Mammografi

Basisoplysninger

• Bløddelsrøntgenundersøgelse som fremstiller brystvævet for at kunne påvise forandringer, som kan være udtryk for kræft
• Kræftsvulster, der er mindre end 1 cm, kan almindeligvis ikke påvises ved rutinemæssig klinisk undersøgelse eller selvundersøgelse. Selv større kræftknuder kan være vanskelige at føle
  • Små kræftsvulster, der påvises med mammografi, før de kan føles eller giver andre gener, har oftest ikke spredt sig og har en god prognose
• De fleste knuder i brystet er godartede
  • Vandcyster, fibroadenomer, papillomer
• Med alderen – specielt efter overgangsalderen - stiger sandsynligheden for, at en palpabel knude i brystet er ondartet

Vurdering af røntgenbillederne (mammogrammerne)

• Diagnosen baserer sig på røntgenbilleder af anatomiske strukturer som kirtler, mælkegange og bindevæv op mod en baggrund af fedtvæv
• Ved helt typiske forandringer kan radiologen adskille godartede læsioner fra ondartede
  • Benigne, dvs. godartede læsioner, skubber normalt brystvæv til side, når de vokser
  • Maligne, dvs. ondartede læsioner, er uregelmæssigt afgrænsede og vokser ind i omkringliggende brystvæv
  • Udseende af tumor og evt. mikroforkalkninger giver supplerende information
• Tidligere mammogrammer er værdifulde, når radiologen skal vurdere de nye billeder

Klinisk mammografi

• Hos patienter med symptomer fra brysterne udføres klinisk mammografi, som vil bestå af klinisk undersøgelse, mammografi designet til problemstilling, ultralydsskanning og nålebiopsi af evt. fund
• Ultralyd kan være afklarende, ikke alene til at adskille cyster fra solide forandringer, men også til bedre at differentiere mellem ondartede og godartede forandringer
• Ultralyd og mammografi er komplementære undersøgelser. Man kan med ultralyd se kræftknuder, som ikke er synlige på mammografi – i fx et tæt brystvæv. Omvendt kan man på mammografi se forkalkninger i brystet tydende på forstadier til brystkræft (DCIS= ductogent carcinoma in situ) og små tumorers beliggende omgivet af fedtvæv, som ikke er synlige på ultralyd

Triple-test

• Alle palpable tumorer, som fremstår solide på ultralyd skal biopteres, medmindre der er tale om en meget ung kvinde ≤ 25 år med et benignt palpationsfund 
• Biopsisvar og billeddiagnostik skal sammenholdes iht.”Triple-testen”, der består af palpationsfund, mammografi og/eller ultralyds fund samt patologisvar på nålebiopsi

Mammografisk tæthed

• Mammografisk tæthed vurderes på mammogrammerne og inddeles i fire kategorier (A, B, C, D, hvor A er det mindst tætte og D det mest tætte brystvæv)
• Meget tæt brystvæv er forbundet med øget risiko for at udvikle brystkræft, og kan desuden maskere en tilstedeværende kræftknude. En kræftknude er, i lighed med kirtelvæv og bindevæv, lys på mammografi, og et tæt kirtelbindevæv nedsætter muligheden for at opdage en kræftknude ved mammografi
• Det er usikkert, hvorfor øget tæthed medfører øget brystkræftrisiko

Normale fund

• Normalt brystvæv
  • Brystet ændres med alderen, fordi kirtelvævet atrofierer, og den relative fedtmængde øges
  • Der er stor variation i det mammografiske udseende af et normalt bryst
• Kirtelgangene skal være normale med gradvis indsnævring i takt med, at de forgrener sig

Aktuelle indikationer

• Screening mhp. brystkræft
• Ved mistanke om brystkræft
• Operationsplanlægning af allerede kendt brystkræft

Screening

• Bruges primært til at påvise kræftforandringer på et så tidligt stadie, at kvindens sandsynlighed for at blive helbredt for sygdommen er størst mulig, og at den givne behandling er mest mulig skånsom
• Sandsynligheden for brystkræft øges med alderen og er meget lav hos kvinder under 35 år
• I Danmark tilbydes mammografiscreening til kvinder i alderen 50-69 år hvert andet år
• Kvinder, der tidligere i deres liv er behandlet for brystkræft, får tilbuddet om screening, indtil de er fyldt 79 år
• Mammografi er til dato den eneste dokumenterede screeningsmetode, der nedsætter brystkræftdødeligheden

Kliniske indikationer

• Pakkeforløb for brystkræft:

  Patienter med begrundet mistanke om brystkræft henvises til udredning i pakkeforløb. Symptomer, der begrunder mistanken om brystkræft er:
  • Palpatorisk suspekt tumor (hård og/eller fikseret)
  • Nytilkommen eller progredierende hud- og/eller brystvorteindtrækning
  • Kronisk sår eller eksem på brystvorten (obs. Mb. Paget)
  • Palpatorisk suspekte lymfeknuder i armhulen
  • Søgen efter primær ukendt kræft ved verificeret spredning til armhulen
  • Billeddiagnostisk suspekte forandringer, eks. påvist ved screening eller på snitbillede diagnostik (CT/PET-CT)
  • Biopsiverificerede metastaser

• Andre indikationer for henvisning til mammografi er:

  • Usikre eller ikke entydige palpationsfund
  • Hævede lymfeknuder i armhulen uden kendt årsag
  • Hudfortykkelse af uklar årsag
  • Vandig eller blodig sekretion fra brystvorten
  • Vedvarende distinkt, lokaliseret brystsmerte (fokal mastalgi) som ikke er entydigt relateret til menstruationerne. (Diffus mastalgi har ingen relation til brystkræft og er ikke en indikation for udredning)
  • Før al brystkirurgi
  • Opfølgning efter tidligere brystkræftoperation (brystkræftopererede kvinder i alderen 50-79 år kan oftest følges i screeningsprogrammet)
  • Kontrol af kvinder med genetisk påvist risiko for brystkræft
  • Kvinder med påvist høj-riskogivende brystkræftgenmutation screenes foruden med klinisk mammografi oftest også med MR-mammografi

Specielle problemstillinger

• Tæt og knudret kirtel-bindevæv (fibroadenomatose) er i sig selv ingen indikation for mammografiundersøgelse
  • Disse kvinder bør kun henvises, hvis der er specifikke kliniske symptomer/fund
• Start med p-piller eller hormonsubstitution er ingen indikation for mammografi i sig selv
• Klinisk mammografi udføres ved kliniske symptomer/fund, jf. ovenstående
• Brystkræft hos unge kvinder er meget sjælden
  • Forandringer i brysterne hos kvinder under 35 år opfattes ofte som nyopståede knuder eller klumper. Disse varierer ofte med menstruationscyklus. Ofte forsvinder disse forandringer spontant. Der kan derfor være grund til at se situationen an i 1 til 2 måneder/menstruationscykler hos unge kvinder
  • Mammografi som undersøgelse er mindre sensitiv hos yngre kvinder på grund af det tætte kirtel-bindevæv
  • Ultralydsskanning er derimod velegnet til kvinder med tæt brystvæv, hvorfor ultralydsscanning bruges som første og ofte eneste undersøgelse hos kvinder under 30 år
  • Kvinder med palpabel tumor skal henvises direkte til det kliniske mammograficenter
  • Kvinder med begrundet mistanke skal altid - uanset alder- henvises til udredning i pakkeforløb for brystkræft
• Arvelig risiko
  • Ved mistanke om genetisk (arvelig) problemstilling tilbydes kvinden eller familien henvisning til vurdering af speciallæge i klinisk genetik. Hvis resultatet af denne vurdering taler for arvelig brystkræft, bør patienten orienteres om dette. Hos kvinder i højrisikogruppen med kendte genforandringer (BRCA 1/2 genmutation eller tilsvarende højrisikogivende genmutation) foretages klinisk mammografi (klinisk undersøgelse, mammografi og ultralydsskanning samt evt. biopsi) og evt. årlig MR-skanning af brysterne. De øvrige kvinder i høj- og moderatrisikogruppen bør følges med klinisk mammografi hvert år indtil screeningsalderen, hvorefter de kan overgå til screeningspopulationen

Undersøgelsen

• Der bruges lavenergi røntgen på hele brystet samt på den bagvedliggende muskel (m. pectoralis)
• Stråledosis er så lav, at undersøgelsen kan bruges som screening og også kan benyttes, selvom kvinden er gravid

Proceduren ved screening

• Patienten fotograferes sædvanligvis stående
  • Brystet løftes op og placeres på en plade lige over detektoren
  • Brystvævet tilpasses, folder glattes ud
  • Den øvre plade sænkes ned, og brystet presses sammen for at mindske uskarpheden i billedet
    • Kirtelvævet bliver presset fra hinanden, hvilket gør tolkningen af optagelserne lettere
    • Det giver mindre sekundær stråling og øget kontrast i billedet
    • Objektvolumet mindskes, og man får færre stråler og en mere jævn eksponering
    • Det er vigtigt, at hele brystet er fremstillet (ingen ”blinde vinkler”)
  • Der tages rutinemæssigt et billede ovenfra/ned og et skråbillede
  • Der er ikke radiologer til stede ved undersøgelsen. Billederne bliver vurderet snarest muligt, og er der forandringer på billederne, som kunne tyde på kræft, indkaldes patienten til yderligere undersøgelser, denne gang på den kliniske mammografiafdeling
• Hele screeningsundersøgelsen tager nogle få minutter

Proceduren ved klinisk mammografi

• Indbefatter en klinisk undersøgelse med udspørgen om sygehistorie, inspektion af hudforhold og palpation af bryster og armhuler samt mammografi designet til problemstillingen, ofte med ekstra optagelser som fx sidebilleder, forstørrelsesoptagelser eller tomosyntese ("snit billede mammografi"). Der vil oftest blive suppleret med ultralydsskanning og evt. nålebiopsi
  • Ved palpabel knude og/eller uspecifikke, suspekte eller oplagt ondartede forandringer på mammografien, skal der udføres ultralyd i samme seance
  • Alle palpable, solide knuder hos kvinder over 25 år – også selvom de billeddiagnostisk er godartede - og alle billeddiagnostisk uspecifikke, suspekte og oplagt ondartede forandringer skal nåle biopteres, hvilket oftest foretages ultralydsvejledt ("Triple test": palpation, billeddiagnostik og nålebiopsi)
  • Der skal så vidt muligt opnås "triple konsensus" mellem palpation, billeddiagnostik og patologens vurdering af en nålebiopsi. Såfremt der ikke i første omgang opnås konsensus, vil yderligere udredning sædvanligvis komme på tale.
  • Patienten henvises oftest til svar på den brystkirurgiske afdeling
• Hele undersøgelsen kan tage op til 60 minutter
• Hvis undersøgelsen skal suppleres med røntgenvejledt (stereotaktisk) biopsi, f.eks. af mikroforkalkninger vil dette typisk foregå i et andet besøg. Denne undersøgelser tager ca. 60 min.

Patientforberedelser

• Forklar hensigt, procedure, fordele og ulemper ved undersøgelsen
• Patienten bør undlade at bruge deodorant, parfume, pudder eller påsmøring af cremer af enhver form i armhulen samt på og under brystet på undersøgelsesdagen. Det kan påvirke billeder i form af uklare skygger eller illudere mikroforkalkninger

Fejlkilder 

• Sensitivitet veksler betydeligt og afhænger af vævstætheden. I et tæt kirtelbindevæv, som oftest ses hos unge kvinder, kan sensitiviteten være så lav som 40 %, mens sensitiviteten i helt fedtholdigt bryst, som det ses hos ældre og adipøse patienter, er tæt på 100 %
• Specificitet er generelt høj (97-99 %) og ikke afhængig af BMI

Mammografiscreening

• Svenske multicenter studier har vist en reduktion i dødeligheden af brystkræft på 29 % hos kvinder inviteret til screening i alderen 50-69 år
• Der har såvel internationalt som nationalt været en intens debat om værdien af mammografiscreening
• En dansk opgørelse har vist, at brystkræftdødeligheden efter 10 års screening i København blev reduceret med 25 % i hele målgruppen og med 37 % blandt de, der en eller flere gange havde deltaget i screening
• Der er endnu ikke enighed om at anbefale rutinescreening af kvinder under 50 år
• Mammografiscreening er ingen perfekt test. Der er såvel falsk positive testresultater (kvinder, der indkaldes til klinisk mammografi, men som ikke har kræft) og falsk negative resultater (kræftknuder, som ikke kan ses på mammografien eller fejltolkes/overses)
• Overdiagnostik/- behandling, unødig ængstelse og unødvendige økonomiske omkostninger er mulige ulemper ved mammografiscreening, hvorfor det er nødvendigt med en effektiv kvalitetskontrol
• Mammografi-screening er indført i alle regioner for kvinder mellem 50-69 år. De aktuelle aldersgrupper tilbydes undersøgelse hvert 2. år. Desuden tilbydes kvinder, der i løbet af deres levetid er behandlet for brystkræft, screening med mammografi, indtil de er fyldt 79 år
  • Erfaringerne fra områder, der har haft screening i mere end 10 år, har været gode
  • Screeningsklinikkerne drives regionalt med centrale invitationsdatabaser baseret på cpr. registeret. Undersøgelsesresultaterne rapporteres til Landspatientregisteret og til Dansk Kvalitets Database for Mammografiscreening (DKMS)
  • Der foreligger landsdækkende retningslinjer for mammografiscreening og kvaliteten af de danske screeningsprogrammer bliver løbende evalueret
  • Speciallægerne i radiologi vurderer screenings-mammogrammerne og deltager i udredningen af unormale fund

Vurdering af unormale fund

• Forandringer i brystvævet kan være vanskelige at tolke, og røntgenlægerne, der vurderer mammografi- og ultralydsundersøgelserne, skal være specialuddannede i brystdiagnostik
• Fortætning i brystet
  • Godartede fortætninger som cyster og fibroadenomer er almindeligvis runde og klart afgrænsede
  • Ondartede fortætninger er almindeligvis uregelmæssige med en uklar afgrænsning og indvækst i omgivende væv, og indeholder evt. uensartede mikroforkalkninger
• Forkalkninger kan ses som små spredte "korn"
  • Kan være udtryk for ondartet svulst eller forstadier til brystkræft (in situ) (”ondartede” mikroforkalkninger)
  • Sandsynligheden for, at der er tale om kræft, øges, når forkalkningerne er grupperede og uensartede
  • De enkelte forkalkningers udseende kan også sige noget om sandsynligheden for kræft
• Indtrækning af tilstødende brystvæv og/eller hud samt fortykkelse af huden kan også være tegn på kræft

Opfølgning af unormale fund ved mammografiscreening/Klinisk screening

• En påvist suspekt forandring skal videreundersøges med klinisk mammografi, jvf. DBCG's (Danish Breast Cancer Group) retningslinjer
  • Klinisk undersøgelse med inspektion af huden og palpation af brystet
  • Mammografi: Oftest suppleres screeningsmammografien med sideoptagelser samt evt. supplerende optagelser med forstørrelsesteknik eller fokuseret kompression
  • Ultralydsskanning foretages af alle følelige knuder samt af alle mammografisk uspecifikke, suspekte eller ondartede forandringer, hvad enten de er palpable eller ej
  • Nålebiopsi, oftest vejledt af ultralydsscanning, foretages af alle palpable knuder - også selvom knuderne er billeddiagnostisk godartede samt af alle mammografisk eller ultrasonisk uspecifikke, suspekte eller ondartede forandringer
  • I tilfælde af suspekte/ondartede forandringer foretages ultralyd af såvel samsidige som modsatte bryst og af armhulen
• Det er vigtigt at være opmærksom på, at mammografiscreening ikke er en diagnostisk undersøgelse, og derfor ikke kan erstatte en klinisk mammografi. Ved symptomer, der kunne være tegn på kræft, skal der derfor altid henvises til en klinisk mammografi, uanset om kvinden for nylig er mammografiscreenet

Patientinformation

• Information om mammografi

Illustrationer

• Mammograf, foto
• Ultralydsskanning, foto af
• Mammografi, malign tumor 
• Bryst, ultralyd, cyste
• Mammografi, cancer
• Mammografi, cyste