Røntgen af thorax

Basisoplysninger

• En røntgenundersøgelse af thorax viser lunger, pleura, hjerte (herunder dets størrelse og form), thoracale aorta, mediastinum og knoglerne i thorax
• Undersøgelsen kan udføres med patienten siddende og liggende, men de bedste billeder fås, når patienten står op
• Den optimale undersøgelse indebærer, at patienten trækker vejret dybt ind og står med maven mod detektoren til posterior-anterior(PA) optagelsen, mens vedkommende står med venstre side mod detektoren til sideoptagelsen 
• Det er den hyppigst udførte røntgenundersøgelse

Aktuelle indikationer

• Udredning af mulig sygdom i lunger, mediastinum og knogler
  • Lungebetændelse, tuberkulose og andre lungesygdomme, forandringer i mediastinum og i brystkassens knogler
• Opfølgning af lunge- og hjertesygdom
  • Røntgenundersøgelse af thorax gør det muligt at følge udviklingen af en lungesygdom over tid
  • Undersøgelsen kan også give værdifuld information om hjertesvigt eller andre hjertesygdomme
• Kontrol af beliggenheden af invasivt udstyr
  • Røntgenundersøgelse af thorax bruges også til at kontrollere position af tuber, katetre, ventrikelsonder og andet udstyr

Patientforberedelser

• Ingen forberedelser udover at forklare hensigten og proceduren (informeret samtykke)
• Der er normalt intet ubehag forbundet med undersøgelsen

Undersøgelsen

• Rutinemæssigt består undersøgelsen af to billeder:
  • Posterior-anteriort billede - "forfrabillede"
  • Lateralt billede - "sidebillede"
• Billederne tages helst med patienten stående og med posteroanterior stråleretning
  • Billeder optaget, mens patienten ligger ned, er af dårligere kvalitet og vanskeligere at tolke
• Patienten må ikke have tøj på overkroppen, og halskæder skal være taget af
• Patienten bliver bedt om at stå stille, trække vejret dybt ind og så holde vejret
• Billeder taget under eksspiration giver tættere lungefelt og dårlig fremstilling af lungernes basale dele. Hjerteskyggen øges i relativ størrelse. Undersøgelsen laves dog under eksspiration, hvis man har klinisk mistanke om pneumothorax
• Undersøgelsen tager kun nogle få minutter

Fejlkilder

• Manglende evne til fuld inspiration eller at holde vejret fx som følge af fedme, stærke smerter, hjertesvigt eller arforandringer i lungevævet
• Hos patienter med indsunket bryst (pectus excavatum/tragtbryst) vil hjertet have unormal form og se (tilsyneladende) forstørret ud på frontalbilledet

Forholdsregler

• Vurder altid nytten af en røntgenundersøgelse ud fra mulige skadevirkninger
• Graviditet? Kvinder mellem 15 og 50 år skal udspørges for graviditet. Hvis indikationen berettiger undersøgelsen af en gravid, tager radiologisk afdeling særlige forholdsregler

Vurderingen

Rutinemæssigt vurderes

• Teknisk kvalitet af billedet
• Diafragma
  • Skal være tydeligt fremstillet, bortset fra hvor den er i kontakt med hjertet og mediastinum
  • Ved god inspiration er højre diafragmakuppel ca. 2,5 cm højere oppe end den venstre, og costa 8-9's dorsale del er synlige over diafragmakuplerne
• Hjertet
  • Størrelse og form
    • Angivelse af størrelse er behæftet med nogen usikkerhed og kræver standardiseret teknik hos stående patient
    • Isoleret forstørrelse af v. atrium eller ventrikel kan bedømmes
• Placering af hjertet og mediastinum
  • Trachea er typisk i midtlinjen, men svinger lidt mod højre ved aortabuen
  • Hjertets position kan variere. Alt fra halvdelen til en femtedel kan befinde sig til højre for midtlinjen
• Mediastinum
  • Bredde og evt. lokaliserede opfyldninger vurderes
  • Hos børn kan en normal thymus være stor
• Hilusskygger
  • Repræsenterer normalt pulmonalarterier og vener
  • Normale lymfeknuder i hilus er for små til at være synlige
• Lungerne
  • Se efter unormale fortætninger eller opklaringer
  • Sammenlign de to lunger
• Ribben, clavicula, columna
  • Abnormiteter?

Normale fund

• Normalt udseende og normal position af brystkassen, thoraxskelettet, bløddelene, mediastinum, lunger, lungekartegning, pleura, hjerte og aorta

Unormale fund

Morfologiske forandringer

Lungerne

• Fortætninger i luftrummene
  • Lungeødem
  • Konsolidering af lungevæv
• Sammenfald af lungevæv
  • Atelektase, pneumothorax, pleuraeffusion
• Runde skygger
  • Primær lungetumor, benigne tumorer, metastaser, lungeabscesser, tuberkulomer, fungale granulomer
• Linjeformede skygger
  • Septale linjer er de vigtigste og er typisk udtryk for lungeødem, fibrose eller sjældnere lymfangitis carcinomatosa
• Udbredte små knuder
  • Sarkoidose, rester efter tidligere infektioner

Pleura

• Pleuraeffusion
  • Hjertesvigt, infektion, maligne neoplasmer, lungeemboli, kollagen vaskulær sygdom
• Pleural fortykkelse, pleural fibrose
• Pleurale tumores
  • Er ofte kamoufleret af pleuraeffusion
• Pleurale forkalkninger
  • Skyldes typisk asbestrelateret pleurasygdom eller tidligere gennemgået tuberkuløs pleuritis. Et traume med blødning i lungehulen kan også være årsag til pleurale forkalkninger
• Pneumothorax
  • En mindre pneumothorax ses bedst over lungetoppen (stående patient), evt. indirekte ved at kartegningerne mangler
  • Ses ofte lettere på eksspirationsbilleder
  • Trykpneumothorax giver mediastinal forskydning eller affladning/inversion af hemidiafragma

Mediastinum

• Supplerende CT og/eller MR er ofte nødvendig
• Udfyldninger
  • Kan ses direkte eller indirekte ved forskydning af andre strukturer, fx trachea ved intrathorakal struma
• Hilusforstørrelse
  • Forårsaget af store blodkar, lymfeknuder eller tumor
• Forkalkninger

Diafragma

• Diafragmas position
  • Diafragmakuplerne kan være skubbet op af abdominal distension eller presset ned ved lungeemfysem
  • Unilateral elevation, ved fx læsion af nerven til diafragmakuplen, stor lever

Brystvæggen

• Hævelse i bløddelene?
• Ribbens abnormiteter?
• Knogledestruktioner?

Hjertet

• Stort hjerte
• Ændret form af hjertet
• Forkalkninger
  • i klapperne
  • i perikardiet eller myokardiet
• Ændringer i thoracale aorta
• Tegn på lungestase

Specifikke sygdomme i lungerne

• Aplasi eller hypoplasi
• Cyster
  • Luftfyldte tyndvæggede blærer, fx efter overstået infektion
• Lobær pneumoni
  • Tæt fortætning i en lungelap
• Bronkopneumoni
  • Spredte fortætninger i en eller flere lungelapper
• Aspirationspneumoni
• Viruspneumoni og mycoplasma pneumoni
  • Udbredte, lidt afgrænsede fortætninger som kan vare ved i flere uger efter klinisk bedring
• Lungeabsces
  • Ses typisk som en rund skygge med central opklaring pga. luft i kaviteten
  • Kan have væskespejl, hvis den har forbindelse til bronkiesystemet
• Neoplasmer
• Pneumothorax
• Pleuraeffusion
• Atelektase
  • Fortætning med volumenreduktion i dele af eller hele lungen
  • Skyldes tilstopning af luftveje eller pres udefra, fx pleuravæske
• Pneumoni
  • Stråleinduceret pneumoni kan opstå efter røntgenterapi for intrathorakale neoplasmer og brystkræft
    • Dårligt afgrænselige, små, væsentlige stribeformede skygger ses i strålingsfeltet
• Medfødte lungecyster
• Lungetuberkulose
  • Primærtuberkulose
    • Giver en fortætning perifert, typisk i midterste eller øvre del af lungerne, typisk en mindre fortætning
    • Ofte samtidigt forstørrede lymfekirtler i hilus eller mediastinum
    • Primærkomplekset opheler, bliver ofte forkalket og er synligt resten af livet
    • I sjældne tilfælde spreder infektionen sig, der kan fx opstå miliær tuberkulose (ved nedsat immunforsvar)
  • Postprimær tuberkulose
    • Typisk lokaliseret til øvre dele af lungerne
    • Multiple små fortætninger
    • Progredierer infektionen forstørres fortætningerne, og der dannes kaviteter
    • Lymfadenopati i hilus og/eller mediastinum
    • Tilstanden kan blive udbredt med bronkopneumoni eller miliær tuberkulose
  • Er sygdommen aktiv?
    • Vanskeligt at afgøre, kræver typisk seriebilleder over en længere periode kombineret med klinisk og mikrobiologisk undersøgelse
• Sarkoidose
  • Hilus, paratracheal og mediastinal lymfadenopati, bilateral og ofte symmetrisk
  • Retikulonodulære fortætninger i lungerne kan forekomme hos ca. 10 %
  • Kan også afficere andre organer
• Pneumokoniose
  • Skyldes inhalation af forskellige typer støv
  • Silikose og kularbejder pneumokoniose
    • Ses som mange små knuder, primært i midterste og øverste dele af lungerne
    • Der kan udvikle sig en progressiv massiv fibrose, men det ses sjældent i dag
  • Asbestrelateret sygdom
    • Kan ses som pleurale båndformede fortykkelser (plaques) og forkalkninger, evt. lungefibrose
    • Kan udvikle malignt mesotheliom i pleura. Der er overhyppighed af bronkiekræft, specielt hvis patienten er ryger
• Diffus lungefibrose
  • Kan skyldes allergisk alveolitis, kollagen vaskulær sygdom, medikamentinduceret fibrose, pneumokoniose og sarkoidose, men mange er idiopatiske
• Kollagene vaskulære sygdomme
  • Reumatoid artritis, SLE, polyarteritis nodosa, systemisk sklerose, dermatomyositis, Wegeners granulomatose
• Svamp eller parasitsygdom
  • Histoplasmose, coccidioidomycosis og blastomycosis (Nordamerika) kan give forandringer, som minder om tuberkulose
  • Hos immunsvækkede kan ses lungebetændelser med Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Pneumocystitis carinii og andre
• Lungeemboli
  • Giver som regel ikke specifikke fund på røntgen thorax - men vigtig for at udelukke andre tilstande
  • Udvidede centrale lungekar, karfattig periferi
  • Atelektaser, perifere fortætninger (Hampton's hump tegn)
  • Pleuravæske

Specifikke sygdomme i luftvejene

• Fremmedlegemer
  • Giver atelektaser og unormale respirationsbevægelser (gennemlysning/ eksspirationsbilleder)
• Astma
  • Røntgenbilledet er typisk normalt, evt. med affladet diafragma
  • Formålet med at tage billede er at afklare komplikationer som atelektase, pneumoni og udelukke andre årsager til akut dyspnø
• Bronkiolitis
  • Få røntgenologiske fund
  • Evt. overinflation med lavtstående diafragma
• Akut bronkitis
  • Giver ikke røntgenologiske forandringer hos voksne
• Kronisk luftvejsobstruktion
  • Kronisk bronkitis giver typisk ikke røntgenfund
  • Emfysem er karakteriseret ved øget lungevolumen, lav og affladet diafragma, langt og smalt hjerte
• Bronkiektasier
  • Dilaterede bronkier ses kun hvis de er væskefyldte
• Cystisk fibrose
  • Små, dårligt afgrænsede fortætninger, mest fremtrædende i de øvre dele, nogle har kaviteter
  • Atelektaser
  • Fortykkelse af bronkievæggene
  • Tegn på luftvejsobstruktion som lav og flad diafragma, smalt og vertikalt hjerte

Unormale fund i thorax' knogler

• Skoliose
• Kyfose
• Traumatiske forandringer
  • Ribbensbrud er ofte vanskelige at se i standardprojektioner; anses i dag som en klinisk diagnose
  • Pleuraeffusioner er typisk blod
  • Pneumothorax
• Knogledestruktion eller degeneration
• Artrose

Forandringer i hjertet eller aorta

• Forstørret hjerte
• Pericardievæske
  • Vanskeligt at skelne fra forstørret hjerte af andre årsager
• Hjertesvigt
  • Forstørret hjerte
  • Øget lungevenetryk, forstørrede kar ses i øvre del af lungerne
  • Interstitielt ødem
    • Øget væskemængde i lungens støttevæv - interstitiet
    • Fortykkede interlobulærsepta, lobærspalter, bronkialvægge
  • Lungeødem/ alveolært ødem (væske i alveolerne)
  • Pleuraeffusion
• Aortaaneurisme
• Coarctatio aortae
• Klapsygdom
  • Mitralstenose giver forstørret venstre atrium, hos enkelte ses forkalkninger i klappen, evt. svigttegn
  • Mitralinsufficiens giver forstørret venstre atrium og ventrikel
  • Aortastenose kan frembyde forkalkninger, poststenotisk dilatation af aorta ascendens og forstørret v. ventrikel
  • Aortainsufficiens kan præsentere sig som dilateret aorta ascendens, evt. ved forstørret venstre ventrikel

Opfølgning af unormale fund

• Videre diagnostik vil typisk være CT eller MR for så vidt angår lungerne
• Ultralydskanning (ekkokardiografi) for så vidt angår hjertet

Patientinformation

• Information om røntgen af lungerne

Animationer

• CT-skanning
• MR
• Røntgen

Illustrationer

Tegning

• CVK

Røntgenbilleder

• Thorax, atelektase
• Thorax, pneumothorax
• Thorax, metastaser
• Ventilpneumothorax
• Ventilpneumothorax - behandlet
• Thorax normalt
• Sarkoidose
• Silikose
• Småcellet anaplastisk carcinom, efter behandling
• Småcellet anaplastisk carcinom, før behandling
• Primær tuberkulose
• Primær tuberkulose - behandlet
• Pneumothorax med dræn
• Pleuropneumoni - front
• Pleuropneumoni - side
• Lungetuberkulose
• Lungefibrose
• Lungecancer 
• Atelektase
• Lungeabsces