Plasma lipoprotein(a)

Definition

• Plasma lipoprotein(a) er en LDL-lignende kolesterolpartikel, som er en kausal risikofaktor for udvikling af hjerte-kar-sygdom

Synonymer

• Lipoprotein(a); Lp(a); “Lipoprotein lille a”

Indikationer

• Baseret på danske og europæiske retningslinjer anbefales, at plasma lipoprotein(a) måles en gang i livet hos voksne^1,2,3. Dette kan oplagt gøres, når der måles kolesterolprofil første gang ²

• Måling af plasma lipoprotein(a) til risikostratificering i primær forebyggelse af hjerte-kar-sygdom er vist at være kost-effektivt ⁴

• Information om niveauet af plasma lipoprotein(a) kan bidrage til:

  • Vurdering af årsager til forhøjet LDL-kolesterol

  • Individualiseret risikostratificering af fremtidig risiko for hjerte-kar-sygdom

  • Identificering af personer med en høj genetisk risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom

•  Plasma lipoprotein(a) bør især måles hos ³

  • Personer med tidligt indsættende iskæmisk hjerte-kar-sygdom (mænd <55 år; kvinder <60 år)

  • Personer med eller under mistanke for familiær hyperkolesterolæmi

  • Personer med tidlig indsættende hjerte-kar-sygdom i familien(mænd <55 år; kvinder <60 år)

• Niveauet af plasma lipoprotein(a) er fortrinsvist genetisk bestemt og er derfor nogenlunde konstant igennem hele livet. Der er derfor ikke behov for gentagne målinger.

Fortolkninger

• Det gennemsnitlige niveau af plasma lipoprotein(a) i den danske befolkning ligger omkring 20 nmol/L

• Niveauer >105 nmol/L betragtes som værende en risikofaktor for hjerte-kar-sygdom. Risikoen for udvikling af hjerte-kar-sygdom stiger lineært med niveauet af lipoprotein(a) i plasma ^5,6

• Der kan i vurderingen af forhøjet lipoprotein(a) i klinisk praksis skelnes mellem:

• Websitet Lp(a) Clinical Guidance kan bruges som støtte til vurderingen af forhøjet lipoprotein(a) sammenholdt med patientens lipidprofil og risikofaktorer i øvrigt

• Et betydeligt forhøjet lipoprotein(a) kan bidrage betragteligt til niveauet af LDL-kolesterol. Undersøgelser har vist, at op mod 25 % af dem, som diagnosticeres med klinisk familiær hyperkolesterolæmi, opfylder kriterierne med baggrund i forhøjet lipoprotein(a) ⁷

• Et moderat til svært forhøjet lipoprotein(a), vil grundet dets indhold af kolesterol, typisk bidrage til LDL-kolesterolniveauet i blodet. Et normalt LDL-kolesterol kan dog ikke udelukke et underliggende forhøjet lipoprotein(a)

Generelt

• Lipoprotein(a) er en kolesterolpartikel, som dannes i leveren, og som består af kolesterol, triglycerider og fosfolipider samt apolipoprotein(B), der er bundet til en apoliprotein(a) kæde

• Måling af lipoprotein(a) kan foretages uden forudgående faste

• Den normale biologiske funktion af lipoprotein(a) er ikke fuldt klarlagt, men lipoprotein(a) er fundet associeret med pro-trombotiske, pro-inflammatoriske og pro-aterogene egenskaber ⁷. Apolipoprotein(a) har strukturel homologi med plasminogen. Det tyder på, at lipoprotein(a) kan binde til områder med karskade og fibrinophobning og dermed potentiel bidrage til hæmning af plasmin-medieret fibrinolyse. Dette er en effekt, som kan have givet en evolutionær overlevelsesfordel ved traumer i fødsel, men som er uhensigtsmæssig ved kardiovaskulære hændelser ^8,9

• Måling af lipoprotein(a) er ikke helt standardiseret. Derfor kan der være lidt forskel mellem målinger udført med forskellige analysemetoder. Anbefales målt i nmol/L

• Lipoprotein(a) har en kompliceret arvegang, men halvdelen af førsteledsslægtninge vil typisk have forhøjet lipoprotein(a). Det er ikke muligt ud fra kliniske oplysninger at forudsige, hvad sandsynligheden er for, at en given slægtning har samme niveau af lipoprotein(a) som probanden ¹⁰

ICPC-2

ICD-10

Tiltag og råd

Råd

• Personer med forhøjet lipoprotein(a) >105 nmol/L bør informeres om, at lipoprotein(a) er en fortrinsvis genetisk bestemt kolesterolpartikel, som indeholder LDL-kolesterol, og som er forbundet med en øget risiko for udvikling af åreforkalkning, herunder bl.a. blodpropper i hjerne og hjerte. Risikoen for hjerte-kar-sygdom stiger gradvist med niveauet af lipoprotein(a) i blodet ^5,6

• Der er aktuelt ikke en etableret behandling på markedet målrettet sænkning af lipoprotein(a). Derfor er det vigtigt at have fokus på øvrige risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom. Ved forhøjede værdier af lipoprotein(a) anbefales:

  • At efterleve en sund hjertevenlig kost- og livsstil samt at undgå rygning og overvægt

  • At sikre optimal behandling af allerede eksisterende betydende risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom (fx diabetes mellitus, hypertension, hyperkolesterolæmi mfl.)

• Anbefaling om forebyggende kolesterolsænkende behandling som led i primær profylakse må baseres på en individualiseret tilgang med udgangspunkt i bl.a.

  • niveauet af lipoprotein(a).

  • kolesterolprofil.

  • den samlede risikoprofil i øvrigt.

• Hos personer som ligger i et grænseområde ved risikostratificering efter SCORE2 (se behandlingsvejledning for forebyggelse af hjertesygdom), hvor kolesterolsænkende behandling overvejes, vil et forhøjet lipoprotein(a) tale for opstart af behandling

• Personer med lipoprotein(a) >300nmol/L har en betydelig øget livstidsrisiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom, og forebyggende kolesterolsænkende behandling er derfor vigtigt. Opstart af statin behandling eller alternativt ezetimib, afhængig af ønsket sænkning af LDL-kolesterol, vil typisk være indiceret ved samtidig forhøjet LDL-kolesterol

Henvisning til lipidklinik

• Personer med lipoprotein(a) >400 nmol/L anbefales at blive henvist til lipidklinik med henblik på nærmere rådgivning samt tilbud om systematisk familieopsporing³

Behandling

• Traditionel kolesterolsænkende behandling med statiner og ezetimib reducerer ikke lipoprotein(a), men reducerer risikoen for kardiovaskulære hændelser

• Behandling med PCSK9-hæmmere reducerer gennemsnitligt lipoprotein(a) med omkring 25 % ¹, men forhøjet lipoprotein(a) er ikke alene en indikation for opstart af behandling i henhold til Medicinrådets opstartskriterier

• Der pågår en række store kliniske randomiserede undersøgelser, som effektivt har vist at kunne sænke plasma lipoprotein(a). Hvorvidt disse også reducerer risikoen for kardiovaskulære hændelser vides endnu ikke

Fejlkilder og kilder til normal variation

• Lipoprotein(a) er en akutfase reaktant og falder efter akutte infektioner normalt til habituelle niveau efter ca. en måned ⁵

• I modsætning til den forbigående stigning i koncentrationen af lipoprotein(a) i forbindelse med akutfase respons ses lipoprotein(a) kronisk forhøjet ved kroniske inflammatoriske sygdomme såsom reumatoid artrit og kronisk nyresygdom. Begge tilstande er forbundet med en øget risiko for kardiovaskulær sygdom

• Hvis der foreligger en oplagt betydende reversibel sekundær årsag til et forhøjet plasma lipoprotein(a), kan det være relevant at måle lipoprotein(a), når tilstanden er korrigeret

• Niveauet af lipoprotein(a) i plasma påvirkes af følgende faktorer:

Høje værdier

• Nefrotisk syndrom (3-5 gange stigning)

• Graviditet (2 gange stigning)

• Behandling med væksthormon (2 gange stigning)

• Systemisk inflammation (stigning afhænger af sværhedsgraden)

• Hypothyreoidisme (5-20 % stigning)

Lave værdier

• Hyperthyreoidisme (20-25 % reduktion)

• Substitutionsbehandling med østrogenbehandling (25 % reduktion)

• Kostomlægning, hvor mættet fedt udbyttes med kulhydrat eller umættet fedt (10-15 % reduktion)

Biokemisk baggrund

• Om lipoproteinets biokemi

  • Lp(a) er LDL- lignende lipoproteiner med et særegent protein, apolipoprotein (a), kovalent bundet til apolipoprotein B

  • Lp(a) dannes i leveren, mens katabolismen fortsat er uafklaret

  • Lp(a)-niveauer er ca. 70–90% genetisk betinget, og der er udtalte interindividuelle forskelle i plasmakoncentrationen, mens niveauet hos det enkelte individ er relativt konstant. Den normale fysiologiske funktion er stadig uafklaret

• Om apo(a)'s genetik

  • Proteinet kodes fra et gen, LPA, som findes på kromosom 6

  • LPA er polymorft, dvs. at der er interindividuelle variationer i DNA- sekvensen og dermed også i apo(a)'s struktur

  • Variationerne er associerede med forskellige størrelser af apo(a). Dette skyldes et varierende antal (2- 43 kopier) kringle IV repeats i LPA genet og derfor også i proteinet

  • Der er en omvendt sammenhæng mellem størrelsen af apo(a) isoformen og Lp(a) plasmakoncentrationen. ”Små” Lp(a) proteiner er associeret med høje plasmakoncentrationer af Lp(a) og vice versa

NPU-koder og navne

• NPU21687

• Navne

  • Langt navn

    • P—Lipoprotein(a); stofk.(IFCC SRM 2B;proc.) = ? nmol/L

  • Kort navn

    • Lipoprotein (a);P

^{Lægehåndbogens artikel om lipoprotein.}