Overførsel af patient

Basisoplysninger^1,2

• Samarbejde er en afgørende forudsætning for høj kvalitet i sundhedsvæsenet
• I forbindelse med at skulle overføre en patient mellem niveauerne i sundhedsvæsenet eller til hjemmet er det afgørende, at modtager får den bedst mulige information
  • Fx fra sygehus til den kommunale hjemmepleje
• Overførelsesproceduren kan være enkel eller kompliceret, afhængig af patientens og de modtagende sundhedsprofessionelles behov
• En dårligt koordineret overførsel kan få betydelige emotionelle og økonomiske konsekvenser for familien og sundhedsvæsenet samt øge risikoen for, at patienten bliver genindlagt
• En dårligt koordineret overførsel kan være en risiko for patientsikkerheden

Oversigt

• Vurderingsfasen
  • Indsamling af data, som er vigtige for patient og/eller modtagende sundhedsprofessionelle
• Planlægningsfasen
  • Vurderingsdata anvendes med henblik på at lægge en plan for overførelsen
  • Der indhentes evt. oplysninger fra samarbejdspartnere (fx på sygehuset), således at de indsamlede informationer er komplette
• Gennemførelsesfasen
  • Planen udføres og nødvendig dokumentation følger patienten
• Evaluering
  • Gik overførelsen godt?
  • Opstod der problemer?
  • Bør proceduren ændres?

Principper

• Involvering
  • Både patient, evt. pårørende og behandlende personale bør involveres i alle stadier af overførelsesprocessen, således at alle behov bliver afdækket før planlægning og gennemførelse
  • Patientoverførelse er en multidisciplinær proces, som skal sikre bedst mulig helhed i proceduren
• Kommunikation
  • Det er vigtigt med god kommunikation mellem niveauerne og sektorerne i sundhedsvæsenet
  • Det er afgørende med tidlig kontakt og involvering af modtagende enhed med henblik på sikring af kontinuitet i behandlingen af og omsorgen for patienten
  • Der etableres kontakt i henhold til gældende sundhedsaftaler
• Undgåelse
  • Det kan give problemer for den modtagende organisation at etablere nødvendig bemanding og udstyr ved uplanlagte overførelser af patienter umiddelbart før weekend og helligdage
• Evaluering
  • Der bør være etableret et evalueringssystem, som fortløbende skal kunne bedømme effektiviteten og kvaliteten i patientoverførelser
  • Evaluering af patientoverførelser kan være i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange - og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD)

Planlægning

• Forberedelser
  • Diskuter behandlings- og omsorgsbehov med patient, pårørende og kontaktsygeplejerske
  • Diskuter rehabiliteringsbehov med patient, pårørende og kontaktsygeplejerske
  • Planlæg og gennemfør evt. oplæringsprogram for patient, pårørende og/eller modtagende personale
    • I forhold til opgaver, som det forudsættes, at patient/pårørende/sundhedspersonale skal udføre (fx i hjemmesygeplejen)
• Etabler samarbejde
  • Konsulter og lav aftaler med andre professioner, som skal involveres
  • Involver evt. pårørende
  • Har patienten meget sammensatte behov
    • Kan det være nødvendigt at invitere personalet og evt. pårørende til et fællesmøde før overførelsen
    • Kan det være hensigtsmæssigt, at nøglepersoner fra afgivende enhed foretager et besøg hos modtagende enhed (evt. i hjemmet) med henblik på at vurdere behovene
• Organiser
  • Bestil nødvendigt udstyr og hjælpemidler, således at alt er klart, når patienten overføres
  • Bestil transport
  • Rekvirer nødvendig medicin, og vurder patientens evne til at medicinere sig selv
    • Patienten skal have et lille forråd af medicin med ved overførelsen
  • Sørg for, at der er nogen, som tager imod patienten på et givet tidspunkt, fx ved overførelse til hjemmet

Gennemførelse

• Sikre at der er samtykke til videregivelse af oplysninger
• Sørg for, at lægen har udfyldt epikrise til den modtagende læge - og overvej i hvert tilfælde, om der er behov for direkte at tage kontakt til den modtagende læge, herunder hvilke type af epikrise der vælges 
• Overfør informationer til modtagende enhed, fx i et brev som følger patienten, med post, eller elektronisk
• Sikre at medicinoplysninger er opdateret:
  • Fælles medicinkort (FMK)
  • Medicinliste til patienten
• Diskuter medicineringen med patienten
  • Sikre sig, at patienten har forstået medicineringen
  • Udstyr evt. patienten med doseringsæske
  • Vær opmærksom på, om patienten har eller skal tilknyttes apotekets dosisdispensering
    • Hvis patienten ved indlæggelsen var på dosisdispenseret medicin, og der i forbindelse med indlæggelse er foretaget ændringer i denne medicin, skal følgende foretages
      • Apotek skal kontaktes med henblik på at stoppe dosisdispensering
      • Der skal laves recepter på al medicin frem til næste kontakt med egen læge
      • Det skal vurderes, om hjemmesygeplejerske skal dosere medicin
• Kontroller, at patienten har alle personlige ejendele med
• Aftal evt. opfølgningskontrol
• Registrer data om modtager, fx sygeplejerske, pårørende
• Er der behov for formidling af særlige plejemæssige behov:
  • Sendes plejeforløbsplan til kommunen i god tid før udskrivelsen
  • På udskrivelsesdagen sender sygeplejersken en opdateret udskrivningsrapport/sygeplejeepikrise

Overførelsespapirer - tjekliste (eksempel)

• Sociale data
  • Patientdata - navn, fødselsdato, adresse, telefon, etc.
  • Evt. pårørende - navn, telefon etc.
  • Sundhedspersonaledata - navn, adresse, telefonnummer, erhverv, etc.
• Sundheds- og behandlingsdata
  • Diagnose (inkl. om patient/pårørende forstår diagnosen), funktionssvigt, prognose, medicinering, behandling (med detaljer), udførte undersøgelser og resultater
  • Kopi af midlertidig epikrise til den modtagende læge  
  • Behov for/plan om opfølgning
• Patient og pleje/omsorgsbehov
  • Angiv specifikke behov for denne patient
  • Angiv om der foreligger nogle risikofaktorer for patienten, fx faldrisiko
  • Informer om patientens evne til at kommunikere om og forstå den givne information
  • Evt. udarbejde genoptræningsplan
• Støtteydelser
  • Detaljer om ydelser, som indhentes fra andre professioner, beskrivelse af hvem disse er
• Økonomiske data
  • Detaljer om velfærdstiltag, hjælpemidler, tilskud til medicin, om ansøgninger som er afsendt
• Udstyrsdata
  • Detaljer om udstyr, som er på plads eller bestilt (udstyret bør ideelt være på plads før overførelsen)
  • Overvej om der skal gennemføres hjemmebesøg inden overførelsen
• Sundhedsfremmende tiltag, patientoplæring, rehabilitering (fx kræftrehabilitering)
  • Udarbejd en oversigt over sundhedsfremmende aktiviteter, information om evt. oplæringsprogram
  • Læg en kopi ved, eller oplys om, hvilken patientoplysende information der er givet
• Al dokumentation skal signeres og dateres af ansvarlig sygeplejerske