Ulykkesforsikring

Ulykkesforsikring

Man tegner en ulykkesforsikring for at kunne få økonomisk dækning for varige mén. Der findes mange forskelligartede ulykkesforsikringer på det danske marked. 

Policen

Hvis et ulykkestilfælde er omfattet af den ulykkesforsikring, man har tegnet, dækker den personskader hos den eller dem, som er omfattet af policen, uanset om man samtidigt kan opnå erstatning via andre dækninger (fx via lov om erstatningsansvar). 

Det specielle for ulykkesforsikringer er, at selve erstatningens omfang alene reguleres i selve den aftale, der er indgået mellem Forsikringsselskabet og kunden i form af policer og forsikringsbetingelser. 

Det er således ikke muligt at se i en lov, hvor stor erstatning der skal udbetales efter en skade. Dette kan alene findes i den police og de forsikringsbetingelser, kunden har fået udleveret.

De fleste ulykkesforsikringer tegnes med en dækning for varigt mén, hvor kunden selv vælger, hvor høj en forsikringssum der ønskes. Derudover kan der som regel tegnes dækning for behandlingsudgifter, dækning ved dødsfald og tandskader. 

Mange selskaber tilbyder også en form for ekstradækning – enten dobbeltdækning eller progressiv dækning. Ved dobbeltdækning får man dobbelterstatning, såfremt ménet efter en ulykke bliver vurderet til typisk 30 % eller derover (dvs. ved 50 % mén gives erstatning på 100 % af forsikringssummen). Der er forskellige variationer over andre tillægsdækninger. 

Forskellige former for ulykkesforsikringer

Fritidsulykkesforsikring

En fritidsulykkesforsikring dækker alene skader, der sker i fritiden. 

Heltidsulykkesforsikring

Køber man en heltidsulykkesforsikring, gælder den hele døgnet. Hvis forsikringstageren kommer ud for en arbejdsskade, der bliver anerkendt, er det muligt at opnå erstatning fra både arbejdsskadesagen og ulykkesforsikringen.

Børneulykkesforsikring

En børneulykkesforsikring består af en invaliditetsdækning, som dækker varigt mén, samt en begravelsesdækning i tilfælde af død forårsaget af et anerkendt ulykkestilfælde. 

Tandskadedækning kan være en del af forsikringen, eller den kan være en ekstra dækning, man skal købe.

Da børne- og ungetandplejen sørger for behandling, indtil barnet fylder 18 år, kan forsikringsselskabet træde til med dækning, hvis behandlinger strækker sig ud over det 18. år, eller hvis der opstår senfølger. Man bør selv undersøge i sin police, hvad der bliver dækket hvornår, eller spørge sit forsikringsselskab. 

Rejseulykkesforsikring

Rejseforsikringer kan have tilknyttet en ulykkesforsikring, der betaler erstatning, hvis der sker en ulykke under rejsen. 

Autoulykkesforsikringer 

Er knyttet til en bestemt bil og dækker, hvis fører eller passagerer i bilen kommer til skade ved et færdselsuheld. Nogle dækker dog ikke, hvis forsikringstageren bliver dækket på andre måder. Nogle autoulykkesforsikringer dækker kun bilens fører. 

Gruppeulykkesforsikringer 

Købes ofte af arbejdspladser for de ansatte eller foreninger for medlemmerne. En del skoler og institutioner har købt en kollektiv ulykkesforsikring, der dækker børnene under deres ophold i skolen eller på institutionen, på ture arrangeret af skole/institution. 

I nogle tilfælde er børnenes direkte vej mellem hjemmet og skolen/institutionen også dækket. Vær her opmærksom på, at disse kollektive kommunale ulykkesforsikringer ikke længere må udbydes og derfor løbende bliver udfaset.

Erstatning fra flere ulykkesforsikringer

I tilfælde af ulykke kan man i nogle tilfælde få erstatning fra mere end en ulykkesforsikring. 

Fx kan en ulykke under ferien give mulighed for erstatning fra: 

• Egen fritid- eller heltidsulykkesforsikring 
• Ulykkesforsikring på en rejseforsikring 
• Gruppeulykkesforsikring - via arbejdsplads eller gennem fagforening - eller fra begge steder

Ulykkesdefinition

Eftersom ulykkesforsikringens indhold beror på en aftale mellem forsikringsselskabet og kunden, finder man ofte meget forskellige formuleringer af ulykkesdefinitionen i de forskellige selskaber. 

Tidligere brugte alle samme definition, men i erkendelse af, at kunderne har andre forventninger om dækning end den tidligere definition lagde op til, har mange selskaber valgt at ændre definitionen. 

Der er i princippet to typer ulykkesdefinitioner: 

Traditionel ulykkesdefinition

Man kan få erstatning, når man tilfældigt bliver ramt af:

• En tilfældig, af den sikredes vilje uafhængig, pludselig udefrakommende indvirkning på legemet, med påviselig beskadigelse af dette til følge 

Den nye ulykkesdefinition

Man kan få erstatning, når der er tale om en:

• Pludselig hændelse, der forårsager personskade

Det er ikke et krav, at noget udefrakommende er årsag til ulykken.

Det indgår også i selskabernes vurdering, om hændelsen er medicinsk egnet til at frembringe personskaden.

Dækning

Varigt mén

Varigt mén vurderes efter Arbejdsskadestyrelsens vejledende méntabel (se www.aes.dk), når tilstanden er blevet varig.

Erstatning ved død

Ved død bliver det aftalte beløb udbetalt.

Behandlingsudgifter

Endelig kan der eventuelt være dækning for behandlingsudgifter til fx fysioterapi i forbindelse med genoptræning efter et ulykkestilfælde.

Tandskader kan være omfattet

Nogle ulykkesforsikringer betaler også helt eller delvist udgifter til tandbehandling, når tandskaden er sket ved en ulykke.

Tandskader børn under 18 år

Selv om børn er omfattet af den offentlige tandpleje, til de er 18 år, skal tandskader alligevel meldes til en eventuel børneulykkesforsikring, da tandskader på børn i nogle tilfælde først kan laves helt færdige, efter at børnene er fyldt 18 år.

Tyggeskader

Ulykkesforsikringen undtager som hovedregel tandskader, der er sket ved spisning og tygning af mad. Skyldes skaden et fremmedlegeme, fx sten i brød, må man forsøge at få erstatning, der hvor man købte brødet. Pas på stenen/fremmedlegemet - vis den straks til den ansvarlige - den er dit bevis.

Tegningen af forsikringen

Ulykkesforsikringen bygger på en gensidig aftale mellem forsikringsselskab og kunde.

Nogle forsikringsselskaber kræver helbredsoplysninger inden tegning af forsikring. 

Følger efter forudbestående skader er ikke dækket. 

Nogle forsikringsselskaber dækker dog forværring af forudbestående skadesfølger, hvis forværringen skyldes et nyt ulykkestilfælde. 

Hvis denne forværring kan vurderes selvstændigt til 5 % eller derover i mén, bliver denne erstatning så udbetalt til kunden afhængig af vilkårene i policen, og fra hvilken ménprocent der dækkes. 

Forsikringssummen

Når kunden tegner en ”privat” ulykkesforsikring i et forsikringsselskab, kan kunden inden for visse rammer selv bestemme, hvilken forsikringssum der skal gælde ved 100 % varigt mén. 

Prisen for forsikringen stiger med stigende forsikringssum.

Gruppeulykkesforsikringer har en fast forsikringssum, som gælder for alle medlemmer i gruppen. Da ordningen tegnes for en gruppe af personer, kræves ingen helbredsoplysninger på den enkelte person. Vedrørende varigt mén gælder det også i ulykkesforsikring, at der ikke udbetales godtgørelse for varigt mén, hvis følgerne vurderes til mindre end 5 % (dækningsgraden kan være forskellig, det fremgår af policen). 

Maksimum er 100 % varigt mén (nogle selskaber dækker dog op til 120 %). 

Vurdering af varigt mén

Afgørelsen af det varige mén foretages af sagsbehandleren i forsikringsselskabet, blandt andet på baggrund af en vurdering foretaget af selskabets speciallægekonsulent, efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel.

• Eksempel
  • Forsikringssum på 1.000.000 kr.
  • Varigt mén for en menisklæsion vurderes efter punkt D.2.7.7. i méntabellen til 5 %
  • Godtgørelse for varigt mén = 1.000.000 x 5 % = 50.000 kr. (beløbet er skattefrit)
  • Hvor stor en forsikringssum, den enkelte vælger at tegne, afhænger blandt andet af hvilke ønsker man har til dækning ved et ulykkestilfælde, og hvor meget man ønsker at betale i præmie
• Normalt anbefales det at tegne ulykkesforsikring med en sum på ikke under 1.000.000 kr.
• Vurdering af varigt mén ved en skade
  • Fælles for de mange forskelligartede ulykkesforsikringer på det danske marked er, at de alle dækker den konkrete skade uden hensyntagen til forudbestående eller konkurrerende lidelser
  • Hvilket betyder, at en forudbestående legemlig defekt eller sygdom ikke kan øge erstatningen, selvom virkningen af den aktuelle skade bliver større på grund af det forud tilstedeværende handicap
  • Dette altså modsat af hvad der gælder ved ulykkestilfælde som følge af arbejdsskader og erstatningsansvarsskader
• Eksempel
  • Ved tab af syn på det ene af to raske øjne er vurderingerne af varigt mén i ulykkesforsikring ens ifølge lov om sikring mod følger af arbejdsskader og lov om erstatningsansvar:
    • Vurderet som en følge af en ulykke omfattet af arbejdsskade er varigt mén 20 %
    • Vurderet som en følge af en ulykke omfattet af erstatningsansvar er varigt mén 20 %
    • Vurderet som en følge af en ulykke omfattet af en ulykkesforsikring er varigt mén 20 %
    • Ved tab af syn på det ene øje, hvor det andet i forvejen er blindt, er vurderingerne af varigt mén i ulykkesforsikring ikke ens med lov om sikring mod følger af arbejdsskader og lov om erstatningsansvar
    • Ifølge Arbejdsmarkedets Erhvervssikring s vejledende méntabel fra 2017 punkt A.5.9. vurderes tab af syn på ét øje til et varigt mén på 20 % og punkt A.5.12. tab af syn på begge øjne til 100 %
    • Hvis for eksempel et øje i forvejen er blindt af en anden årsag end den aktuelle arbejdsskade, og det andet øje bliver blindt på grund af arbejdsskaden, vil mén for det arbejdsskadede øje blive beregnet således:
      • Vurderet som en følge af en ulykke omfattet af arbejdsskade er varigt mén 80 % (100 % minus 20 %)
      • Vurderet som en følge af en ulykke omfattet af erstatningsansvar er varigt mén 80 % (100 % minus 20 %)
      • Vurderet som en følge af en ulykke omfattet af en heltidsulykkesforsikring er varigt mén 20 % for det varige mén for tab af et øje, da forudbestående invaliditet eller lidelse ikke giver ret til erstatning og ikke kan bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis en sådan invaliditet eller lidelse ikke eksisterede 

Forskellen fremgår af forsikringsbetingelserne for den tegnede ulykkesforsikring, hvor det ofte er anført på følgende måde:

”Forsikringen dækker ikke forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom”

samt 

”En i forvejen eksisterende invaliditet eller lidelse giver ikke ret til erstatning og kan ikke bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis en sådan invaliditet eller lidelse ikke eksisterede”. 

Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, om der er tale om en arbejdsskade, erstatningsansvarsskade eller en ulykke omfattet af en ulykkesforsikring. 

Visse forsikringsselskaber giver dog mulighed for, at man trods blindhed på ét øje ved tegningen af policen, kan opnå en anden og bedre dækning, end angivet i eksemplet ovenfor.

Ankemuligheder

Såfremt kunden ikke er enig i den ménprocent, som forsikringsselskabet har vurderet skadens følger til, skal kunden klage over afgørelsen til selskabet. 

Såfremt dette ikke giver anledning til en ændret vurdering, vil kunden have mulighed for at få sagen forelagt for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring til vejledende udtalelse.

I de fleste tilfælde er det kunden selv, der skal betale udgiften helt eller delvist til forelæggelsen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. 

Såfremt styrelsen ændrer méngraden til fordel for kunden, refunderer forsikringsselskabet som udgangspunkt kunden den udgift til forelæggelsen, der har været. 

Det kan godt i nogle ulykkesforsikringer være aftalt, at det enten er forsikringsselskabet, der betaler hele gebyret, eller at udgiften vil være delt mellem forsikringsselskabet og kunden. 

I nogle ulykkesforsikringer er Arbejdsmarkedets Erhvervssikring anført som voldgift i tilfælde af klage over ménvurdering. 

Dette har stor betydning, for såfremt kunden heller ikke er enig med Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, har kunden ikke efterfølgende mulighed for at gå til domstolene for en fornyet vurdering. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse vil være endelig. 

Såfremt kunden eller forsikringsselskabet alligevel vælger at få sagen prøvet ved domstolene, vil domstolene undersøge, om den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring er baseret på et tilstrækkeligt grundlag. 

Såfremt det er tilfældet, vil sagen kunne begæres afvist af den anden part med henvisning til en tydelig voldgiftsbestemmelse i forsikringsbetingelserne. På denne måde bliver Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering bindende for både kunden og for forsikringsselskabet, såfremt der er denne voldgiftsklausul. 

Det er hovedreglen, at der findes en voldgiftsbestemmelse i forsikringspolicen. 

Er der andre ting – ud over personskadens størrelse - som kunden ønsker at klage over vedr. ulykkesforsikringen, kan dette ske ved at indbringe en klage for Ankenævnet for Forsikring (www.ankeforsikring.dk).

Dette koster kun et mindre gebyr, som skal betales af kunden. Beløbet refunderes, såfremt kunden får helt eller delvist medhold.

Forældelse

Hvis man har været udsat for et ulykkestilfælde, og man har tegnet en ulykkesforsikring, skal skaden hurtigst muligt anmeldes til forsikringsselskabet. 

Gør man det ikke i rette tid, kan sagen blive afvist med henvisning til forældelsesreglerne i Forsikringsaftalelovens § 29 og forældelsesloven. 

Efter disse regler forældes erstatningskravet 3 år efter, fordringen kunne kræves opfyldt. 

Der er absolut forældelse på 30 år (kan kun bruges i den situation, hvor forsikringstageren har været uvidende om de faktiske forhold).  

Grov uagtsomhed eller forsæt

Såfremt skaden er forvoldt ved grov uagtsomhed eller forsæt, afvises det at betale erstatning på ulykkesforsikringen.

Ingen eller begrænset erstatning

Man får ikke erstatning, hvis årsagen til en ulykke er:

1. sygdom,
2. man var beruset,
3. man var påvirket af euforiserende stoffer
4. man har lavet ulykken med vilje

Farlig sport som fx boksning, bjergbestigning og faldskærmsudspring er normalt ikke omfattet af forsikringen, men kan i mange selskaber tegnes som et tillæg mod en merbetaling af præmien.

Sygdomsforsikring til børn

En række forsikringsselskaber tilbyder også dækning for visse kritiske sygdomme hos børn og desuden sygdomsforsikring til børn.

Betingelserne vil fremgå af forsikringsselskabets police.

Som eksempel på en sådan sygdomsdækning kan nævnes, at i visse policer betragtes sygdom som en konstateret forværring af helbredstilstanden, der ikke kan henføres til et ulykkestilfælde.

En række sygdomme kan være undtaget, fx fysiske skavanker eller psykiske udviklingsforstyrrelser, herunder følger af sådanne tilstande, hvor symptomerne viser sig, før forsikringen træder i kraft, ordblindhed, talblindhed og væksthæmning.

Sygdom betragtes som indtruffet på det tidspunkt, hvor forværringen af helbredstilstanden første gang påvises af en læge.

Dette er ikke altid sammenfaldende med tidspunktet for diagnosticeringen af sygdommen.

Varigt mén

Når en sygdom er direkte årsag til, at forsikredes medicinske invaliditet (dvs. mén) fastsættes til mindst 5 %, udbetales der erstatning. Der skal være tale om varigt mén.

Méngraden fastsættes efter samme méntabel, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring benytter på skadetidspunktet og med de begrænsninger, der er anført i forsikringsbetingelserne.

Nogle (anførte) sygdomme kan højst dækkes ved fx en méngrad på mindst 25 % (fx følge af medfødte stofskiftesygdomme, epilepsi, sygdomme i det centrale nerve- og muskelsystem.)

Ret til udbetaling fastsættes, så snart sygdommens endelige følger kan bestemmes.

Méngraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag uden hensyntagen til en eventuel nedsættelse af erhvervsevnen, forsikredes specielle erhverv eller andre individuelle forhold.

Et bestående mén kan ikke medføre, at méngraden ansættes højere, end hvis det ikke havde været til stede.

Erstatningen udgør den procent af forsikringssummen, der svarer til den fastsatte invaliditetsgrad.

Et mén, der bestod før sygdommen, giver ikke ret til udbetaling.

Tilsvarende ydes der ikke erstatning for følger af sygdom, der forværres på grund af anden eksisterende sygdom eller sygelige forandringer eller handicap, der allerede bestod, da sygdommen indtraf.

Ingen dækning

Dækningen omfatter som regel ikke:

• a. Sygdom eller følger deraf, der er indtruffet før forsikringen træder i kraft
• b. Mén som følge af psykisk sygdom
• c. Mén som følge af selvmordsforsøg eller sygdom, der er selvpåført forsætligt eller ved grov uagtsomhed. Dette gælder uanset forsikredes sindstilstand ved fremkaldelsen af sådan sygdom
• d. Følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af den sygdom, der er dækket af forsikringen
• e. Mén efter sygdom, der er fremkaldt af den forsikrede ved deltagelse i slagsmål, selvforskyldt beruselse, misbrug af alkohol, narkotika og/eller giftstoffer samt kriminelle handlinger

Sygdomme, der aldrig dækkes, kan være visse psykiske lidelser (f.eks. psykose, neurose, anoreksi, bulimi, skizofreni og depression) og neuropsykiatriske forstyrrelser fx. ADHD, autisme, udviklingshæmning).

Ankemulighed

Såvel forsikrede og dennes værge, som forsikringsselskabet kan indbringe enhver uenighed om fastsættelse af méngraden for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring under hensyntagen til forsikringsbetingelserne.

Derudover kan forsikrede og andre berettigede klage til Ankenævnet for Forsikring. 

Vil du vide mere?

• Livsforsikring
• Varigt mén
• Forsikringsmedicin
• Rejsesygeforsikring - det blå kort