, tilbydes penisamputation samt tildannelse af neovagina ved invagination af penishuden i et hulrum tildannet mellem rektum og urinrør
  • Vulva tildannes med hud fra scrotum og en neoklitoris af glans penis. Forud for nedre kirurgi foretages epilering af kønshår for at minimere hårvækst i neovagina
  • Efter operation er det nødvendigt med daglig dilatationsbehandling af neovagina, enten ved samleje eller ved dilatation med stave
  • De hyppigste komplikationer ved tildannelse af neovagina er stenose af neovagina eller urinrør, skader på rektum, fistler fra endetarm til neovagina, infektioner samt nekrose eller prolaps af neovagina
• Anden kirurgi:
  • Andre kirurgiske tilbud kan omfatte reduktion af adamsæble samt kirurgi på stemmelæber. Disse operationer foretages dog kun i meget begrænset omfang i Danmark

Transmaskuline/transmænd

• Øvre kirurgi
  • Mastektomi samt omplacering af brystvorter
• Nedre kirurgi
  • Såfremt der findes indikation for nedre kirurgi, tilbydes laparoskopisk hysterektomi samt bilateral salpingo-ooforektomi
  • Er der ønske om og indikation for tildannelse af maskuline genitalier, foretages i samme seance vaginektomi
  • Efterfølgende kan foretages falloplastik eller metoidioplastik (frilæggelse af klitoris og tildannelse af en mikropenis), begge kombineret med en skrotalplastik med indlæggelse af testikelproteser
    • Ved førstnævnte operation anvendes en lap, typisk fra underarm eller lår
    • I Danmark tilbydes i dag kun falloplastik uden lang urinrørsforlængelse, eftersom dette er en operation med stor komplikationsrisiko, herunder risiko for vævsnekrose og forsnævring af urinrøret med yderligere risiko for urinvejs- og nyreskader
  • Der er ingen følsomhed eller rejsningsevne i falloplastikken. Det har vist sig vanskeligt at indlægge stivgørende proteser (silikonestav eller reservoirer med tilhørende væskepumpe), idet dette ofte medfører nekrose og afstødning. Klitoris bevares ofte, således at personen bevarer muligheden for at opnå seksuel tilfredsstillelse. Ved metoidioplastik bevares klitoris’ følsomhed

Screening og prævention

• Nationale screeningsundersøgelser for mamma- og cervixcancer er knyttet til det enkelte menneskes CPR-nummer. Ved skift af CPR-nummer vil personen derfor ikke pr. automatik blive tilbudt screening
• Hvis en person har skiftet CPR-nummer, må personen i samarbejde med sin praktiserende læge være opmærksom på at blive tilbudt relevante screeningsundersøgelser – ligesom den praktiserende læge skal være opmærksom på, at f.eks. transkvinder vil have bevaret prostata 
• Transmænd skal overveje præventionsbrug, såfremt de har en mandlig partner og dyrker vaginalt samleje. Selvom testosteronbehandling supprimerer ovariefunktionen, kan det ikke udelukkes, at graviditet kan opstå. Prævention vil f.eks. kunne være en IUD (kobber- eller hormonspiral) eller en gestagenholdig præventionsform (minipiller, p-stav)
• ”Sikker sex”-rådgivning og testning for sexsygdomme forudsætter, at den praktiserende læge spørger til transpersonens seksuelle praktikker

Fertilitet

• Transpersoners fertilitet varierer afhængig af karakteren og varigheden af kønsmodificerende medicinske og/eller kirurgiske behandlinger. Ved graviditetsønsker vurderes det, om der er fysiologisk mulighed for at opnå spontan graviditet, eller om der kan være indikation for henvisning til assisteret reproduktion
• Både kunstig befrugtning og spontane graviditetsforløb vil i mange tilfælde være en specialistopgave (f.eks. med hensyn til pausering af kønshormonbehandling), som kræver særlige kompetencer af de involverede fagpersoner. Også i barselsperioden kan der være brug for særlig rådgivning, f.eks. vedrørende amning/madning af barnet. Desuden vil der i nogle tilfælde være behov for psykosocial støtte, evt. fra interesseorganisationer og netværk

Juridisk kønsskifte

• Juridisk kønsskifte kan ske uafhængigt af eventuelle kirurgiske eller medicinske tiltag, idet enhver myndig borger frit kan skifte CPR-køn. Ansøgning herom sendes til Borgerservice og bekræftes efter seks måneders betænkningstid. Herefter ændres alle juridiske dokumenter
• Det er også muligt at skifte til et navn, som passer til ens kønsopfattelse uden forudgående kontakt til læge eller hospital. Det sker ved indsendelse af en erklæring til Familieretshuset

Kønsinkongruens hos børn og unge under 18 år

• Børn og unge henvises til Kompetencecenter for kønsidentitet hos børn og unge, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, afdeling Bispebjerg, København
• Såfremt barnet endnu ikke er i puberteten, tilbydes der primært rådgivende samtaler med forældre og barn. Fra 15-års-alderen er det muligt at modtage såkaldt krydshormonbehandling med testosteron (transmaskuline) eller østrogen (transfeminine)
• Kønsmodificerende kirurgi udføres ikke på børn og unge under 18 år
• Fra det fyldte 18. år overgår den unge til voksenområdet (se ovenfor)