Helbredsangst

Resumé

Diagnose

Diagnostiske kriterier

ICD-10

• Vedvarende optagethed af muligheden for at have en eller flere alvorlige og fremadskridende somatiske lidelser
• Patienten giver udtryk for vedvarende somatiske gener
• Normale og trivielle fornemmelser og sensationer tolkes ofte som unormale eller foruroligende af patienten. Opmærksomheden koncentreres almindeligvis om et eller to organer eller kropssystemer
• Udtalt depression og angst er ofte til stede

Sygehistorie

• Patienterne har oftest angst for at lide af kræft, hjertesygdom, alvorlig neurologisk lidelse (f.eks. multipel sklerose) eller en smitsom sygdom (oftest AIDS)
• Nogle er angst for at udvikle alvorlig psykisk lidelse
• Patienterne kan tro, at de er døende, tager afsked med familien og tør næsten ikke lægge sig til at sove af frygt for, hvad der kan ske i løbet af natten
• Lidelsen og ensomheden kan da opleves lige så stærkt, som om patienten faktisk havde fremskreden kræft
• En ekstra belastning er det ikke engang at vide, hvad man dør af

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste patienter med helbredsangst opsøger ofte læge, og selv uskyldige symptomer kan udløse en lægekontakt
• Patienterne opsøger gerne flere læger. Det skyldes, at de kan være uenige i, hvad lægen mener, at de fejler og hvad de skal gøre ved symptomerne. De lader sig ikke berolige af gentagne forsikringer om, at intet alvorligt er fundet

Differentialdiagnostiske vurderinger overfor depression

• En vigtig differentialdiagnose er depression
• Patienter med depression præsenterer ofte somatiske gener, når de opsøger læge 
• Særligt hos ældre kan dette gøre diagnostikken af den underliggende depression vanskelig
• Det er heller ikke usædvanligt, at patienter med primær helbredsangst udvikler en sekundær depression. Sekundær depression er den hyppigste komorbide tilstand. Depressionen kommer da tidsmæssigt efter sygdomsangsten

Differentialdiagnostiske vurderinger overfor angsttilstande

• Sammenhængen mellem andre former for angst og helbredsangst er godt dokumenteret
• Hvis forestillingerne kun optræder under panikanfald, diagnosticeres og behandles dette som panikangst og ikke helbredsangst
• Hvis sygdomsangsten er øget, også når der ikke er panikanfald, kan det dreje sig om komorbide tilstande. Der er stærk sammenhæng mellem panikangst og helbredsangst

Differentialdiagnostiske vurderinger overfor tvangslidelse (OCD)

• Hos nogle patienter kan sygdomsoverbevisningen have præg af tvangstanker og være led i OCD
• Patienter med helbredsangst er som regel ikke skamfulde over deres tanker, hvilket er typisk ved tvangslidelse

Differentialdiagnostiske vurderinger overfor paranoid psykose

• Ved paranoid psykose med somatiske vrangforestillinger er forestillingerne af mere mærkværdig karakter, f.eks. at man har parasitter på eller under huden, eller at man afgiver en uudholdelig kropslugt
• Tankerne er urokkelige og ukorrigerbare
• Prognosen er ofte dårlig ved paranoid psykose med somatiske vrangforestillinger

Differentialdiagnostiske vurderinger overfor somatoform lidelse

• De diagnostiske kriterier ved somatoform lidelse er fortsat under ændring, og der er en betydelig overlap til helbredsangst1
• Ved både somatiseringslidelse og helbredsangst i har patienten fysiske symptomer, som ikke kan forklares af en somatisk lidelse, men som patienterne er overbevist om har en organisk årsag
• Ved somatiseringslidelse har patienten oftest fra ungdommen haft en tendens til at opleve en række diffuse fysiske symptomer, men de har ikke den samme tendens til at katastrofetænke sompersonen med helbredsangst
• Patienter med somatiseringslidelse vil gerne have lindring for deres gener, mens patienter med primær helbredsangst først og fremmest ser på symptomerne som et tegn på alvorlig sygdom og vil have sygdommen diagnosticeret

Kliniske fund

• Per definition er klinisk somatisk status normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Da patienten har fysiske symptomer, som ikke kan forklares af en somatisk lidelse, skal patienten ikke udredes somatisk

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnostisk afklaring og evt. differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser

• De hyppigste differentialdiagnoser eller komorbide tilstande er
  • depression
  • generaliseret angstlidelse
  • panikangst
  • OCD
  • paranoid psykose

Behandling

Behandlingsmål

• Primær helbredsangst 
  • Give patienten indsigt i tilstanden
  • Opøve patientens evne til at mestre tilstanden
• Sekundær helbredsangst til psykisk lidelse, f.eks. depression
  • Behandle grundsygdommen

Generelt om behandlingen

• Principielt kan man vælge mellem
  • samtaleterapi
  • medicinsk behandling
  • eller en kombination af disse
• Arbejde med leveregler
  • De vigtigste leveregler ved helbredsangst er oftest relateret til døden, evnen til at leve med usikkerhed og kunne tage beslutninger i vanskelige situationer, synet på fortiden, nutiden og fremtiden, synet på sig selv, holdningen til angst og kriterier for symptomtolkning

Psykoterapi

• Adfærdsterapi, kognitiv terapi og stresshåndtering er effektive ved helbredsangst2^,3

Håndtering i almen praksis

Opbygning af alliance

• Patientens dagsorden
  • Patienten har i udgangspunktet en anden dagsorden end lægen
  • Han vil vide, hvad han fejler, og det er derfor nødvendigt at lægen bruge tid og omtanke på at bygge en fælles platform og alliance
  • Patienten har ofte behov for at få bekræftet, at symptomerne er reelle, og at de ikke sidder i hovedet
• Lægens holdning
  • Lægen skal acceptere alle subjektive symptombeskrivelser, men ikke nødvendigvis alle tolkninger
  • At behandle patienten med respekt, varme og empati er vigtigt i alle læge-patient-relationer, og helt afgørende ved helbredsangst
  • At forklare den kognitive model for helbredsangst kan i sig selv skabe en alliance og styrke samarbejdet
• Hvor meget udredning?
  • Det findes flere faktorer, som kan motivere læger til at fortsætte for længe med undersøgelser og udredning i jagten efter en fysisk, organisk forklaring eller lidelse
  • Når vi er usikre, og ikke helt ved hvad vi skal gøre, er det naturligt, at vi gør det vi kan, f.eks. rekvirere undersøgelser. Herudover kommer vores legitime omsorg for eget rygte og patientens fremtid
  • Det er meget beklageligt, hvis en alvorlig fysisk lidelse ikke bliver opdaget
  • Særligt uheldigt er det, hvis diagnosen helbredsangst skulle vise sig at skjule kræft eller en anden alvorlig, potentielt helbredelig sygdom
  • På den anden side er det også uheldigt at overse en psykiatrisk lidelse eller at mistolke angstsymptomer som tegn på fysisk lidelse
• Hvem kan behandle patienter med helbredsangst?
  • Øget sygdomsangst er et udbredt og almindeligt fænomen, så alle læger bør kunne forholde sig til fænomenet på en fornuftig måde. I mange tilfælde vil relativt enkle afklaringer kunne have stor betydning
  • Nogle gange er en samtale hos den praktiserende læge tilstrækkeligt. I andre tilfælde er problemerne mere sammensatte og komplicerede og der kan kræves flere konsultationer, evt. henvisning til specialist i psykiatri eller klinisk psykologi
  • I psykiatrisk speciallægepraksis behandles ved helbredsangst med et timeantal på 5-20 konsultationer a 45-50 minutters varighed
  • I sværere tilfælde kan henvises til specialklinikker (liaisonpsykiatrisk klinik)

Symptomtolkning

• Metakognition og kognitiv bearbejdning
  • I behandlingen er det ofte afgørende at identificere de metakognitioner, som er selve motoren i angstgenereringen
  • Et typisk tema ved  helbredsangst er tolkning af subjektive fysiske symptomer
  • Mange patienter med helbredsangst har kun to kategorier at vælge mellem, nemlig "forklarlig bagatel" eller "alvorligt symptom"
  • Hvis man har en sådan minimalistisk tolkningsmåde, bliver man let offer for øget sygdomsangst. Det er da vigtigt, at patienten tager et nyt standpunkt, baseret på at subjektive fysiske symptomer faktisk er meget almindeligt i befolkningen
  • Ofte finder man ingen god forklaring, og symptomet kan da placeres i kategorien "uforklarlig bagatel"
  • Mange symptomer skal "lægges i venteposition", så må vi se, hvordan det udvikler sig
• Øvelser med at ændre adfærd
  • Parallelt med den kognitive bearbejdning skal patienten øve sig på at ændre adfærd, dvs. begynde at opføre sig i overensstemmelse med de nye holdninger eller leveregler
  • Det er en god regel i livet at lade bagateller være bagateller
  • Det er ikke nok, hver gang patienten kommer med et nyt symptom at undersøge, udrede, berolige, at bede ham om at tage sig sammen eller holde op med at være så angst
  • Patienten skal have konkret hjælp til ændring
  • Det er vigtigt at understrege den mulighed for at øve sig, der ligger i at få nye symptomer eller tilbagefald
  • Dette er ikke noget, man skal være bange for, men en chance for at afdække, hvor man fortsat hænger fast, hvilke holdninger man endnu ikke har ændret eller slet og ret en god træningsmulighed
• Fra symptom til sygdom, ikke fra sygdom til symptom
  • En anden pointe vedrørende symptomtolkning er forskellen på at gå fra en specifik sygdom til et symptom og at tolke et uspecifikt symptom som tegn på en bestemt sygdom
    • Går man f.eks. fra hjerteinfarkt til brystsmerter, så er der en klar sammenhæng mellem disse. Over 80 % af patienter, som får infarkt, har smerter
    • Går man imidlertid modsat vej, er billedet helt anderledes. Kun 20 % af dem som har brystsmerter, har hjerteinfarkt. Det kan lige så godt være muskelsmerter, øsofagitis, traume, angst osv.
  • Hvis man har katastrofetanker og vælger den farligste tolkning, vil man næsten altid tage fejl, eftersom man vælger den mindst sandsynlige tolkning. Man vil derfor få mange unyttige og unødvendige angstreaktioner

At leve med usikkerhed

• Behov for afklaring nu
  • Drivkraften ved helbredsangst kan være et stærkt ønske om ikke at dø nu eller vanskeligheder med at tåle usikkerhed
  • Dette kan føre til, at det bliver vanskeligt at vente på en afklaring
  • Patienten skal vide med det samme, om symptomet er farligt eller ikke, og spørger lægen: "Hvad kan dette være?"
  • Siden uspecifikke symptomer i værste fald, men sjældent, kan være begyndelsen på noget alvorligt, vil de fleste ikke blive beroliget af de ærlige svar, som de får
  • I stedet for at spørge lægen, hvad dette i værste fald kan være, kan det være bedre at spørge, hvad dette sandsynligvis er
  • Det er uhensigtsmæssigt at gøre undtagelsen til hovedregel
• Tåler ikke usikkerhed?
  • Hvis nogen mener om sig selv, at de ikke tåler usikkerhed på de områder, som er særligt vigtige for dem, f.eks. sundhed, så siger de egentlig, at de ikke tåler at være her i vores usikre verden
  • Dette er et standpunkt, som det er taknemmeligt at drøfte med patienterne. Heldigvis er det muligt at træne evnen til at tage beslutninger, selv når man er i tvivl
  • Enkelte mennesker har problemer med at affinde sig med grundlæggende forhold knyttet til livet, f.eks. døden, livets uretfærdighed, etc.
  • Afhængig af hvilke problemområder eller temaer som kommer frem, vil dette blive genstand for drøftelse af holdninger, holdningsændringer og ny adfærd

Råd til patienten

• Selv om det kan være vanskeligt, når man lider af sygdomsangst, er det vigtigt at have tillid til lægen og følge anbefalingerne

Medicinsk behandling

• Hvis helbredsangst er sekundær til depression, er der god dokumentation for, at medikamentel behandling (tricykliske antidepressiva eller SSRI) eller elektrokonvulsiv terapi (ECT) har god effekt4
• Når sygdomsbilledet har form af en monosymptomatisk paranoid psykose, f.eks. forestillinger om parasitter, kan antipsykotika forsøges
• Der findes få studier over effekten af medicin ved primær helbredsangst, og tricykliske antidepressiva er ikke vist at være effektive

Anden behandling

• Se under symptomtolkning

Forebyggende behandling

• Se under symptomtolkning og psykoterapi

Henvisning

• Ved betydelige gener, hvor patienten ikke responderer på behandlingstiltag herunder

Opfølgning

• 6 måneder efter afsluttet samtalebehandling eller psykoterapi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Helbredsangst illustrerer den erfaring, mange har gjort, nemlig at det ikke altid er de ægte virkelige problemer vi møder, som gør livet specielt vanskeligt for os, men de tænkte
• Katastrofetænkning fører til, at vi bruger meget energi og nattesøvn til at forberede os på tænkte problemer, som måske aldrig kommer
• Tænkte problemer kan vi, i modsætning til de ægte, slippe
• Den angst de udløser, er både udmattende og unyttig. Den kan ikke bruges til aktiv problemløsning. Problemerne er jo foreløbige på et potentielt og tænkt plan og derfor principielt uangribelige
• Helbredsangst rejser mange principielt vigtige spørgsmål - om liv og død, sundhed og sygdom og betydningen af at kunne tage beslutninger i en usikker verden

Komplikationer

• Forværring af helbredsangst kan i sjældne tilfælde være invaliderende for patienten

Prognose

• Fra at være en diagnose med få behandlingsmuligheder og dyster prognose er helbredsangst blevet en tilstand, som omfattes af betydelig interesse og som har en god prognose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Overdreven sygdomsangst
• Det væsentligste kendetegn er vedvarende optagethed af muligheden for at have en eller flere alvorlige og fremadskridende somatiske lidelser (ICD-10)
• Patienten giver udtryk for vedvarende somatiske gener. Selv normale eller trivielle fornemmelser og sensationer tolkes ofte som unormale eller foruroligende af patienten
• Dysmorfofobi, forestillingen om at der er noget galt med dele af kroppen eller udseendet, inkluderes i diagnosen, hvis det ikke drejer sig om en paranoid forestilling

Forekomst

• Prævalens
  • I befolkningen generelt i vestlige lande er prævalensen 0,2-1,3 % afhængig af hvor strenge kriterier, der kræves5
  • Forekomsten i almen praksis synes at ligge på 3-6 % i følge udenlandske studier2

Ætiologi og patogenese

• Helbredsangst kan være en primær lidelse, eller den kan optræde sekundært til eller parallelt med anden psykisk sygdom

Ætiologi

• Helbredsangst er en heterogen tilstand med forskellige årsager
• Der er ikke meget, som tyder på, at lidelsen har sit udspring i et stærkt behov for omsorg og opmærksomhed
• Opmærksomheden, som patienten får, er ofte negativ. Hyppige udredninger eller lægebesøg kan være både ubehagelige og dyre
• De fleste patienter med helbredsangst er lidende og tror, at de har en alvorlig somatisk sygdom
• Der skelnes i litteraturen mellem patienter med høj sygdomsangst, som ofte er mere generelt ængstelige eller fobiske, og de som har stærk sygdomsoverbevisning og som ofte har flere fysiske symptomer6
• Dette drejer sig ikke nødvendigvis om to forskellige patientgrupper, men samme patient i forskellige faser

Disponerende faktorer

• Forældres adfærd
  • I flere studier har man peget på, at overdreven opmærksomhed vedrørende fysiske symptomer og stærk sygdomsangst hos forældrene kan være disponerende for udvikling af helbredsangst hos børn
• Personlighedstræk
  • Der er også fundet visse typiske personlighedstræk, f.eks. en stærk optagethed af sundhed og krop og en følelse af øget sårbarhed for sygdom
• Seksuelle overgreb og mishandling
  • Sammenlignet med kontrolpersoner er der fundet øget rapportering af seksuelle overgreb og fysisk mishandling i barndommen hos patienter med helbredsangst 
• Større livsbegivenheder
  • Alvorlig sygdom i nær familie, dødsfald eller en ny livssituation med nyt ansvar, f.eks. at blive mor, kan udløse helbredsangst 
  • Øget opmærksomhed mod kroppen vil kunne vedligeholde symptomerne og angsten

ICPC-2

• P75 Somatoform forstyrrelse

ICD-10/SKS-koder

• F452 Hypokonder tilstand

Patientinformation

Link til patientinformation

• Helbredsangst

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
  • P75 Somatoform forstyrrelse
   
• DSAM vejledning om funktionelle lidelser