Koagulation, overflade-induceret (APTT)

Resumé

• APTT er en screeningtest til undersøgelse for svære forstyrrelser i koagulationssystemets interne og fælles vej
• APTT tester funktionen af Faktor XII, XI, IX,VIII (interne vej), samt Faktor X og V (fælles vej)
• APTT måles typisk
  • før indgreb med betydende blødningsrisiko f.eks. leverbiopsi
  • ved betydende blødninger
  • ved mistanke om mangel på en eller flere faktorer - både erhvervet og medfødt

Definition

• APTT er en screeningsanalyse for funktionsnedsættelse eller faktormangel i koagulationskaskadens interne del og fælles systemet
• APTT bliver først forlænget, når faktorniveauet er omkring 20-30 % af normalområdet  

Synonymer

• Aktiveret partiel tromboplastintid, koagulation (overfladeinduceret), Cephotest

Indikationer^1,2,3

• Screening for funktionsnedsættelse eller faktormangel i koagulationskaskadens interne del (FVIII, FIX, XI og XII) og fælles systemet (FV og FX)
• Monitorering af ufraktioneret heparinbehandling   
• Udredning og monitorering af dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
• Screening for lupusantikoagulans
• Udredning af blødningsepisoder
• Multiple transfusioner
• APTT har kun begrænset værdi i vurdering af Dabigatran (trombinhæmmer). Et normalt APTT resultat udelukker således ikke overbehandling med Dabigatran. Trombintid er langt mere følsom for især Dabigatran. NOAC undersøges med specifikke analyser

Fortolkninger^1,4

Høje værdier

• Ufraktioneret heparinbehandling evt. overdosering
• Faktormangel
• Aktiviteten af FVII eller FIX skal være mindre end 30 % af normalt niveau, før APTT forlænges 
  • Koagulationsfaktor VIII, Hæmofili A eller koagulationsfaktor IX, Hæmofili B
    • Mild VIII/IX: >0,05-0,40 (blødning under operation)
    • Moderat VIII/IX: 0,01-0,05 (blødning ved traume)
    • Svær VIII/IX: <0,01 (spontane blødninger i muskler eller led)
• Lupus antikoagulans
• Blødning med forbrug af koagulationsfaktorer
  • Multiple blodtransfusioner
• Dissemineret intravaskulær koagulation
• Antistoffer mod VIII (oftest)
• Von Willebrands sygdom
• Lavt fibrinogen
• Vitamin K mangel eller K-vitaminantagonistbehandling
• Leversvigt

Lave værdier

• Lave værdier kan ikke tillægges nogen specifik betydning
  • Kan ses postoperativt
  • Ved visse cancersygdomme 

Biokemisk baggrund¹

• Måling af koagulationstiden i citratstabiliseret plasma efter tilsætning af aktiverende stoffer fx kiesel eller kaolinpartikler og tromboplastin (fosfolipid fra humant eller animalsk hjernevæv). Ca⁺⁺ tilsættes som startreagens, og koagulationstiden måles i sekunder
• I det interne koagulationssystem indgår koagulationsfaktor VIII og IX. Mutationer i generne for FVIII og FIX giver anledning til henholdsvis hæmofili A og B. Begge gener er lokaliseret på X-kromosomet og giver anledning til en kønsbundet arvegang. Det er således drenge, som har en 50 % risiko for blødersygdom, hvis deres mor er bærer af sygdomsgenet
• Funktionelt nedsat virkning kan også opstå som følge af antistofdannelse mod enkeltfaktorer oftest FVIII (erhvervet hæmofili)
• De to situationer kan i laboratoriet skelnes ved at blande patientprøven med normalplasma – normaliseres APTT drejer det sig om en faktormangel. Er APTT fortsat forlænget, drejer det sig om antistoffer, enten mod enkeltfaktorer eller antistoffer mod reagensets fosfolipid, det der kaldes lupus antikoagulans. Dannelsen af antistoffer ses ved autoimmune tilstande og svær sygdom
• Lupusantikoagulans er en hyppig årsag til forlænget APTT (falsk forlænget). Tilstanden er associeret med trombosetilfælde - fx habituelle aborter pga. tromber i placenta
• APTT kan også påvise mangel på andre koagulationsfaktorer fx FV, men disse er meget sjældne
• Ved mangel på en koagulationsfaktor vil udviklingen af fibrin blive nedsat, og risikoen for blødningsepisoder øges. Der ses primært blødninger i muskulatur og led – områder som har en lav mængde af vævstromboplastin (aktivator for det eksterne koagulationssystem)
• Normal APTT udelukker ikke faktormangel. Følsomheden for faktormangel er forskellig med de forskellige tromboplastiner, der anvendes
• Lave fibrinogen koncentrationer vil medføre forlænget APTT
• Der er ikke nogen god korrelation mellem APTT niveauet og blødningsrisikoen
• Den bedste præoperative vurdering af blødningsrisikoen er optagelsen af en blødningsanamnese fx 
  • Tendens til næseblødning
  • Blå mærker
  • Blødning fra mundslimhinden
  • Styrken af menstruationsblødning
  • Blødning i forbindelse med operative indgreb og fødsler
  • Familieanamnesen og så selvfølgelig om patienten er i heparin-, acetylsalicylsyrebehandling eller K-vitaminantagonist behandling
• Ufraktioneret heparin givet intravenøst inaktiverer en lang række af koagulationsfaktorerne i det interne system via antitrombin, dog først og fremmest IIa og Xa. Virkningen er momentan indsættende og kan monitoreres ved hjælp af APTT
• Der ønskes en øgning på 1.5-2.5 gange udgangsværdien
• Lavmolekylær heparin virker via antitrombin selektivt på Xa og hverken kan eller skal monitoreres med APTT
• Ønskes behandlingen med lavmolekylært heparin monitoreret, fx hos nyretransplanterede eller gravide i langtidsbehandling, skal analysen anti-Xa anvendes
• Opstart af peroral K-vitaminantagonistbehandling skal ske under heparindække, da patienten er protrombotisk de første dage efter opstart af AK-behandling
  • Der er også dårlig sammenhæng mellem forlænget APTT og forhøjet INR og aktiviteten af DOAC/NOAC både for direkte thrombin og direkte Xa inhibitorer. Derfor hverken kan eller skal NOAC/DOAC monitoreres med APTT⁵. Disse monitoreres i stedet med bestemmelse af deres konc. med modificerede anti-Xa assay

Prøvetagning

• APTT har begrænset præanalytisk holdbarhed, og derfor kan analysen ikke tages i praksis, men kun på sygehusene. (APTT stiger ved forlænget analyse)
• Veneblodprøve
  • Citratplasma - rør med 3,2 % natriumcitrat som antikoagulans - blå prop
  • Vigtigt at rørets holdbarhed ikke er udløbet
  • Vigtigt at røret fyldes korrekt – til fyldningsmærket
• På samme rør kan udføres andre koagulationsanalyser
• Kan udføres døgnet rundt med kort svartid
• Monitorering af behandling med ufraktioneret heparin
  • Der tages blodprøve til APTT bestemmelse 6 timer efter sidste heparininjektion, 6 timer efter dosisjustering og herefter 1 gang dagligt 

NPU-koder og -navne

• NPU01682  
• Nogle gange angives en relativ tid forhold til normal 
• NPU01681  

Navne

• Langt navn
  • P-Koagulation, overflade-induceret; tid(proc.) = ? s
  • P-Koagulation, overflade-induceret; rel.tid(aktuel/norm; proc.) = ?
• Kort navn
  • Koag. overflade-induceret [APTT];P

Normalområde

APTT er ikke standardiseret som fx INR

• Der kan ses forskellig følsomhed for faktormangel og heparinbehandling, og referenceintervallet kan variere afhængig af den anvendte analyse⁶
• 0-16 år: 30-46 sek.
• >16 år: 25-38 sek.
• OBS: Undersøg altid det lokale referenceinterval
• OBS: Vær opmærksom på, at APTT reference intervallet kan være forskelligt fra hospital til hospital indenfor samme region

Terapeutisk niveau

• 70-100 sek.

Konsekvenser af abnorme værdier

• Hvis APTT giver mistanke om faktormangel, skal dette verificeres ved enkeltfaktorbestemmelse
• Hvis klinikken giver mistanke om hæmofili eller von Willebrands, men APTT er normal, udføres enkeltfaktorbestemmelse og/eller VWF antigen og VWF ristocetin kofaktor funktion