Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Spiral, intrauterin

Sidst fagligt opdateret: 21.04.2016

Definition

  • Et intrauterint præventionsmiddel for kvinder (IUD - intrauterine device)
  • Der findes to hovedtyper af spiraler:
    • Hormonfrigørende spiral som frigør gestagen (levonorgestrel findes i 2 doseringer)
    • Kobberfrigørende spiral (flere typer)
  • Begge typer har monofile tråde, som minimerer risikoen for bakterieoverførelse
  • Effekt på senere fertilitet?
    • Præventionseffekten af spiraler er reversibel efter fjernelse, og tidligere spiralbrug medfører ingen forsinkelse på at opnå graviditet

Forekomst

  • På verdensplan regnes der med, at knapt 200 mio. kvinder i den reproduktive alder anvender spiral (22 %)

Virkningsmekanisme og effekt 1

  • Kobberspiraler
    • virker ved at forhindre befrugtning af ægget
    • det frigivne kobber virker spermacidt og forringer sædcellernes mobilitet
    • medfører fremmedlegemereaktion i uterus
    • hæmmer fertiliseringen i tubae
    • hæmmer implantationen 
    • påvirker ikke ægløsning og medfører ikke tidlig abort
  • Hormonspiraler
    • virker ved at hæmme implantation sekundært til ændringer i endometriet
    • hæmmer spermiers penetration af cervikalkanalen
  • Spiraler har en høj effektivitet med 1-2 graviditeter hos 1/100 kvinder/år

Fordele og ulemper med spiral

  • Metodens høje effektivitet og sikkerhed
  • Den skal ikke huskes, indtages eller påsættes
  • Den er uafhængig af samlejesituationen
  • Kobberspiral er billig, kan anvendes under amning og har ingen systemiske bivirkninger

Kobberspiralen

  • Hyppigst en T-formet spiral lavet af plast (polyetylen) med kobber vundet omkring stammen
  • Der findes flere typer, og nogle typer findes i flere størrelser
  • Kobberspiraler er røntgenfaste
  • Menstruationsblødningen øges typisk med 50 % og kan blive mere kraftig og langvarig (1-2 dage længere)
  • Inden for det første år fjernes 10-15 % af anlagte spiraler - oftest på grund af blødningsproblemer
  • Kan i starten forværre dysmenoré, tendensen aftager med tiden
  • Øger vaginalt flour
  • Øger risikoen for symptomgivende Candida infektion
  • Der synes kun at være øget risiko for underlivsinflammation på grund af kontaminering i forbindelse med oplægningen
  • Når en kobberspiral er på plads, kan den sidde i op til 10 år

Hormonspiralen

  • T-formet spiral som indeholder enten 52 mg eller 13,5 mg levonorgestrel støbt omkring stammen af spiralen
  • Progestinet udskilles med en hastighed af 20 eller 12 mcg pr. dag
  • Hormonspiralen virker ved at
    • gestagenet gør slimet fra livmoderhalsen tykkere og mindre passabelt for sædceller
    • slimhinden i livmoderen bliver tyndere og uegnet til implantation
    • der udvikles fremmedlegemereaktion i uterus
    • efterhånden kan ægløsningen påvirkes
    • hormonspiralen giver øget risiko for pletblødninger og uregelmæssige blødninger de tre-seks første måneder efter opsætning, men aftager herefter  2
  • Der kan især i de første måneder være nogle systemiske bivirkninger (brystspænding, humørforandringer, fedtet hud)
  • Er en effektiv behandling af kraftige blødninger (menoragi)
  • Når spiralen er sat ind, kan den sidde op til 5 eller 3år
  • Den ene spiral (med 13,5 mg levonorgestrel) indeholder en sølvring der kan ses på ultralyd

Indikationer

  • Spiral anbefales til kvinder, som lever i stabile, monogame forhold og ikke tidligere har haft underlivsinfektion
  • Desuden er kobberspiralen bedst egnet til kvinder med en normal uterus og normale eller sparsomme menstruationer uden dysmenore
  • Nulliparae:
    • De mindste spiraler bør anvendes
    • Spiral er ikke kontraindiceret  
  • Tidligere underlivsinfektion:
    • Kvinder, som er eksponeret for seksuelt overførbare sygdomme, har større risiko for at udvikle akut underlivsinfektion (PID)
    • Tidligere PID er en indikator for øget risiko for reinfektion, dog er en PID flere år tidligere ingen kontraindikation
  • Hormonspiralen kan være nyttig til kvinder med anæmi, menoragi eller dysmenore

Kontraindikationer

Absolutte

  • Uafklaret blødningsforstyrrelse
  • Underlivsbetændelse inden for de sidste tre måneder
  • Cervicitis
  • Mistanke om gynækologisk cancer
  • Mistanke om graviditet

Relative

  • Menoragi (ved kobberspiral)
  • Svær dysmenoré
  • Uterinkavitet < 6 cm eller > 9 cm
  • Multiple seksuelle partnere for patienten eller hendes partner
  • Tidligere kompliceret PID, medmindre der har været et normalt svangerskab efter infektionen
  • Endometriose
  • Anæmi
  • Submukøst uterus-fibrom
  • Unormal livmoder, udviklingsanomali (bicorn, septum)
  • Postpartum endometritis eller septisk abort inden for de tre sidste måneder
  • Kobberallergi (kobberspiral)
  • Wilsons sygdom (kobberspiral)
  • Akut leversygdom og leverkræft (hormonspiral)
  • Brystkræft (hormonspiral)
  • Genital actinomycose
  • Tidligere ektopisk svangerskab
  • Immunsvigt eller immunosuppressiv behandling
  • Ikterus (hormonspiral)

Forberedelser

  • Hvornår bør spiralen sættes op?
    • En spiral kan opsættes når som helst i menstruationscyklus, men anlægges bedst i de første 12 dage af cyklus (i slutningen af en menstruation indtil midtcyklisk)
    • Ved mulighed for graviditet - tjek at graviditetstest er negativ
    • Spiral kan anvendes som nødprævention i 5 døgn efter ubeskyttet samleje - kontrol af graviditetstest efter 3 uger
    • Ved opsætning af spiral i lutealfasen (mellem ægløsning og menstruation), kan en negativ graviditetstest ikke udelukke graviditet
    • Efter en fødsel bør spiralen først oplægges 4-6 uger postpartum på grund af øget risiko for udstødelse 3
    • Spiral kan opsættes i forbindelse med provokeret abort, hvis der ikke er tegn på infektion, men der er øget risiko for udstødning
    • Generelt tilrådes det at afvente første menstruation efter aborten
  • Udelukke infektion?
    • Hos kvinder < 30 år og hos risikogrupper podes for klamydia, og svar afventes før spiral opsættes 4
  • Antibiotika?
    • Rutinemæssig profylaktisk antibiotikabehandling er ikke nødvendig 5, heller ikke som endokarditprofylakse hos risikopatienter
    • På indikation anbefales doxycyclin eller erythromycin4
  • Patientforberedelser
    • Lægen bør diskutere fordele og ulemper ved spiral med patienten
    • Forklar, at de hyppigste bivirkningerne er menoragi (kobberspiral), pletblødninger i starten og dysmenoré
    • Patienten bør have mulighed for at læse patientinformation om spiral før opsætning og have mulighed for at diskutere eventuelle betænkeligheder
    • Indtagelse af et NSAID, f.eks. 600-800 mg ibuprofen en time før opsætning, kan lindre ubehag
    • Lægen kan instruere kvinden i at føle efter spiraltrådene

Opsætning

Kobberspiral

  • I Danmark opsættes spiral udelukkende af læger
  • Gynækologisk undersøgelse med bimanuel palpation for at bestemme livmoderens position og udelukke tegn på infektion eller andre unormale forhold
  • Sørg for at nødvendigt udstyr er tilgængeligt før opsætningen (husk saks)
  • Klargøring af spiral (1)
    • Åbn pakken uden at komme i kontakt med den sterile spiral og andet udstyr
    • Før armene af T-spiralen ind i indføringshylsteret, mens spiralen stadig ligger i den sterile pakning
  • Sterile betingelser
    • Steril teknik er nødvendig under proceduren for at mindske risikoen for infektion
  • Klargøring af uterus
    • Cervix og omliggende fornices aftørres med en antiseptisk opløsning, f.eks. klorhexidin
    • Nogle anbringer lidt lidocain gel i cervix før opsætning
    • Evt. stabiliseres uterus med en kugletang og ved let træk udrettes vinklen mellem cervix og corpus
  • Uterinsonde
    • En steril uterinsonde kan anvendes for at fastlægge dybden af livmoderhulen - undgå kontakt med vagina og spekulum
    • Uterinsonden har en kugleformet top for at hindre perforation
    • En adækvat uterindybde er 6-9 cm og bør dokumenteres i patientens journal
    • Spiral bør ikke sættes op, hvis uterindybden er under 6 cm
  • Klargøring af spiralen (2)
    • Indstil skyderen, som markerer uterindybden i rigtig position
    • Indføringsstangen føres ind i indføringshylstret
  • Indføring af spiralen
    • Spiralen skydes nænsomt ind i livmoderhulen indtil dybdemarkøren støder mod cervix
    • Indføringshylsteret trækkes et par centimeter tilbage, mens skydestangen holdes i ro, således at armene i T-et kan foldes ud
    • Indføringshylster og skydestang føres samlet ind igen for at sikre, at spiralen befinder sig inderst i livmoderen
    • Skydestangen fjernes først, derefter trækkes hylstret langsomt ud
    • Kugletangen fjernes, og spiraltrådene klippes til ca. 2 cm længde, hvilket dokumenteres i journalen
    • For korte snore kan stikke, for lange snore kan medføre, at spiralen fejlagtigt trækkes ud

Hormonspiral

  • I Danmark oplægges spiral udelukkende af læger
  • Gynækologisk undersøgelse og bimanuel palpation for at afklare livmoderens position og for at udelukke tegn på infektion eller andre unormale forhold
  • Sørg for at nødvendigt udstyr er tilgængeligt før opsætningen (husk saks)
  • Klargøring af spiral (1)
    • Åbn pakken uden at komme i kontakt med den sterile spiral og indføringsrøret, som skal intrauterint
    • Før armene til T-spiralen ind i indføringsrøret ved at trække i trådene, mens spiralen ligger i pakningen
  • Sterile betingelser
    • Steril teknik er nødvendig under proceduren for at mindske risikoen for forurening eller infektion
  • Klargøring af uterus
    • Cervix og omliggende fornices aftørres med en antiseptisk opløsning, f.eks. klorhexidin
    • Nogle anbringer lidt lidocain gel i cervix før opsætning
    • Der kan anvendes lokalanalgesi ved injektion i cervix (hormonspiralen er tykkere end kobberspiraler)
    • Cervix bør stabiliseres med en kugletang og ved let træk i tangen udrettes livmoderen
  • Uterinsonde
    • En steril uterinsonde kan anvendes for at fastlægge dybden af livmoderhulen - undgå kontakt med vagina og spekulum
    • Uterinsonden har en kugleformet top for at hindre perforation
    • En adækvat uterindybde er 6-9 cm og bør dokumenteres i patientens journal
    • Spiral bør ikke sættes op, hvis uterindybden er under 6 cm
  • Klargøring af spiralen (2)
    • Indstil skyderen som markerer uterindybden i rigtig position
    • Træk i spiraltrådene, sådan at armene i T-et trækkes ind i indføringsrøret. Trådene fæstnes derefter i rillen i enden af indføringsredskabet og håndtaget/bryderen skydes helt frem
  • Indføring af spiralen
    • Spiralen skydes nænsomt ind i livmoderhulen, indtil dybdemarkøren er i cervix
    • Bryderen skubbes tilbage til midtposition, mens indføringshylsteret holdes i ro. Armene i T-et frigøres derved
    • Indføringshylsteret føres derefter langsomt ind, til den igen støder mod livmodervæggen
    • Bryderen føres derefter helt tilbage, og trådene frigøres
    • Derefter fjernes indføringsredskabet forsigtigt, og kugletangen løsnes til slut
    • Spiraltrådene klippes til ca. 2 cm længde, hvilket dokumenteres i journalen

Bivirkninger

  • Vasovagal reaktion under opsætning forekommer
  • De hyppigste bivirkninger ved spiral er smerter, unormale uterinblødninger og udstødning af spiralen   
    • Også efter opsætningen kan et NSAID være hensigtsmæssigt til at dæmpe evt. smerter
    • Smerterne forsvinder som regel i løbet af et døgn
  • Hormonspiralen kan give amenoré, akne, depression, vægtøgning, nedsat libido og hovedpine
  • Ikke-synlige spiraltråde
    • Forsikre sig om, at patienten ikke er gravid
    • Cytologibørste kan forsigtig føres ind i cervikalkanalen for at fange trådene
    • Hvis du fortsat ikke finder trådene, bør der foretages ultralyd eller røntgen for at lokalisere spiralen
    • Displacerede spiraler bør fjernes
    • En velplaceret spiral skal ikke kontrolleres yderligere
  • Uterusperforation
    • Forekommer hos 0,1-0,3 % og sker almindeligvis i forbindelse med opsætning postpartum
  • Graviditet med spiral
    • Ved positiv graviditetstest og tidlig graviditet fjernes spiralen, hvis trådene er synlige
    • Hvis trådene ikke er synlige, foretages gynækologisk ultralyd for at lokalisere spiralen
    • Spiralen fjernes, hvis den ligger nedenfor gestationssækken
    • Spiral i livmoderen under graviditet øger risikoen for tidlig abort, men skader ikke fostret
  • Sjældnere komplikationer
    • Ektopisk graviditet
      • Spiral nedsætter hyppigheden af både intrauterin og ekstrauterin graviditet
      • Den relative risiko for ekstrauterin graviditet er øget og findes i 5-8 % af graviditeter med spiral
    • Dysmenoré - kan søges behandlet med NSAID
    • Kraftige blødninger - kan behandles med NSAID og/eller antifibrinolytika
    • Spiral som placerer sig i livmodervæggen eller fragmenteres
    • Infertilitet - efter underlivsinfektion
    • Underlivsinfektion
      • Ved infektionsmistanke hos nulligravida fjernes spiralen
      • I andre tilfælde kan man tillade sig at afvente response på antibiotisk behandling i 1-2 døgn
    • Sjældent infektion med actinomyces - oftest symptomløs infektion begrænset til uterus, hvor behandling ikke er nødvendig. Systemisk infektion kræver ekspertise
    • Septikemi under svangerskab
    • Tubo-ovarial skade

Opfølgning

  • Nogle vælger at kontrollere spiralen efter 2-3 menstruationer for at evaluere brugen og tjekke, at spiralen sidder, som den skal
  • Hvis kvinden er fortrolig med spiral og selv tjekker trådene, er kontrol ikke nødvendig
  • Der er intet grundlag for årlig kontrol

Fjernelse af spiral

  • Spiralen fjernes, når holdbarhedstiden er udløbet, hvis patienten udvikler kontraindikationer eller ved meget ubehag, ved skift af præventionsmiddel eller ønske om graviditet
  • Holdbarhed, kobberspiral
    • Moderne spiraler med 380 mm2 kobber anbefales normalt skiftet efter 5-8 år, men der er enighed om, at de bevarer deres kontraceptive effekt i længere tid
  • Spiralen fjernes ved at trække i trådene
    • Træk spiralen lige ud fra cervix. Hvis spiralen sidder lidt fast, bør man trække med forsigtighed for at undgå, at trådene knækker
  • Ved stærk modstand eller ikke synlige tråde henvises til ultralyd hos gynækolog
  • Der er ingen grund til at sende spiralen til dyrkning

Patientinformation

Animation

Kilder

Referencer

  1. DSOG guidelines: 1. Gestagenspiral som kontraception 2. Kobberspiral
  2. Andersson K, Odlind V, Rybo G, Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial . Contraception 1994;49: 56-72PubMed
  3. Andersen LF, Oplægning og fjernelse af kobberspiral. Ugeskr Læger 2005;167: 172-4Ugeskrift
  4. American College of Obstetricians and Gynecologists. The intrauterine device. ACOG technical bulletin no. 164. Washington, D.C.: ACOG, 1992.
  5. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; (2).

Fagmedarbejdere

  • Henriette Svarre Nielsen, speciallæge i gynækologi/obstetrik, dr.med., afdelingslæge, Rigshospitalet, Fertilitetsklinikken, Juliane Marie Centret
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.