SSRI, antidepressivum

Om antidepressiv medicin

Symptomerne på depression kan være særdeles invaliderende. Symptomerne kan være

• Man er trist og modløs 
• Manglende initiativ
• Nedsat appetit
• Besvær med at sove
• Har selvbebrejdende tanker
• Evt. angst

Disse symptomer kan medføre, at den syge begår selvmord pga. en følelse af håbløshed og forpinthed. Forskning viser, at disse symptomer skyldes elektriske, hormonelle og andre kemiske forandringer i hjernen. Disse forandringer kan igen udløses af mange forskellige faktorer. Langvarigt svært stress og andre psykiske belastninger er ofte på spil.

Mere end 50 års erfaringer og talrige videnskabelige undersøgelser har vist, at disse alvorlige symptomer i mange tilfælde kan lindres med antidepressiv medicin. En gruppe af personerne med depression har dog desværre ikke nogen gunstige virkninger af medicinen eller utilstrækkelig effekt. 

Denne form for medicin har som al medicin bivirkninger, men disse varierer meget alt efter, hvilken stofgruppe man taler om. Følsomheden hos den enkelte person er også meget forskellig overfor de forskellige bivirkninger.

Et af problemerne med antidepressiv medicin er, at virkningen typisk først opstår efter flere ugers behandling, mens bivirkningerne kommer med det samme. Det betyder, at den syge har brug for stor støtte fra sin læge, psykiater eller psykolog for at holde fast i behandlingen, så den får en chance for at virke. Dette er særligt vigtig i starten af behandlingen, hvor man kan se forværring af symptomerne fx forværring af selvmordstanker. Dette skal straks føre til henvendelse til behandleren. Det er også vigtigt, at eventuelle pårørende støtter den syge. Dette kræver grundig information om sygdommen fra lægens side til de berørte personer.

En depression skyldes ofte langvarige forandringer og alvorlige psykologiske belastninger som fx stress. Dette kan medføre kemiske ændringer i hjernen og resten af kroppen, som kan modvirkes af medicinen. Sygdommens symptomer kan i bedste fald forsvinde i forbindelse med behandling med SSRI-præparater, men ofte består der desværre såkaldte restsymptomer. 

Selve den psykologiske belastning kan man derimod måske - men ikke altid - bearbejde ved hjælp af psykoterapi.

Hvordan virker SSRI?

SSRI er medicin mod depression. SSRI betyder selektiv serotonin reuptake inhibitor, dvs. selektiv serotonin genoptagelseshæmmer. Forkortelsen skyldes, at det var den virkning, man fokuserede på, da stofferne blev opfundet i 1980’erne og 90’erne. Imidlertid har de også andre virkninger, som sandsynligvis er betydningsfulde. 

Serotonin - et vigtigt signalstof

Når nerveceller i hjernen kommunikerer med hinanden, bruger de forskellige kemiske stoffer til at overføre impulser med. Disse stoffer afgives fra en nervecelle og påvirker andre celler. Serotonin er et af flere vigtige signalstoffer. SSRI sørger for, at serotonin befinder sig ved nerveenderne uden at blive optaget i selve nervecellen. På den måde opnår man højere koncentration af dette stof gennem længere tid uden for cellerne, hvor det således får længere tid til at virke.

Der bliver derfor overført flere signaler gennem serotonin-systemet. Dette system regulerer blandt andet vores stemningsleje ("humør") og en række andre vigtige funktioner: vores appetit, seksualitet, angstniveau, kropstemperatur osv.

Det har også vist sig, at serotonin-systemet har stor betydning for vores intellektuelle evner og sågar for impulsivitet. Fx har undersøgelser af hjernen på mennesker, der har begået selvmord med voldelige metoder, vist lavere indhold af serotonin i bestemte områder af hjernen sammenlignet med mennesker, der er døde af anden årsag. Scanningsundersøgelser af personer, der overlevede forsøg på selvmord har bekræftet disse fund. 

SSRI - "smalspektret" medicin

SSRI virker således på serotonin-niveauet i hjernen næsten uden at virke direkte på alle de øvrige stoffer, som også er vigtige for hjernens normale funktion. På denne måde har man opnået at begrænse bivirkningerne meget, sammenlignet med de ældre typer antidepressiv medicin.

Man kan sige, at SSRI er mere "smal-spektrede". Det betyder dog også, at de indimellem kan svigte, når andre systemer i hjernen er forstyrrede ved depressionen. Meget tyder således på, at depression er flere forskellige sygdomme, der udvikler sig forskelligt og hvor forstyrrelser i forskellige transmittersystemer er baggrunden til symptomerne.

Hvis SSRI ikke virker, kan lægen forsøge med mere "bredspektrede" stoffer, som f.eks. TCA og Dual-actionstoffer, hvor genoptagelsen af to (eller flere) signalstoffer hæmmes (foruden serotonin også noradrenalin).

SSRI - andre virkninger

De seneste år har det vist sig, at SSRI har andre virkninger, som man ikke ved om er relaterede til effekten på serotonin:

• Fx øger de mængden af såkaldte cortisolreceptorer i kroppen. Det betyder, at kroppen får lettere ved at dæmpe den forøgede koncentration af stresshormon (cortisol), som ses i mange tilfælde af depression. Langvarigt forhøjet cortisol kan have skadevirkninger på hjernen og resten af kroppen 
• Antidepressiv medicin stimulerer også til, at der dannes nye nerveceller. Dette kan foregå i den struktur i hjernen, der hedder hippocampus. Dette er interessant, fordi netop hippocampus viser svind hos nogle (men ikke alle) mennesker med depression. Hippocampus har bl.a. betydning for hukommelsen

SSRI har således mange andre virkninger end bare at øge serotonin mellem nervecellerne.

Hvordan foregår behandlingen med SSRI?

Det allervigtigste er, at diagnosen depression er korrekt. Flere andre tilstande kan ligne depression, så det kræver oftest flere samtaler med lægen at stille diagnosen og sikre, at tilstanden er nogenlunde konstant.

Hvis tilstanden svinger meget, er det således mindre sandsynligt, at medicin vil virke – og i visse tilfælde ved såkaldt bipolar sygdom, kan antidepressiv medicin endog forværre tilstanden. 

Normalt begynder man med halv dosis og trapper så op afhængigt af virkninger og bivirkninger. Hvis man får bivirkninger, eller før har fået bivirkninger af lignende medicin, starter man særligt forsigtigt. Det gælder især, hvis man lider af angst. Dette skyldes, at man så som regel vil være meget følsom for bivirkningerne, som kortvarigt kan forstærke angsten. 

Det er meget vigtigt, at man følges tæt af sin læge eller psykiater, særligt når man starter behandlingen, for at sikre at der ikke opstår uventede bivirkninger. Specielt skal man være meget opmærksom på selvmordstanker eller -handlinger i denne fase. Skulle der optræde en forværring, skal man øjeblikket søge kontakt med lægen.

I mange tilfælde vil man allerede efter knap en uges behandling kunne mærke begyndende bedring af symptomerne. Men i nogle tilfælde kan bedringen komme efter op til 6 uger. Der kan fortsat komme mere effekt over de næste måneder.

Det er vigtigt ikke at stoppe med behandlingen, når tilstanden bedres, eller man føler sig helt rask. Man bør fortsætte med samme dosis i mindst 6 måneder for at stabilisere tilstanden. Risikoen for tilbagefald det næste halve års tid er nemlig meget stor. Dette skyldes, at medicinen kun dæmper symptomerne, men ikke grundlæggende fjerner årsagerne til depressionen.

Har man haft flere depressioner, eller er depressionen kommet for første gang efter 50 års alderen, bør man overveje at fortsætte længere tid evt. livslangt med behandlingen. Dette bør man diskutere grundigt med sin læge. Hvorvidt man skal vælge det ene eller det andet afhænger af flere ting, men bl.a. af den gavnlige effekt man har af behandlingen, og specielt hvor slemme bivirkningerne er.

Hvis der ikke er effekt af behandlingen, bør man ikke øge dosis på egen hånd. Dette kan man i mange tilfælde gøre i samråd med sin læge. 

Forskningen i effekten af SSRI tyder på, at gives stofferne til mennesker med lette depressioner, har de nok effekt, men ofte opvejes dette af bivirkningerne. Men jo sværere depressionen er, jo mere sandsynligt er det, at man får gavn af medicinen. Derfor anbefaler man ikke at bruge medicin til lette depressioner. Der er dog en vigtig undtagelse fra denne regel. Har man tidligere haft en svær depression og begynder at få symptomer igen, er det vigtigt hurtigt at komme i behandling. For det, som i dag er en let depression, kan hurtigt udvikle sig til en svær.

Generelt gælder, at jo længere depressionen har stået på - måneder eller år - jo sværere er den at behandle både med medicin og psykoterapi. Dette skyldes sandsynligvis bl.a., at skadevirkningerne på ens sociale liv efterhånden er blevet alvorlige. Man har måske mistet sit arbejde og er blevet socialt isoleret.

Men flere scanningsundersøgelser tyder også på, at langvarig ubehandlet depression skader hjernen. Mange mennesker går meget længe med en depression, før de opsøger behandling, og der går måske endnu længere tid, før lægen stiller den rette diagnose. Dette øger risikoen for, at depressionen bliver kronisk, hvilket desværre sker i omkring 20-30% af tilfældene.

Hvilke bivirkninger er der ved SSRI behandling?

Bivirkninger forekommer med meget vekslende styrke, fordi mennesker har meget forskellig følsomhed over for dem. Et er sikkert: føler man ingen gavn af pillerne, kan og skal man ikke acceptere bivirkningerne, men derimod tale med sin læge om at trappe ud og finde en anden behandling. Fx kan psykoterapi hjælpe, selvom medicin ikke har hjulpet og omvendt.

Kvalme

Kvalme er mest almindelig og forekommer hos 20-30 %. Kvalmen er moderat og så godt som altid forbigående, idet den forsvinder efter dage til få uger. Løs mave er også en almindelig bivirkning de første uger.

Påvirkning af sexliv

Mange mennesker oplever en uheldig påvirkning af deres sexliv. Det kan være:

• nedsat lyst til sex
• besvær med rejsning
• nedsat smøring af skeden under samleje
• besvær med at få orgasme

Nogle gange bedres disse bivirkninger med tiden, men ofte fortsætter de. Imidlertid skal man huske, at en depression også i høj grad påvirke ens lyst til sex. Det er vigtigt at tale med lægen om sådanne bivirkninger. Nogle gange kan der faktisk gøres noget ved problemerne.

Angst

Depressive personer, som er meget generet af angst, kan som nævnt opleve, at angsten øges i starten af behandlingen. Hos disse personer anbefaler man at begynde forsigtigt med små doser og gradvist trappe op.

Forstyrrelser af søvn

Man kan også få søvnforstyrrelser af behandlingen. Men de fleste oplever, at deres søvn bliver bedre på grund af bedring af depressionen. Man kan eksperimentere med at tage medicinen om morgenen, hvis man får søvnbesvær ved at tage den til aftenen.

Tendens til at svede

Nogle mennesker kommer til at svede mere, hvis de tager SSRI. Det kan være meget ubehageligt, især hvis man skal op og skifte sengetøj om natten pga. nattesved.

Følelse af ligegladhed

Nogle mennesker føler en underlig ligegladhed eller ”fladhed” i forbindelse med behandlingen. De er ikke deprimerede mere, men de kan heller ikke blive rigtigt glade. Dette kan være meget ubehageligt. Hvis man har det sådan, bør man tale med sin læge. Det kan være bivirkninger ved behandlingen, men kan også skyldes, at depressionen ikke er tilstrækkeligt effektivt behandlet. Dette børn man derfor drøfte med lægen: skal man ophøre med behandlingen eller skifte til anden behandling?

Tal med lægen om bivirkninger

Hvis man har bivirkninger ved et præparat, men ønsker at fortsætte med behandling med medicin, kan man i samråd med lægen forsøge et af de andre præparater inden for gruppen eller en helt anden type antidepressiv medicin. Bivirkningerne varierer individuelt og mellem præparaterne. Man kan også dæmpe bivirkningerne ved at mindske dosis.

I det hele taget er det vigtigt, at drøfte disse bivirkninger med lægen - ofte kan de afhjælpes på forskellig vis.

Afhængighed?

Mange er bange for at blive afhængige, hvis de bruger nervemedicin. SSRI-præparater giver imidlertid ingen ruseffekt eller umiddelbar følelse af lykke og heller ikke afhængighed, der kan sammenlignes med fx de såkaldte benzodiazepiner (fx stesolid). Sidstnævnte type afhængighed kan være meget farlig og livstruende. Fx kan man få svære psykoser og epileptiske anfald. Desuden er det karakteristisk, at man ved afhængighed af stesolidpræparater skal have større og større doser for at opnå samme effekt. 

Ophørssymptomer

Har man taget et SSRI gennem længere tid, typisk en par måneder og stopper brat med medicinen, vil omkring 30-40% få ubehagelige ophørssymptomer:

• Mange beskriver en "følelse af elektriske stød", andre bliver svimle og psykisk urolige
• Man kan også få symptomer, der minder om en slem influenza: muskelsmerter, tåre- og næseflåd, ondt i maven osv.

Dette kan være skræmmende, især hvis man ikke er orienteret om det på forhånd. Disse problemer kan man undgå eller mindske betydeligt ved at trappe ned langsomt, når man vil ophøre med behandlingen, frem for at slutte brat.

Vigtigt at trappe langsomt ned

Man kan evt. aftrappe over et par måneder, hvor særligt ændringerne imod slutningen af perioden skal være små. Det er derfor vigtigt at planlægge aftrapningen omhyggeligt sammen med lægen.

Det er også vigtigt at trappe langsomt ned af en anden grund: depressionssygdommen er desværre sådan, at der er en stor risiko for at den kommer tilbage, hvis man først har haft én depression. Risikoen er særligt stor hvis man har haft flere depressioner. Det betyder, at det er vigtigt at trappe langsomt ned, således at lægen og man selv kan opdage, hvis der er begyndende tegn på at depressionen vender tilbage, således at behandlingen kan blive intensiveret.

Får man medicinen for angst, er det særligt vigtigt at trappe meget langsomt ned, fordi man så typisk vil være meget følsom for ophørssymptomerne og fordi angstlidelser har det med at vende tilbage uden behandling. 

Hvor effektivt er medicin og samtalebehandling?

Forskere har lavet forsøg, hvor effekten af medicin er blevet sammenlignet med placebo - kalktabletter - uden at hverken læge eller patient ved, hvem der har fået hvad før bagefter. Disse undersøgelser viser, at den såkaldte placeboeffekt (dvs. effekten af kalktabletterne) er meget høj - måske helt oppe på 40-50 %.

Dette er der ikke noget mærkeligt i. F.eks. er der også en meget høj placeboeffekt ved behandling af smerter. Men effekten af medicin er for let depression på niveau med de 40-50 %. Derimod er effekten højere, jo sværere depressionen er. Ved de svære depressioner kan den komme helt op over 60 %. 

En del mennesker med depression vil desuden komme sig af sig selv. Problemet er bare, at man ikke kan vide på forhånd, om man hører til dem, der kommer sig af sig selv eller ej, og måske er man i fare for at miste sit arbejde, fordi man er sygemeldt i lang tid. Tilstanden kan også forværres, så man får selvmordstanker, ligesom den i visse tilfælde kan gå hen og blive kronisk. 

Dette er imidlertid gennemsnitstal, som er fremkommet ved undersøgelser af store grupper patienter. Men for den enkelte person er det noget helt andet. Er man blevet rask efter at have fået medicin, kan man ikke vide, om det er medicinen, placeboeffekten, det spontane forløb - eller samtalerne med lægen eller psykologen, som har gjort, at man er blevet rask.

Vi har desværre ikke nogen almindeligt tilgængelige undersøgelser, som sikkert kan måle, om medicinen virker eller ej. Det ville ellers have store perspektiver, især hvis man ud fra målinger i starten af behandlingen kunne konstatere, om man var på rette vej. Der forskes intenst i dette.

Samtalebehandling

De fleste er enige om, at samtalebehandling er nogenlunde lige så effektivt, men kan tage længere tid om at virke. Hvis man har en svær depression, hvor man er forpint og evt. har tanker om selvmord, vil lægen altid tilråde medicin. Men derfor har man alligevel glæde af samtaler. Ofte vil de forstærke effekten af medicinen. Det modsatte gælder også, altså at medicinen forstærker effekten af samtalebehandlingen. 

Samtaleterapi burde være førstevalg i Danmark, men koster oftest penge og der er ikke nok terapeuter, der er uddannet i de former for terapi, vi ved virker. Det drejer sig om såkaldt kognitiv terapi, mindfulness baseret kognitiv terapi og interpersonel psykoterapi, som store videnskabelige undersøgelser har vist er effektivt.

Det er også vigtigt at vide, at hvis medicinen ikke har haft effekt, kan kognitiv terapi eller interpersonel psykoterapi nogle gange alligevel have effekt - og omvendt, hvis man ikke har effekt af terapien.

Hos ca. 40 % vil medicinen ikke have tilstrækkelig effekt. Er depressionen svær, kan elektrochokbehandling (ECT) komme på tale. Omkring 80% af personer med svær depression får det bedre, når de bliver behandlet med ECT.

Vil du vide mere?

• Depression
• Videbech P et al.: Psykiatri. En lærebog om voksnes psykiske sygdomme. FaDLs forlag 2023
• Rosenberg & Videbech: Klinisk Neuropsykiatri. Fra molekyle til sygdom. FaDLs forlag 2018
• Videbech P: Kort og godt om depression. Dansk Psykologisk forlag 2014
• Videbech P: Hvad er depression? FADLS forlag 2020