Ultralyd af lever, galdeveje og pankreas

Basisoplysninger

• Lever, galdeveje og pankreas undersøges med ultralyd i samme seance
• Undersøgelsen er nyttig i diagnostikken af sygdomme i lever, galdeveje og pankreas - og for at kunne skelne mellem leversygdom og galdevejssygdom
• Ultralydapparatet sender lydbølger ind i kroppen. Disse reflekteres fra vævet forskelligt - og det mønster, som så registreres af lydhovedet i "lyttemodus", kan bruges til at lave billeder
  • Reflektionen fra luft er så stor, at væv bag luftansamlinger ikke kan vurderes
  • Ved hjælp af dopplerteknik kan strømningsforhold i kar bedømmes

Lever

• Normalt levervæv (parenkym) har en uniform ekkoreflektivitet, mens vener fremstår som ekkofrie områder. Portagrene og galdegange har ekkofrie lumina og højekkogene vægge. Galdegangene skal være mindre end portagrenene
• Fokale processer genkendes sonografisk som forandringer i det normale ekkomønster
  • Cyster
    • Ekkofrie, velafgrænsede læsioner
  • Kompakte svulster, fortætninger - benigne eller maligne
    • Det er ikke altid let at skelne mellem benigne og maligne svulster
  • En kombination af cyster og kompakte svulster
• Multiple kompakte eller komplekse fortætninger i leveren er ofte udtryk for metastaser
• Diffuse parenkymatøse sygdomme i leveren kan give øget intensitet i ekkoene fra leveren, men er vanskelige at skelne fra hinanden

Galdeveje

• Ultralyd er i de fleste sammenhænge den bedste undersøgelse til at visualisere galdeblæren og galdevejene
• Bedst resultat opnås, hvis galdeblæren er fuld af galde, dvs. patienten bør være fastende
• Alternativt kan man fremstille galdevejene ved en MR-skanning (MRCP)

Pankreas

• Pankreas giver ved ultralyd rimeligt ensartede ekkoer af medium til højt niveau sammenlignet med leveren
• Pankreasgangen kan ofte ses
• Dele af caput og cauda skjules ofte af tarmluft - ved tumormistanke er det så nødvendigt at lave en CT- eller MR-skanning

Aktuelle indikationer

• Udredning af mistænkt pankreas-, lever- eller galdevejssygdom
• Udredning af ikterus 
• Komplikationer til akut pankreatitis
• Udredning af uklare maveproblemer, særligt ved ubehag i øvre højre kvadrant
• Bruges for at vejlede biopsi og evt. andre interventioner

Undersøgelsen

• Patienten undersøges typisk liggende
• Ultralydgelé bruges for at give kontakt mellem lydhovedet og huden - og undgå luft mellem lydhovedet og huden
• Under undersøgelsen vil patienten af og til blive bedt om at holde vejret for at sikre bedst muligt indblik
• Total undersøgelsestid er 15-30 min.
• I tilfælde af forandringer, som ikke er entydige, kan radiologen supplere med en skanning under anvendelse af ultralydkontrast for bedre at karakterisere fundet

Forberedelse

• Forklar hensigten og proceduren
• Undersøgelser med bariumsulfat eller endoskopi bør ikke udføres i løbet af de sidste 24 timer før ultralydsskanning
• Undersøgelsen er smertefri, medmindre man har smerter i forvejen i det område, der skal undersøges
• Gelé smøres på maven for at give kontakt med lydhovedet
• Patienten vil blive instrueret i, hvordan man skal trække vejret under specielle billedoptagelser
• Informer patienten om, at radiologen kan finde det nødvendigt at give lidt kontrast i en vene i armen. Normalt giver det kun anledning til den gene, det er at blive stukket i en vene. Metalsmag, kvalme og hovedpine kan ses

Fejlkilder

• Tarmluft, der ligger over området, som skal undersøges, blokerer for lydbølgerne
• Fedme giver dårligere visualisering

Normale fund

• Normalt lever- og pankreasvæv
• Normal størrelse, position og konfiguration af galdeblæren og galdegangene
• Slanke pankreasgange

Vurdering af unormale fund

Lever

• Parenkymatøs sygdom som cirrose giver ofte øget og uregelmæssig ekkogenicitet og afrundet leverform (butrandet lever), ligesom leverens overflade skifter fra glat til smånupret
  • Ved cirrose kan milten være forstørret pga. portal hypertension
• Fortætninger, cyster, metastaser
  • Det kan være vanskeligt at skelne mellem maligne og benigne processer
  • Metastaser
    • Er ofte multiple, lokaliseret perifert og af variabel størrelse
    • Kan afhængig af udgangspunkt have både lavere og højere ekkogenicitet end den normale lever
    • Nogle gange er det ikke muligt ved hjælp af ultralyd at skelne metastaser fra omgivende parenkym
    • Den mest følsomme metode med hensyn til påvisning af levermetastaser er MR-skanning med lever-specifikt kontraststof, men i mange situationer er oplysning om antallet af metastaser ikke relevant
  • Levercyster
    • Er typisk medfødte, sjældnere et resultat af infektion
    • Fremstår med skarp afgrænsning og uden ekko inde fra læsionen, samt intense ekkoer fra forreste og bageste væg. Vævet bag cysten vil fremstilles med tilsyneladende øget ekko (ekkoforstærkning/enhancement)
• Leverabsces
  • Kan ligne cyste, men har typisk tykkere og mere uregelmæssig væg
    • Doppler kan vise høj vaskularisering i væggen, intet dopplersignal centralt
  • Indholdet er gerne flydende (nekrotisk), men som regel ikke helt frit for ekko
  • Abscesser kan afhængigt af beliggenheden ofte dræneres ultralydvejledt, enten ved tømning på nål eller ved drænanlæggelse
• Nonalkoholisk fedtleversygdom
  • Generelt øget ekkogenicitet, man sammenligner leverens gråtone med den højre nyre som ligger lige bag højre leverlap
  • Måling af leverstivheden med en såkaldt elastografi kan foretages på flere afdelinger med hepatologisk ekspertise og radiologiske afdelinger. Leverstivheden er en god non-invasiv surrogat for levervævets histologiske fibrosestadium med bedre diagnostisk performance end FIB-4 og NFS

Galdeveje

• Galdeblæren
  • Ændringer i størrelse
  • Fortykket væg som tegn på kolecystitis - akut eller kronisk
    • Ved akut kolecystitis kan ultralyd påvise eventuelle galdesten og en ødematøst fortykket galdeblærevæg, evt. med små abscesser i omgivelserne
    • Andre sygdomme, som f.eks. hjertesvigt, kan give ødem i galdeblærevæggen
  • Galdesten større end 1-2 mm fremstår som højekkogene foci med en akustisk skygge (slagskygge) , og de bevæger sig ved stillingsændring af patienten
  • Benigne og maligne læsioner giver lokaliserede og gerne uregelmæssige vægfortykkelser
    • Polypper større end 5 mm skal kontrolleres
• Galdegangen
  • Ductus choledochus ses tydeligt, dog ikke den distale del, som ofte bliver overskygget af luft i duodenum 
  • Ductus choledochus skal normalt ikke have diameter over 7 mm
    • Ved manglende eller ikke-fungerende galdeblære og hos ældre patienter kan diameteren være større
  • Obstruktion forårsaget af sten, svulst eller parasitter
    • Giver dilatation af intra- og ekstrahepatiske galdeveje
    • Påvisning af sten i ductus choledochus er behæftet med langt højere diagnostisk usikkerhed end fund af sten i galdeblæren
    • Ductus cysticus er ofte for lille til at blive identificeret og sten i den for små til at blive set
  • Medfødte anomalier
  • Dilatation af intra- og ekstrahepatiske galdeveje kan vises både ved ultralyd, MR og CT
  • Ultralyd er velegnet til at lokalisere niveauet for obstruktionen, og ofte også årsagen hertil

Pankreas

• Karcinom
  • To tredjedele befinder sig i caput pancreatis - og kan obstruere den fælles galdegang
    • Obstruktion af galdevejene med ikterus gør, at mange karcinomer opdages, mens de er relativt små
  • Typisk fund ved ultralyd, MR og CT er en lokaliseret udfyldning, som deformerer konturerne af kirtlen
  • Obstruktiv dilatation af pankreasgangen ses både med ultralyd, CT og MR
  • Leveren bør undersøges med henblik på metastaser
• Endokrine svulster
  • Insulinom er hyppigst, er ofte vanskelige at se med ultralyd, CT og MR
  • CT med kontrast taget i arteriel fase eller angiografi kan nogle gange give gode billeder, fordi svulsten er hypervaskulariseret
• Neoplasmer i tilgrænsende lymfeknuder
• Akut pankreatitis
  • Fund ved akut pankreatitis afhænger af grad af nekrose, blødning og suppuration
  • Pankreas er ofte forstørret, kan have uregelmæssige konturer, som er bedre synlige på MR og CT
  • Ved alvorlig pankreatitis kan større væskefyldte områder ses, som repræsenterer abscesser
  • Pseudocyster er en komplikation til akut pankreatitis: Vævsnekrose/abscedering giver lækage af pankreassekret, som samles i cystelignende hulrum i og nær ved pankreas
• Kronisk pankreatitis
  • Giver fibrose, kalkudfældninger, stenose og dilatation af udførselsgangene, pseudocyster
  • Pankreasgangen kan blive forstørret og uregelmæssig
  • Forandringerne kan være vanskelige at skelne fra karcinom

Opfølgning af unormale fund

• Afhænger af hvilke fund som bliver gjort
• Eks. CT, MR, ERCP, arteriografi

Patientinformation

• Ultralyd af lever, galdeveje og bugspytkirtel
• Video af ultralydsskanning af abdomen

Illustrationer

• Ultralydsskanning, foto af