Blodtryksmåling i underekstremiteterne

Basisoplysninger

• Blodtrykket på anklen eller på storetåen (tærerne) måles for at vurdere blodforsyningen til foden
• Undersøgelsen kan diagnosticere arteriel insufficiens i underekstremiteten¹
• Målingen er ikke-invasivt på ankel- og tåniveau
• Et nedsat ankel- eller tå-tryk er en indikator for åreforkalkning i benenet ved symptomer og samtidig en risikomarkør for kardiovaskulær sygdom²

Normalt tryk

• Ankeltryk og ankel-brakialt indeks 
  • Det er altid det systoliske tryk der måles
  • I liggende stilling er ankeltrykket 10-20 mmHg højere end det højeste armtryk
  • Ankeltrykket måles i mmHg, men udtrykkes oftest i forhold til armblodtrykket, som et indeks: det ankel-brakiale indeks (ABI)
    • Eksempel: Hvis ankeltrykket er 70, og armtrykket 140 mm Hg, så er ABI 0,5
  • Det normale ankel-brakiale tryk er > 0,9 og < 1,4
  • Hvis ABI er under eller lig med 0,9, er der per definition tale om perifer arterie sygdom (PAD)
  • Hvis ABI > 1,4 har patienten inkompressible blodkar, dette ses ved diabetes og nefropati, hvor der er mediasklerose. Her  kan tåtrykket måles i stedet
• Tåtryk
  • Er 10-20 mmHg lavere end ankeltrykket pga. trykfald gennem den arterielle forgrening på forfods- og tåniveau

Aktuelle indikationer

Aterosklerose

• Der er en sammenhæng mellem forekomst af åreforkalkning i pulsårerne til foden og ankel/tåtryk
• Der er en vis sammenhæng mellem trykket og sværhedsgraden af den anatomiske læsion og de symptomer, patienten oplever 
• Kritisk iskæmi er en klinisk diagnose, når en patient har iskæmiske hvilesmerter eller sår/gangræn 
  • Ankel og tåtryk er i reglen nedsat under henholdsvis 50 og 30 mmHg, men højere tryk forekommer især hos diabetikere
  • Ved ankeltryk under 50 og tåtryk under 30 mmHg er muligheder for opheling af perifere iskæmiske sår meget dårlige³
• Claudicatio intermittens
  • Patienter med claudicatio intermittens har i reglen højere tryk og relativt mindre udtalte karforandringer
  • De kan have normalt ankeltryk, fordi undersøgelsen foregår i hvile
  • Ved mistanke om claudicatio intermittens trods normal ankeltryk i hvile, gentages undersøgelsen efter anstrengelse
    • fx kan patienten gå på gangen til der opstår de kendte smerter, eller udfører tåhævninger
    • trykmålingen gentages straks. Falder trykket 15 mmHg eller mere, har stenosen hæmodynamisk betydning, og diagnosen er bekræftet

Aterosklerose hos diabetikere og patienter med kronisk nyresygedom

• Disse patienter kan have stive arterier i underbenet (mediasklerose/Mønckeberg sygdom), hvilket hindrer kompressionen af cruralkarrene
• Ankeltrykket kan derfor blive falskt forhøjet
• Da mediasklerose/Mønckeberg ikke angriber arterierne i tæerne, kan tåtryk måles på disse patienter

Kontroller over tid

• Ankeltryk (eller tåtryk) kan også benyttes til at følge patienter med PAD, fx i forbindelse med medicinsk eller kirurgisk behandling
• Da armblodtrykket kan svinge fra gang til gang, følges det ankel-brakiale indeks (IBI) fra gang til gang 
• Tolkninger
  • ABI < 0,9 er med sikkerhed ensbetydende med PAD/arteriel insufficiens
  • ABI < 0,9 er i en metaanalyse af observationelle studier vist at fordoble 10-års risiko for kardiovaskulær sygdom udover Framingham Risiko-score²
  • ABI > 1,4 er udtryk for falsk forhøjet værdi, fordi cruralarterierne er forkalkede og ikke kan klemmes af. Der skal foretages tåtrykmåling⁴ 
  • En reduktion i ABI på 0,15 er udtryk for en signifikant forværring af perfusionen
    • Hvis det drejer sig om en rekonstruktion, kan et trykfald være tegn på begyndende rekonstruktionssvigt
    • Et sådant fund bør derfor følges op med billede dannede undersøgelse

Kartraume

• Ved traumer på underekstremiteten hvor der er tvivl om de perifere pulsforhold, kan gentagne normale målinger af ankeltrykket udelukke behovet for arteriografi eller eksplorativt indgreb i det akutte stadium

Kontraindikation

• Smertefulde, meget sivende eller inficerede sår på det sted hvor blodtryksmanchetten placeres, er den eneste tilstand, hvor undersøgelsen ikke bør udføres

Forberedelser

• Undersøgelsen kræver ingen forberedelse ud over information om det forestående
• Fødderne skal være varme ved tåtryksmålinger, ellers opnås for lave værdier på grund af perifer vasospasme

Udstyr

Til Dopplertrykmåling

• Blodtryksmanchet til ankel - i reglen passer en almindelig manchet fint også på ankelniveau 
• Blodtryksapparat
• "Lomme"-Doppler

Til straingauge-trykmåling

• Blodtryksmanchet til ankel og tå
• Strækfølere
• Pletysmograf

Procedure

Måling af ankeltryk med ultralyd-Doppler

• Patienten ligger ned i 10 min., inden blodtrykket måles
• Blodtryksmanchet i standardstørrelse (12x35 cm) anlægges på ankelen
  • Ved stor ankel skal der anvendes større manchet
• Ultralydgel påsmøres hvor proben skal placeres for at sikre et flowsignal (der må ikke være luft mellem proben og huden)
• Ultralydproben fra "lomme"-Doppleren anbringes over
  • a. dorsalis pedis på fodryggen og
  • a. tibialis posterior lige bag mediale malleol
• Det bedste signal opnås med proben i ca. 60 graders vinkling uden for hårdt pres mod huden
• Manchetten blæses op, indtil flowsignalet/"pulsen" forsvinder og lidt højere
• Trykket slippes langsomt ud af manchetten, og det systoliske ankeltryk registreres, når flowsignalet fra før igen høres
• Metoden kan også udføres før og efter gangtest
  • Patienten går, indtil han/hun får smerter. Ankeltrykket måles umiddelbart efter

Måling af ankeltryk med strain gauge-pletysmografi

• Udføres som regel på et klinisk-fysiologisk laboratorium
• En strækføler anbringes omkring mellemfoden eller stortåen
  • Dvs. en silikonegummislange fyldt med en flydende metalleder (oftest kviksølv)
• Når luften langsomt slippes ud af manchetten på ankelen, vil blodgennemstrømningen give en volumeøgning under tråden, som derved strækkes når det systoliske tryk er større end manchettrykket. Dette kan registreres på en skriver
• Metoden anvendes i de tilfælde, hvor Doppler-teknikken ikke opfanger signaler, enten fordi fodarterierne er okkluderede eller perfusionstrykket lavt, dvs. under 25-40 mmHg
• Metoden kan kombineres med gangtest

Måling af tåtryk med strain gauge-teknik

• En ca. 1 cm bred blodtryksmanchet anbringes omkring basis af stortåen og tilsvarende en strækføler omkring tåen
• Princippet er ellers som beskrevet ovenfor
• Tåtrykket kan udtrykkes som en arm-tå-indeks

Måling af tåtryk med laserdoppler (jfr.video)

• Samme fremgangsmåde som ovenfor, men pulssignalet opfanges med laser-Dopplerprobe

Fejlkilder

Med Doppler-metoden

• Måling med automatisk Doppler udstyr kan give falsk for høje værdier og dermed kategorisere PAD patienter som normale
• Ved ABI over 1,4 må man mistænke, at arterierne er forkalkede og derfor ikke lader sig komprimere. Der skal derfor foretages tåtrykmåling⁴
• Stive kar resulterer i for højt måleresultat - jfr. diabetes, kronisk nyresygedom og uræmi
• Proben glider af, mens man blæser manchetten op
• Proben holdes i forkert vinkel
• For lidt gel på huden
• Ødem resulterer i for højt måleresultat
• Et Dopplersignal fra en vene giver et for lavt tryk. Et venesignal forstærkes ved kompression af forfoden, hvilket et arteriesignal ikke kan
• Ankeltryk under 40 mmHg giver usikre måleresultater
• Kolde tæer/fødder resulterer i for lavt måleresultat
• Metoden kræver oplæring, men efter oplæring findes specificitet på 83-99 % og sensitivitet på 15-79 % for detektion af PAD defineret som ABI < 0,9⁵

Med strain gauge-metoden

• Stive kar giver for højt måleresultat - er kun aktuelt ved ankeltrykmåling⁴
• Ødem giver for højt måleresultat - er kun aktuelt ved ankeltrykmåling
• Kolde tæer/fødder giver for lavt måleresultat

Video

• Dopplerundersøgelse af a. dorsalis pedis
• Tåtryk