Paranoide psykoser

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Denne gruppe omfatter forskellige sindslidelser med langvarige vrangforestillinger som det eneste eller det mest fremtrædende kliniske træk, og som ikke kan klassificeres som organiske, skizofrene eller affektive sindslidelser.

• Paranoide psykoser, som har varet kortere end 3 måneder, bør indtil videre klassificeres som akut og forbigående psykose (ICD10: F23).

• Vrangforestillinger ved denne tilstand må ikke svare til førsterangssymptomer (se skizofreni) og må ikke opfylde kriterierne for bizarre vrangforestillinger (vrangforestillinger som er fuldstændig umulige, meget usandsynlige og kulturelt uacceptable).

F22.0 Enkelt paranoia

• En psykose karakteriseret ved udvikling af enten en enkel vrangforestilling eller et sæt af beslægtede vrangforestillinger, som vanligvis er vedvarende og nogle gange af livslang varighed.

• Indholdet af vrangforestillingen eller vrangforestillingerne kan variere meget.

• Klare og vedvarende auditive hallucinationer (stemmer), skizofrene symptomer (som vrangforestilling om styring udefra og udtalt affektaffladning) og sikre tegn på cerebral lidelse er alle uforenelige med enkelt paranoia.

• Imidlertid vil tilstedeværelse af lejlighedsvise eller forbigående hørelseshallucinationer, særlig hos ældre patienter, ikke udelukke diagnosen, så længe disse ikke svarer til diagnostiske kriterier for skizofreni og kun udgør en lille del af det samlede kliniske billede.

Sygehistorie

• De ikke-skizofrene vrangforestillinger som ses ved paranoia, er ukorrekte og ukorrigerbare påstande om den fælles omverden og ikke bizarre vrangforestillinger, som de forekommer ved skizofreni.

• Personen med en paranoid tilstand har ingen indsigt i lidelsens psykiatriske karakter. Ofte er det familiemedlemmer, politi, arbejdskolleger, andre læger end psykiatere som først får mistanke om problemet og opfordrer til at personen søger psykiatrisk bistand.

• Ikke-bizarre vrangforestillinger

  • Vrangforestillinger om situationer som kan forekomme i det virkelige liv, som det at blive forfulgt, at være elsket, at have en infektion, at blive bedraget af sin ægtefælle.

• Præmorbide personlighedstræk

  • Mange af disse patienter har varige paranoide karaktertræk - de er nærtagende, selvhenførende, mistænksomme - i mange år før de bliver psykotiske.

  • Negativt selvbillede kan bidrage til fastholdelse af paranoia..

• Psykotiske karakteristika

  • En egentlig paranoia foreligger derfor først, når patienten har udviklet klare vrangforestillinger. Personens fortolkninger og mistydninger bliver så gennemgribende, og den subjektive overbevisning om påstandens sandhedsværdi bliver så absolut, at det er uomtvisteligt, at der er tale om en sygelig forstyrret realitetsvurdering, som ikke lader sig korrigere.

• Typiske manifestationer

  • Personen kan fremstå garderet, rethaverisk, påholdende og persevererende og kan have en selvhøjtidelig og bedrevidende fremtoning. Personen fører ofte en aktiv tilværelse og er optaget af at markere sig.

  • Så længe vedkommende ikke konfronteres med sine vrangforestillinger, kan han eller hun varetage krævende og højt kvalificerede arbejdsfunktioner.

  • Personen er ofte socialt isoleret både på arbejdspladsen og i privatlivet, men det kan være svært at afgøre, hvad der er årsag, og hvad der er virkning.

  • Den paranoide adfærd medfører ofte arbejdsmæssige eller sociale problemer, især på grund af vedvarende mistro og vagtsomhed over for tegn på krænkelse.

• Udløsende faktorer?

  • Paranoia kan nogle gange for alvor bryde ud efter en traumatisk hændelse, hvor personen vitterligt har lidt uret - en tilsyneladende reaktiv (psykogen) paranoid psykose.

  • Personens vedholdende optagethed af den psykiske stressor demonstrerer imidlertid, at den paranoide psykotiske proces fortsætter sit eget liv, hvor andre mennesker efterhånden ville være kommet over krænkelsen. 

  • Alt som kan støtte de forudfattede idéer, trækkes frem som beviser, mens indicier som trækker i modsat retning konsekvent ignoreres eller benyttes som yderligere argumentation ("det, at der ikke er spor af forfølgerne, beviser netop hvor snedige de er").

• Andre manifestationsformer

  • Overdreven jalousi, anklager om utroskab fra ægtefællen, frygt for invasion af boligen med småkryb eller hypokondre forestillinger.

Kliniske fund¹

• Det psykiatriske interview afslører intet abnormt med undtagelse af evt. påfaldende påstande (vrangforestillinger).

• Selv om personen næppe opfatter sig selv som afvigende, kan han eller hun typisk forsøge at skjule de idéer, som han/hun forventer vil blive bedømt som unormale af andre (dissimulation). Tankeindholdet afsløres da kun via en indirekte, ikke-konfronterende interviewteknik.

• Patienten fremstår ofte upåfaldende og velsoigneret.

• Vedvarende hallucinationer og bizarre vrangforestillinger er ikke foreneligt med denne diagnose.

Diagnostisk strategi

1. Foreligger der patologi?

   • Dette kan være en vanskelig vurdering. Patientens oplevelse kan være sand.

   • Vedvarende symptomer, forværring af symptomer, forpinthed, overoptagethed og nærmiljø, som afviser fænomenet - styrker mistanken om patologi.

   • Oplysninger fra pårørende eller omgivelserne i øvrigt er afgørende.

2. Findes andre vigtige karakteristika?

   • Eks. forvirring, agitation, tankeforstyrrelser, fysiske symptomer, påfaldende stemningsafvigelser - der kan lede tanken hen på differentialdiagnoser.

3. Vurder differentialdiagnoser

   • Kronisk paranoid psykose er en eksklusionsdiagnose som udelukkende bør stilles efter somatisk lidelse, skizofreni og affektive lidelser, er udelukket.

Subtyper^2,3

Der beskrives forskellige subtyper:

• Forfølgelses type

  • Patienten tror, at han eller hun bliver forfulgt af nogen, der vil skade ham.

  • Beskrivelsen kan virke troværdig og kan være vanskelig at afvise som værende en vrangforestilling (fx "forfulgt af rockere").

• Erotomane type ³

  • Det centrale tema er, at en anden person, ofte af højere status, er forelsket i patienten.

  • Patienten kan forsøge at kontakte den person, vrangforestillingen retter sig mod, fx ved at ringe, sende breve eller gaver eller opsøge vedkommende. Adfærden kan have karakter af stalking.

  • I nogle tilfælde kan adfærden eskalere og indebære risiko for personfarlige handlinger.

• Grandiose type

  • Patienten tror, at han eller hun har et stort og uopdaget talent, har gjort vigtige opdagelser, har et specielt forhold til en prominent person, eller har særlig religiøs indsigt.

  • Grandiøse vrangforestillinger uden mani eller skizofreni er meget sjældne, og subtypens berettigelse er debatteret, især da grandiositet ofte ses i en vis grad hos forfølgelsestypen.

• Jaloux type

  • Det centrale tema er jalousi ift. at partneren er utro. Der kan være tale om en grad af sandhed heri, men patienten støtter sin mistanke ved en psykotisk ukorrigerbar tolkning af "beviser" herpå. Både partneren og den anklagede "elsker" kan blive mål for vold. Patienten vil oftest fastholde beviser for utroskaben, som andre har vanskeligt ved at indse.

• Somatisk type (næsthyppigste)

  • Vrangforestillingen er knyttet til kropsfunktioner og sansninger; fx at være inficeret med insekter eller parasitter³, at lugte, at dele af kroppen ikke fungerer, at dele af kroppen er misdannet eller på anden måde afvigende.

  • Patienten er overbevist om, at noget er galt og vil ikke som hypokonderen indse, at frygten for en sygdom er grundløs.

  • Patienten kan også mene sig fejlopereret og lede efter en kirurg, der kan gøre skaden god igen.

  • Subtypen har et vist overlap med "body dysmorphic disorder", hvor der ligeledes kan fastholdes et vrangbillede af en kropsdel (typisk næsen).

• Blandet type

  • Der kan foreligge flere typer vrangforestillinger samtidig.

• Uspecifik type, eksempelvis Capgras syndrom, hvor personen er overbevist om, at en anden har forklædt sig som fx et nært familiemedlem, eller Cotards syndrom hvor personen er overbevist om at være død - begge er sjældne og viser sig oftest at være tegn på skizofreni, organisk lidelse eller svær depression.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Vigtigt at udelukke organiske forklaringer (neurologisk undersøgelse), idet paranoid psykose er beskrevet som komplikation til mange organiske lidelser, herunder apopleksi og demenstilstande.

• Neuropsykologisk undersøgelse kan i særlige tilfælde være indiceret.

Andre undersøgelser hos specialist

• Evt. ved behov for at udelukke organiske forklaringer. Ved somatiske vrangforestillinger er et præcist og afgrænset undersøgelsesprogram vigtigt for at udelukke en legemlig årsag til symptomerne. Specielt fordi der kan ses sekundær paranoid bearbejdning.

Differentialdiagnoser

• Skizofreni

• Affektiv lidelse

• Reaktiv psykose

• Organisk psykose

  • Fx Mb Huntington og andre neurodegenerative lidelser, epilepsi, infektioner i CNS, tyreotoksiske, alkoholiske, stofudløste, apoplektiske, hovedtraume, demensudløste og tumorudløste paranoide psykoser²

Behandling

Behandlingsmål

• At etablere en terapeutisk alliance.

• Lindre symptomer og gener.

• Informere patientens familie om tilstanden.

• Opnå accept af medicinsk behandling, der kan være særdeles vanskelig og ikke sjældent er med begrænset effekt.

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er udfordrende, og der findes kun lidt forskning at støtte sig på^2,3

• Opnå alliance

  • At etablere en alliance med patienten er meget vanskeligt, fordi denne benægter at have et problem, samtidig med at en stabil og fortrolig behandler-patient-relation er afgørende for resultatet.

  • Patienten kan eventuelt motiveres betinget af den påvirkning, forestillingerne har i den nære omgangskreds.

• Undgå konfrontation

  • Undgå direkte konfrontation med patientens vrangforestillinger, da det mindsker muligheden for samarbejde med patienten om behandlingen og en positiv respons på denne.

  • Vrangforestillingerne er absolut virkelighedstro for patienten.

• Dokumentation af behandlingseffekt af psykoterapi er sparsom.

• Behandlingen må tilpasses patientens individuelle behov.

• Information om tilstanden må gives til familien.

Håndtering i almen praksis

• Ved begrundet mistanke bør der initialt vurderes forløb af symptomer, og organisk ætiologi bør udelukkes i videst muligt omfang, forud for henvisning til regionspsykiatri.

Medicinsk behandling

• Antipsykotika kan mindske den subjektive lidelse og spænding og kan have effekt på selve vrangforestillingerne^2,3

• I en kasuistisk begrundet oversigtsartikel konkluderede forfatterne, at paranoia responderer godt på både konventionelle antipsykotika og andengenerations antipsykotika². Vrangforestillingen remitterer ikke altid helt, men der kan være en grad af lindring.

• Prognosen dækker dog over et særligt godt behandlingsrespons, især hos den somatiske subtype, og et dårligere hos patienten med forfølgelsesforestillinger, hvor kun 50% viste bedring af medicin og ingen remitterede³

• Den somatiske subtype er rapporteret i flere kasuistikker også at kunne respondere på SSRI, hvorfor det her kan være 2. valg, men det kan være med baggrund i depressiv komorbiditet.

Psykoterapi

• Kognitive terapeutiske teknikker

  • Kan være aktuelt og hjælper nogen med forfølgelsesforestillinger.

  • Behandlingen kan blandt andet bestå i at forsøge at få patienten til at se alternative forklaringer til sin tænkning.

  • Kognitiv terapi er imidlertid omdiskuteret, men mindre undersøgelser viser en vis effekt i forhold til placebo.

• Evt. psykologisk støttende terapi er for de fleste med enkelt paranoia hjælpsomt³

Forebyggende behandling

• Hos patienter der oplever effekt af medicinsk behandling bør denne fortsættes.

Henvisning

• Ved akut psykose, voldelig adfærd, selvmordsrisiko eller risiko for alvorlig forværring uden behandling følges DSAM’s akuthåndbog og lokale regionale retningslinjer for akut psykiatrisk vurdering og evt. tvangsindlæggelse.

Opfølgning

• Opfølgning af den medicinske behandling når diagnosen er stillet og behandling etableret

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose.

Sygdomsforløb

• Forløbet er af vekslende intensitet men stabilt uden yderligere funktionstab som kan ses ved skizofreni.

• Lidelsen er som regel kronisk.

Komplikationer

• Tilstanden vil oftest være stabil, men belastninger kan medføre forværring i sværhedsgrad og resultere i udadreagerende adfærd.

Prognose

• Tidligere opfattet som en kronisk behandlingsrefraktær lidelse, men nyere studier viser bedre prognose. En nylig litteraturgennemgang af 134 tidligere kasuistikker, viste at et markant flertal af patienterne remitterede helt eller delvist på antipsykotika²  

• Der findes fraset ovenstående få studier af prognosen.

• Et norsk materiale viste, at af 26 patienter med paranoia, havde 13 uændret paranoia efter 14 år, mens otte havde fået skizofreni³

Baggrundsoplysninger

Definition

• Enkelt paranoia, paranoid psykose eller "delusional disorder" .

• Paranoid psykose er karakteriseret ved udvikling af systematiserede vrangforestillinger, ofte på baggrund af en i forvejen mistænksom personlighedstype uden tegn på skizofreni, affektiv eller organisk sindslidelse.

• Patienter med paranoia søger sjældent lægehjælp for psykiske problemer. De kan søge læger for somatiske gener, eller de opsøger politi, advokater eller journalister, som de vil have til at skrive artikler om deres forfølgelse eller lignende.

• Der findes relativt få forskningsdata om paranoia, og den meste viden baserer sig på ukontrollerede studier og kasuistiske meddelelser^2,3

Forekomst

• Incidens

  • Tilstanden er sjælden og incidensen dårligt belyst, men angives til 1-3 per 100.000 indbyggere per år^4,5,3 .

• Prævalens

  • Angives i amerikanske studier at være ca. 0,03%³

• Underdiagnosticeret?

  • Da personer med paranoide lidelser sjældent søger hjælp, kan forekomsten være højere.

• Alder og køn

  • Gennemsnitlig debutalder er 40 år

  • Tilstanden ses hyppigst hos midaldrende og ældre personer, men med meget varierende debutalder beskrevet fra 17 til 90 år.

  • Diagnosen enkelt paranoia (især erotomani) synes at forekomme lidt hyppigere blandt kvinder^2,3

Ætiologi og patogenese

• Paranoide psykoser er overraskende sparsomt behandlet i nyere litteratur.

• Afgrænsning til andre psykoser

  • Afgrænsningen af paranoide sindslidelser har traditionelt været udflydende.

  • Der er tidligere diskuteret mulig sammenhæng med skizofreni, og der er postuleret et spektrum som strækker sig fra den paranoide personlighedsstruktur over paranoia til paranoid skizofreni adskilt fra de øvrige skizofreniformer.

  • Stort set støtter litteraturen det synspunkt, at paranoia udgør en selvstændig nosologisk kategori²

• Patofysiologi

  • Det antages, at neurotransmitteren dopamin spiller en rolle i paranoide lidelser, eftersom blandt andet antipsykotika virker på dopaminmetabolismen og har effekt på vrangforestillingerne.

  • Tvillingestudie har vist, at 50 % af en given persons grad af paranoia er genetisk betinget²

• Andre forhold

  • Socialt isolerede mennesker, ældre personer og visse minoritetsgrupper synes at være særlig disponeret for at udvikle paranoide psykoser.

  • Førstegradsslægtninge har en øget forekomst af paranoid personlighedsforstyrrelse (4,8 %), men ikke af skizofreni, skizotypi og affektive lidelser³

• Paranoide psykoser er beskrevet i forbindelse med demenstilstande, hovedtraumer, epilepsi og andre hjernelidelser (somatisk undersøgelse vigtig)²

Disponerende faktorer

• Alder

• Hjerneskade

• Immigrant

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Paranoid psykose

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

•  https://www.dsam.dk/vejledninger/akut/psykoser-tvangsindlaeggelse-krise-angst

Yderligere information

• Videbech P et al. Psykiatri - en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. FaDLs forlag 2010

• Rosenberg R & Videbech P. Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. FaDLs forlag 2013