Skizofreni

Diagnose

• Diagnostik af debuterende skizofreni, hvilket er en specialistopgave, bør anvendes et standardiseret diagnostisk interview som SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) eller PSE (Present State Examination). Desuden evalueres sværhedsgraden af positive og negative symptomer og disorganisationen jævnligt med særlige standardiserede skalaer beregnet hertil¹

Diagnostiske kriterier i henhold til ICD-10

• Psykotiske symptomer i mindst en måned

I denne periode skal følgende være opfyldt

• Et eller flere førsterangssymptomer (FRS) eller vedvarende ”bizarre” vrangforestillinger

• Eller to eller flere af følgende symptomer 

  • Vedvarende hallucinationer eller hallucinationer med vrangforestillinger uden affektivt indhold

  • Sproglige tankeforstyrrelser

  • Kataton adfærd

  • Negative symptomer

• Følgende udelukket:

  • Skizo-affektiv sindslidelse

  • Organisk ætiologi

Uddybning af begreber

• Skizofrene førsterangssymptomer (FRS)

  • Tankepåvirkningsoplevelser

    • Tankefradrag

    • Tankepåføring

    • Tankeudspredning

    • Tankehørlighed

  • Tredjepersons hørelseshallucinationer

    • Kommenterende stemmer

    • Diskuterende stemmer

  • Styringsoplevelser

    • Påførte handlinger

    • Påførte viljesimpulser

    • Påførte følelser

  • Legemlige påvirkningsoplevelser

  • Vrangagtige sansningsoplevelser  

• Negative symptomer

  • Træghed

  • Sløvhed

  • Affektaffladning

  • Initiativløshed

  • Passivitet

  • Sprogfattigdom

  • Kontaktforringelse

  • Manglende fremdrift

  • Tom eller formålsløs adfærd

  • Indsynken i sig selv

  • Social tilbagetrækning

• Bizarre vrangforestillinger

  • Vrangforestillingens indhold er åbenlyst absurd, fuldstændigt umuligt, eller højst usandsynligt og kulturelt uacceptabel

• Kataton adfærd

  • Det vil ofte være enten svær uro, ofte med repetitiv eller formålsløs adfærd, eller stupor, hvor patienten går helt i stå og kan stivne i bestemte positioner. Katatoni kan have talrige fremtrædelsesformer

Sygehistorie

• Se diagnostiske kriterier

• Tidligt i forløbet kan symptomerne være meget vage, se prodromalsymptomer nedenfor

• Pårørende kan ofte beskrive patientens sociale tilbagetrækning eller bizarre opførsel

• Skolen eller arbejdspladsen forsømmes, kontakten med venner og familie bliver dårligere

• Patienterne kan selv berette om stemmer, som de hører, eller om magter og personer som spionerer mod dem

• Mange patienter føler sig fjernstyret af andre mennesker, Gud eller Djævelen

Prodromalsymptomer²

Disse symptomer er relativt uspecifikke, men kan være af betydning, hvis de medfører betydelig forringet social funktion og især, hvis nære slægtninge har sygdommen

• I modsætning til subkulturelle opfattelser vil prodromalsymptomer medføre, at patienten er forpint. F.eks. vil en overbevist satanist ikke være forpint af den grund, i modsætning til et menneske med skizofreni, der føler sig forfulgt af en dæmon

• I nogle tilfælde vil patienter, som har disse symptomer, have diskrete psykotiske symptomer, som kan afdækkes ved udredning hos specialist

• Er man i tvivl, bør patienten derfor hellere henvises til udredning frem for, at man venter og ser an

Det drejer sig om flg. symptomer og tegn

• Markant social isolation, tilbagetrækning, mangel på initiativ, interesse eller energi

• Markant svigt i sociale roller

• Markant underlig og utilpasset adfærd - som for eksempel at patienten samler på affald, hamstrer mad eller snakker med sig selv offentligt

• Markant svigt af personlig hygiejne

• Usædvanlig eller affladet følelsesmæssig affekt

• Vag eller omstændelig tale, eller markant reduktion af talen

• Underlige religiøse opfattelser eller magisk tænkning som influerer på adfærden, og som ikke er i tråd med de kulturelle normer og ikke er subkulturelt betingede

• Usædvanlige perceptuelle oplevelser, f.eks. gentagne illusioner, eller at man kan føle en kraft eller person, som ikke er til stede

• Fornemmelse af dårlig lugt eller smag, berøring og stemmer

• På trods af at risikofaktorer og tidlige tegn kan identificeres i prodromalfase, og i begrænset omfang kan benyttes til at forudsige skizofreni, er det stadig uklart, om man aktivt kan undgå, at skizofreni udvikles

Forslag til spørgsmål ved mistanke om psykose

Spørgsmål for at afdække psykosesymptomer på 3 niveauer

• Hallucinationer

  • Har du hørt eller set ting, som er mærkelige eller som andre ikke opfatter?

  • Har du haft mærkelige oplevelser knyttet til kroppen (følt dig fjernstyret, mærket elektriske stød eller lignende)?

  • Har du haft mærkelig lugt- eller smagsoplevelser?

• Vrangforestillinger

  • Har du følt dig overvåget, forfulgt eller haft usædvanlige ideer?

  • Har du specielle evner, eller modtager du meldinger eller budskaber fra aviser, radio eller TV, som er specielt møntet på dig?

• Tankeforstyrrelser

  • Føler du, at du kan tænke klart eller er der noget, der forstyrrer dine tanker? 

    • Spørg om tankelæsning, tankeindsættelse, -tyveri eller betydelige problemer med at samle tankerne

Somatisk udredning¹

• Somatisk udredning efter vurdering af sygehistorie og fund (differentialdiagnostisk)

• Ved relevante kliniske fund, kan der foretages billeddannende undersøgelse af hjernen, oftest i form af MR.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Kortlæg rusmisbrug og medikamentbrug

• Familiebelastning

  • Spørg om det findes alvorlig psykisk lidelse i familien

  • F.eks. selvmord, indlæggelse på psykiatrisk sygehus

Differentialdiagnoser 

• Vanskelige differentialdiagnoser

  • Stofudløst psykose

  • Affektive sindslidelser

  • Paranoide psykoser

  • Skizoaffektive psykoser

  • Akut forbigående psykose 

  • Temporallapsepilepsi

• Sjældnere et differentialdiagnostisk problem

  • Delir

  • Korsakoff-psykose (hos personer med alkoholoverforbrug)

  • Hjernetumor

  • Infektionsstilstande (hos ældre)

  • Alzheimer/senil demens (hos ældre)

Behandling

Behandlingsmål

• At få positive symptomer som vrangforestillinger og hallucinationer under kontrol med lavest mulige doser af antipsykotika

• Bedst mulig rehabilitering til et selvstændigt liv

Generelt om behandlingen

• Fire effektive behandlingsmoduler:

  • Medikamentel behandling

  • Familieterapi

  • Psykoedukation - undervisning om sygdommen og behandlingen

  • Individuel samtaleterapi

• Tidlig intervention er standardbehandling af skizofreni, hvilket er baggrunden for det såkaldte OPUS tilbud i Danmark

  • Baggrunden er, at mange med førstegangspsykose som regel har haft vedvarende psykosesymptomer i lang tid, før adækvat behandling blev startet (1-2 år) 

  • Et dansk studie viser, at første-episode patienter, der behandles med tidlig intervention i OPUS-regi, har højere funktionsniveau efter to år og oftest billigere end standardbehandling³

• Medikamentel behandling

  • Har god effekt på positive symptomer

  • Op til 15 % har begrænset nytte af behandlingen, men det er meget vanskeligt at forudsige, hvem som ikke vil respondere

  • Negative symptomer er vanskelige at behandle

  • Halvdelen magter ikke at følge behandlingen på kort sigt og endnu færre på længere sigt

    • Information, motivering og regelmæssig opfølgning er derfor vigtig, selv om patienten har få symptomer

  • Vurder risiko for metaboliske og kardiovaskulære bivirkninger

  • Vedvarende behandling i mindst 6 måneder efter en akut episode reducerer tilbagefaldshyppigheden

  • Ved førstegangspsykotisk episode tilstræbes en behandlingsvarighed på mindst et år¹

  • Aftrapning bør derefter ske forsigtigt med f.eks. 20 % reduktion hver 6 måned, hvis patienten er symptomfri¹

  • Ved flergangsepisode fortsættes i mindst 5 år¹

  • Vedr. de forskellige præparater, se nedenfor

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om skizofreni bør patienten henvises til vurdering i sygehuspsykiatrien

Medicinsk behandling

Antipsykotika

• Alle bør forsøges behandlet med forskellige typer antipsykotika, fordi det er meget vanskelig at forudse, hvem som vil have effekt af behandlingen (jvf. næste afsnit)

• Målsætningen er kontrol over positive symptomer med færrest mulige bivirkninger

• Antipsykotika har relativt lille positiv virkning på negative symptomer. I nogle tilfælde kan de endog forværre disse 

• Vær opmærksom på ekstrapyramidale bivirkninger:

  • Parkinsonistiske bivirkninger kan respondere på antikolinergika

  • Akatisi (patienten kan ikke sidde stille, indre uro), kan have nogen nytte af benzodiazepiner. Vurder om dosisreduktion er mulig

  • Tardive dyskinesier. Kan opstå efter kortere eller ofte længere tids brug af antipsykotika, bør vurderes sammen med psykiater. Der er ikke effekt af tillægsmedicin

• Andengenerations antipsykotika

  • Har fordele frem for førstegenerations-præparaterne ved, at de giver færre bivirkninger og tolereres generelt bedre af patienterne

  • Ved brug af nyere typer - vær opmærksom på vægtøgning, udvikling af metabolisk syndrom, kardiovaskulære bivirkninger (se nedenfor), seksuelle bivirkninger og træthed

Depotbehandling

• Fordelen ved depotbehandling er, at ambivalente patienter ikke flere gange om dagen skal tage stilling til behandlingen. Desuden kan dosis indstilles således, at den samlede dosis af antipsykotika er lavere end ved peroral behandling. Dette skyldes bl.a., at man undgår fluktuationer i serum-niveauet

• Risperidon, olanzapin, aripiprazol og paliperidon er de eneste antipsykotika af moderne type, som kan gives som depot. Initiering af behandlingen bør forestås af speciallæge i psykiatri

Andre medikamenter

• Antidepressiva

  • Depression bør behandles som hos patienter uden skizofreni

Metaboliske og kardiovaskulære bivirkninger af moderne antipsykotika

• Antipsykotika kan give metaboliske og kardiovaskulære bivirkninger

• Livsstilsfaktorer, som er typiske for mennesker med skizofreni (f.eks. rygning, manglende fysisk aktivitet og fed kost), kan yderligere forværre risikoprofilen for hjerte-kar lidelser  

• Man bør spørge om kardiovaskulære risikofaktorer og måle vægt, glukose- og lipidniveau før og under behandlingen jævnfør Sundhedsstyrelsens retningslinjer

• Medikamentvalg bør foretages efter en helhedsvurdering af tilstand, effekt og bivirkninger. Ændring af livsstil bør forsøges, herunder bør stimuleres til fysisk aktivitet (se afsnit herom)

Anden behandling

Individuel samtaleterapi¹

• Medikamentel behandling bør ikke stå alene

• Individuel samtaleterapi har også sin plads i behandlingen af skizofreni

  • Psykoanalytisk orienteret terapi har dog ikke dokumenteret effekt og har ingen plads i behandlingen

  • Støttende psykoterapi har effekt

• Der er udviklet varianter af kognitiv terapi til psykotiske patienter, som er effektive

  • Behandlingen er langvarig, og det er en fordel med samme behandler over tid

  • Få data er tilgængelige fra kvalitetsstudier

  • Behandlingen kræver speciel kompetence

  • Begrænset evidens tyder på, at denne behandling kan reducere hyppigheden af tilbagefald

Psykosocial intervention^1,4,5

• Patienten skal have behandling og rehabilitering på en række felter

• Uddannelse af patienten og dennes familie om sygdommen og dens symptomer (psykoedukation), om mestring af symptomer, mestring af stress, behandling af tilbagefald etc. har dokumenteret effekt og synes at bedre compliance mht. den antipsykotiske medicinering

• Familieintervention giver lavere frekvens af tilbagefald

• Oplæring af patienten til at håndtere forskellige sociale situationer og træning af sociale færdigheder (social færdighedstræning)

  • Der er begrænset bevis for, at en sådan træning reducerer tilbagefaldshyppigheden

• Arbejdstræning på patientens eget niveau. Balancere mellem for små og for krævende opgaver

• Hjælp til bolig, træning i rengøring, madlavning etc.

• Hjælp til orden i økonomien. Sikre at patienten har en rimelig indtægt

• Forsøge at beskytte patienten mod rusmidler, lære patienten om betydningen af dette

• Sikre at patienten tager tidlig kontakt til behandler ved tegn til tilbagefald, og at patient og pårørende ved, hvor de kan få hjælp

• Behandlingen kræver ofte et samarbejde mellem praktiserende læge og specialist i psykiatri

• Integreret behandling, som nævnt ovenfor under OPUS

Familieterapi^4,5

• Når et familiemedlem udvikler psykose, kan tilbagefaldsraten reduceres ved psykoedukation af familien

• Et sådant arbejde hjælper også familien til at mestre, at et medlem er blevet sygt og genkende tidlige advarselstegn

Kognitiv træning (kognitiv remediering)^4,5

• Formål

  • At reducere forstyrrelser i de intellektuelle processer snarere end at forandre forstyrrede tanker, holdninger, opfattelser og hallucinationer. Dvs. en form for genoptræning af de intellektuelle evner

• Effekt

  • Flere studier har dokumenteret, at kognitiv træning hjælper på opmærksomhed, hukommelse og eksekutiv funktion. Sammen med social færdighedstræning er der vist effekt på negative symptomer

  • Det er uafklaret, om ændringerne er varige, og om de har nogen væsentlig indvirkning på patientens sociale adfærd

  • Denne type behandling er sjældent brugt i Danmark ved psykoser

Fysisk træning

• Der er moderat grad af evidens for en positiv effekt af fysisk træning på global kognitiv funktion, samt specifikt på arbejdshukommelse, social kognition og opmærksomhed /årvågenhed. 

• Der er ligeledes evidens for, at fysisk træning kan reducere de psykiatriske symptomer, samt øge livskvaliteten hos patienter med skizofreni.

• Der er desuden evidens for en gavnlig effekt af fysisk træning på kardiometaboliske risikofaktorer, hvilket er vigtigt i denne patientgruppe

• Der anbefales aerob fysisk træning, startende ved lav intensitet med gradvis øgning til moderat til høj intensitet, samtidig med at varigheden øges

• Det bør tilstræbes at være fysisk aktiv svarende til Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger

• Den fysiske træning bør individualiseres og superviseres, da dette mindsker frafald, ligesom træningen med fordel kan foregå på mindre hold

• Studier tyder på, at mekanismerne omfatter distraktion, hvilket medfører at hallucinationerne opleves som mindre plagsomme. Andre mulige mekanismer omfatter positiv feedback fra omgivelserne og social kontakt, bedret kropsopfattelse og fysisk velvære, samt hormonændringer, som kan påvirke sindsstemningen fx betaendorfin og monoamin-koncentrationer

• Aerob fysisk træning er desuden vist at øge hipocampusstørrelsen og forbedre korttidshukommelsen hos patienter med skizofreni, formentlig via øgede niveauer af brain derived neurotropic factor (BDNF), der er en vækstfaktor for hippocampus og frigives under træning

Elektrokonvulsiv terapi?

• ECT i kombination med antipsykotiske medikamenter synes at have en vis effekt, men muligvis kun for en begrænset periode⁶

• Behandlingen er først og fremmest indiceret i kombination med antipsykotika, hvor medikamentel behandling alene giver dårlig effekt. Alternativet er langvarig fiksering pga. svær uro evt. kataton tilstand

• Behandlingen er livreddende ved meget svær (såkaldt "malign") katatoni eller malignt neuroleptika syndrom

• Danske Multidisciplinære Psykiatri Grupper (DMPG)  har udgivet en vejledning der omhandler Elektrokonvulsiv terapi hos patienter med behandlingsresistent skizofreni

Hvad bør man kontrollere?

• Om positive symptomer er under kontrol; har patienten responderet på behandlingen? Hvis ikke; vurder sammen med psykiater brug af andet præparat

• Bivirkninger af medicinen generelt

  • Specielt: rygning øger omsætningen af clozapin, kaffe reducerer omsætningen - ændringer af vaner under behandling kan medføre betydelige ændringer i plasmaniveau

• Patientens sociale situation, udsættes patienten for specielle stressorer?

Børn

• Opfølgning af børn af psykisk syge forældre

Forebyggende behandling

Primær forebyggelse

• Primær forebyggelse af skizofreni betyder, at man giver behandling i prodromal eller den præpsykotiske fase⁷

• Kriterierne for prodromalsymptomer er for uspecifikke til at kunne fungere godt som udgangspunkt for præpsykotisk behandling

• Behandling?

  • Præmedicinering før sygdomsudbrud anbefales ikke, da man ikke kan forudsige, hvem der får fulminant skizofreni, og en eventuel forebyggende effekt er ikke bevist

  • Afholdenhed fra cannabis anbefales, da risikoen for at udvikle skizofreni er forhøjet ved misbrug

  • Det er dog vigtigt at sørge for, at mennesker som lider af psykose, bliver hjulpet på et så tidligt stadium i sygdomsudviklingen som mulig, og diagnosticeres så hurtigt som muligt

Henvisning

• Ved mistanke om skizofreni/psykose skal du så hurtigt som mulig sørge for, at patienten kommer til udredning hos psykiater

• Henvisning til lokalt OPUS tilbud hvis muligt. OPUS er et specialiseret tilbud til opsporing og tidlig behandling af unge med skizofreni, som findes i større byer i Danmark. OPUS er et integreret behandlingstilbud, med medicinsk og psykologisk behandling samt tilbud til pårørende

Tvangsindlæggelse

• I flg. Psykiatriloven kan tvangsindlæggelse finde sted med henblik på behandling, hvis:

• Patienten er psykotisk og

  • Farlig for sig selv eller andre

  • Eller udsigten til væsentlig bedring i tilstanden vil blive forpasset

  • Dette er beskrevet nærmere her: Tvangsindlæggelse

Opfølgning

• Opfølgning vil initialt foregå i sygehusregi. Hvis patienten stabiliseres kan denne overgå til egen læge. Grundet den generelle forøgede risiko for somatisk sygdom, herunder hjertesygdom, bør man have fokus på screening for risikofaktorer for dette

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb og prognose^8,7

• Forløbet er utroligt varierende lige fra kronisk alvorlig sygdom til fuld remission efter en episode med skizofreni

• Omkring 25 % oplever kun én sygdomsepisode med god prognose, mens 25 % får et kronisk, livslangt forløb. De resterende 50 % har et forløb mellem disse to yderpunkter

• Prædiktorer for god prognose:

  • Paranoid form har bedst prognose

  • Akut start har bedre prognose end gradvis indsættende sygdom

  • Sandsynligvis meget uheldigt at gå med ubehandlet psykose over tid

  • Tidlig intervention og behandling bedrer sandsynligvis prognosen

  • Køn: prognosen er bedre for kvinder

  • Affektive symptomer tyder på god prognose

• Faktorer som indikerer dårlig prognose

  • Gradvis snigende indsættende sygdom

  • Social isolation

  • Familiær ophobning

  • Ung alder

  • Hankøn

  • Rusmiddelmisbrug

  • Bosat i den industrialiserede verden

Komplikationer

• Høj suicidalfrekvens^2,7
  

  • Der er en livstidsrisiko på 6,5 % for mænd og 5 % for kvinder. Der er højest risiko tidligt i forløbet af sygdommen

  • Mange har allerede foretaget mindst et selvmordsforsøg, før de kommer til behandling. For enkelte er selvmordsforsøget det, som udløser første kontakt

  • Suicidalforsøgene er ofte alvorlige hos patienter med psykotiske lidelser. Derfor kan de som overlever forsøget have permanente følger

  • Risikoen for selvmord er associeret til depression, indsigt i egen sygdom, god præmorbid funktionsevne, mandligt køn, tidligere suicidalforsøg, stofmisbrug, impulsivitet, akatisi, dårlig compliance, somatisk komorbiditet og nyligt tab af nærtstående

  • Støtte fra familie og netværk overfor patienter med psykose giver lavere forekomst af selvmordsplaner og selvmordsforsøg

  • Clozapin har muligvis en beskyttende effekt i forhold til selvmord sammenlignet med andre antipsykotika

• Ubehandlet vil mange som lider af skizofreni være arbejdsløse, blive hjemløse eller narkomaner

• Øget forekomst af somatisk sygdom (se under komorbiditet ovenfor)

• Sygdommen kompliceres ofte af rusmiddelmisbrug, især i tidlig sygdomsfase

• Patienten kan få andre psykiatriske lidelser som depression (skal behandles, konsulter psykiater), angst og søvnløshed. Patienterne kan undertiden få benzodiazepiner, som kan dæmpe angst. Herved kan risikoen for de neurologiske og metaboliske bivirkninger minimeres, idet dosis af antipsykotika kan holdes lavere

Baggrundsoplysninger

Definition⁸

• Skizofreni er en alvorlig psykisk lidelse som præges af psykotiske symptomer, social tilbagetrækning og svækket evne til at fungere i sociale sammenhænge

• Skizofreni indebærer ofte affektive symptomer og en grundlæggende og karakteristisk ændring af perception, hukommelse og tænkning, dvs. kognitive dysfunktioner

• Hyppige symptomer er vrangforestillinger, tankeforstyrrelser, hallucinationer, sproglige forstyrrelser, forstyrrelser i jeg-funktion, kataton adfærd og negative symptomer

• Sygdommen ytrer sig meget forskelligt hos de enkelte individer lige fra enkeltepisode, flere gentagne episoder og et kronisk forløb med lavt funktionsniveau

• Graden af restitution efter en psykotisk episode er tillige meget individuel 

• Den meget komplekse og individuelle symptomatologi omfatter positive symptomer (hallucinationer, vrangforestillinger), negative symptomer (initiativløshed, social tilbagetrækning) og kognitiv dysfunktion

• De positive symptomer har som regel et episodisk forløb, mens negative symptomer, og især kognitive, tenderer til at være mere vedvarende. Mange symptomer fra de forskellige grupper og specielt svære negative symptomer og kognitive deficit er forbundet med dårlig social funktion

Forekomst 

• Livstidsrisiko

  • Ca. 1,5 % for diagnosen i Danmark og er hyppigere for mænd end kvinder². Livstidsrisikoen er relativt ens på tværs af landegrænser, men varierer i forskellige kulturer mellem 0,3-2 %⁹

• Prævalens

  • Ca. 3-5 per 1.000 i henhold til metaanalyser⁹

  • Ca. 29.000 personer lever med skizofreni i Danmark, heraf er ca. 14.500 i behandling i det psykiatriske behandlingssystem⁵

• Incidens

  • Ca. 15 per 100.000, men med betydelig variation i studier på tværs af landegrænser⁹

• Debut

  • Hyppigste debutalder er i Danmark hos mænd ca. 22 år og hos kvinder ca. 21 år² men for begge køn hovedsageligt fra 18-30 års-alderen

Omkostninger

• I Danmark er de årlige totale udgifter til psykoser beregnet til ca. 3 milliarder kroner (2004)¹⁰

• Skizofreni koster samfundet mere end al hjertesygdom, al kræftsygdom og alle reumatiske lidelser hver for sig¹¹

  • Dette skyldes, at lidelsen debuterer tidligt, og at ca. 25 % bliver kronisk syge⁸

• I mange tilfælde er lidelsen livslang med behov for støtte til nødvendig livsophold, bolig og beskæftigelse

• De fleste patienter vil have behov for sundhedsydelser, både fra det primære og sekundære sundhedssystem i lange perioder af livet

• Flere indlæggelser på hospital er almindelige, men mange patienter kan både blive udredt og behandlet ambulant

Ætiologi og patogenese^9,4

• Patienter med skizofreni har en medfødt sårbarhed for sygdommen. Herudover er psykosocialt eller biologisk (infektioner, skader etc.) stress nødvendigt for at udvikle den

• Ætiologien er multifaktoriel

• Selv om genetiske faktorer er af stor betydning, er miljøfaktorer også vigtige

Genetiske faktorer⁹

• Betydelig genetisk komponent

  • Enæggede tvillinger har ca. 40-50 % risiko for skizofreni, hvis den anden tvilling har sygdommen. Hos toæggede tvillinger er det tilsvarende tal ca. 10-15 %

• Det anslås således, at ca. 80 % af risikoen for sygdommen har genetisk grundlag

  • Dog er det kun i ca. 15 % af tilfældene, at patienten har en nær slægtning med samme lidelse. Det betyder at generne, der kan medføre skizofreni, kan gives videre til ens børn uden at sygdommen nødvendigvis kommer til udtryk. F.eks. pga. manglende miljøbelastning

• De nøjagtige genetiske mekanismer er hovedsageligt ukendte. Nyere forskning har dog afdækket flere almindelige genetiske polymorphismer, som hver bidrager med en mindre effekt i forhold til sygdomsrisikoen, og sjældnere gener med en højere effekt. Nyere forskning har således et mere nuanceret bud på samspillet mellem dopamin og andre vigtige neurotransmittere, såsom GABA og glutamat, og hypofunktion af glutamat-receptoren (NMDA), som del af sygdomsprocessen bag skizofreni. Glutamat-modeller for skizofreni kan tillige muligvis give en forklaring på de kognitive symptomer⁴

Andre risikofaktorer⁹

• Andre neurobiologiske risikofaktorer er:

  • Virusinfektioner i 1. og 2. trimester i fosterlivet, herunder blandt andet maternel influenza, rubella, toxoplasmosis, selvom mekanismen bag ikke er forstået

  • Fødselsskader (asfyxi)

• Opvækst i byer

• Fødsel om vinteren eller foråret øger risikoen med 5-10 %

• Obstetriske komplikationer

  • Infektioner og underernæring i fosterlivet

  • Akut psykosocialt belastende hændelser for moderen under graviditet

• Børn af indvandrere har øget risiko

  • Relativ risiko for immigranter er i metaanalyse fundet til 2,7 i forhold til den oprindelige befolkning. Den relative risiko for andengenerationsindvandrere var hele 4,5. Selektiv immigration kan ikke forklare hele associationen

• Fars alder

  • Hvis faderen har høj alder, øges risikoen for skizofreni hos barnet

• Brug af cannabis accelererer udviklingen af skizofreni hos disponerede individer

• Opvækst i lav socio-økonomisk klasse og belastninger under opvækst har ligeledes været identificeret som miljøfaktorer

• Opnåelse af udviklingsmæssige milepæle i barndom

  • Eksempelvis har forsinket sprogudvikling, specifikke udviklingsforstyrrelser, dårlig social tilpasning og mindre fysiske og neurologiske anomalier været koblet til øget risiko for udvikling af skizofreni senere i livet

Komorbiditet²

• Ca. halvdelen af patienter med en skizofrenidiagnose opfylder på et tidspunkt de diagnostiske kriterier for andre psykiatriske lidelser

• Hyppigst er tvangslidelser (15 %), social fobi (20 %), generaliseret angst (10 %), panikangst og PTSD (5 % hver). Måler man kun på forekomst af symptomer, frem for diagnostiske kriterier, er forekomsten højere

• Angstsymptomer går hyppigt forud for det første psykotiske gennembrud

• Affektive symptomer er tillige meget hyppige, særligt depressioner, som optræder i alle sygdommens faser (før, under, efter eller imellem psykotiske gennembrud) og bidrager væsentligt til sygdomsbyrden

• Misbrug af afhængighedsskabende stoffer er påvist hos mange patienter med førstegangspsykose, især alkohol og cannabis

• Der er påvist øget forekomst af mange somatiske tilstande som ulcus, cerebrovaskulær lidelse, myokardieinfarkt og hjerteinsufficiens, leversygdom samt diabetes type 1 og 2

• Levetiden er over det meste af verden ca. 20 år under befolkningsgennemsnittet. 1/3 af overdødeligheden antages at skyldes selvmord og ulykker. Det resterende er overhyppighed af somatiske lidelser, livsstilsfaktorer, misbrug og muligvis hurtigere ældning hos personer med skizofreni

Sygdomsudvikling^8,2

• Skizofreni udvikler sig som regel i stadier

• I prodromalfasen, som er til stede gennemsnitligt 5 år før sygdomsudbrud, har patienten uspecifikke (ikke-psykotiske) symptomer

  • Disse inkluderer nær-psykotiske oplevelser, negative symptomer, kognitive deficit, funktionstab og affektive symptomer

• Selvom der hos unge retrospektivt kan identificeres flere risikofaktorer i prodromalfasen for udvikling af skizofreni, er det omdiskuteret, hvorvidt man kan undgå manifest psykose

• Varighed af ubehandlet psykose er meget ofte 1-2 år

  • Dvs. at patienterne som regel har manifeste psykosesymptomer i lang tid før, de kommer til behandling

Neurobiologiske fund^4,12,13

• Patomorfologiske fund omfatter moderat udvidelse af ventriklerne og kortikale sulci og reduceret tykkelse af hjernebarken, som tegn på diffus cerebral atrofi samt atrofi af centrale strukturer som thalamus, hippocampus og basalganglier

• Det er ændringer i tidlig ungdom og voksenliv i cytoarkitekturen og reduktion af dentritter og synapser, der antages at give mangelfulde forbindelser internt i cortex samt mellem cortex og subkortikale områder

• Abnormiteterne antages i det væsentlige at skyldes en udviklingsmæssig forstyrrelse, overvejende på genetisk grundlag, men også med varierende bidrag fra prænatale og perinatale skader

• I en undergruppe af tilfældene foregår der desuden en dårligt forstået neurodegenerativ proces efter sygdomsudbruddet

• På det neurokemiske niveau har interessen tidligere i høj grad koncentreret sig om dopaminerg dysfunktion. Andre transmittere som serotonin, glutamat og GABA er også involveret og er genstand for nyere forskning. Autoimmune, oxidative og inflammatoriske processer er også genstand for studier

• Neuropsykologiske og psykofysiologiske undersøgelser er nået meget langt med at karakterisere forstyrrelser af de kognitive funktioner ved skizofreni, hvilket har stor forskningsmæssig og klinisk betydning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Diagnosen - herunder at prognosen for mange er god

• Psykoedukation af patienten og dennes familie om sygdommen og dens symptomer, om mestring af symptomer, mestring af stress, betydningen af behandling, behandling af tilbagefald etc

• At der er mulighed for patienten at lære at håndtere forskellige sociale situationer

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Om sygdommen

• Skizofreni, en oversigt

• Skizofreni, forekomst

• Skizofreni, symptomer og tegn

• Skizofreni, årsager

• Skizofreni, diagnostik

• Skizofreni, tidlig diagnose

• Skizofreni, medikamentel behandling

• Skizofreni, psykoterapi

• Skizofreni, prognose

• Skizofreni, forskning

• Antipsykotika

Om tvangsindlæggelse og tvangsbehandling

• Tvangsindlæggelse

Andre informationer

• Tardive dyskinesier

Socialmedicin

• Husk at patienter kan have symptomstart længe, før de kommer til behandling

• Førtidspension

Patientorganisationer og patientsider

• SIND

• Psykiatrifonden

• Bedre psykiatri

• Ung med skizofreni

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Skizofreni og andre primære psykoselidelser - Diagnostisk udredning af børn, unge og voksne

• NKR: kombinationsbehandling med antipsykotika og ADHD-medicin til patienter med primær psykoselidelse | Sundhedsstyrelsen

• Negative symptomer ved skizofreni og andre psykoselidelser - Retningslinje fra DMPG

• Udredning og behandling af kognitive og socialkognitive vanskeligheder hos børn, unge og voksne med skizofreni og andre primære psykoselidelser - Retningslinje fra DMPG