Smerte

Lægemiddelvalg*

Akutte smerter

• Paracetamol almindelig tablet
• Ibuprofen (NSAID) ved samtidig inflammation
• Morfin (opioid)

Kroniske smerter  

• Ingen lægemidler anbefales uden forbehold

Neuropatiske smerter 

• Gabapentin (gabapentinoid)
• Pregabalin (gabapentinoid)
• Duloxetin (SNRI)
• Amitriptylin (TCA)

Kommentarer 

Akutte smerter

Basispræparatet er paracetamol. Alle paracetamol formuleringer har ensartet effektivitet, men paracetamol formuleret som en almindelig tablet er billigste alternativ.

Til den ældre, den leverpåvirkede eller småt spisende/undervægtige patient bør dosis af paracetamol ikke overstige 50-60 mg pr. kg. Der er set tilfælde af levertoksicsitet ved doseringer på 1 g x 4 dagligt hos bl.a. disse patientkategorier.

NSAID kan anvendes/tillægges afhængig af smerteintensitet. Ved behov for NSAID anbefales ibuprofen - max 400 mg x 3 dagligt. i kortest mulige tid - pga. bivirkningsprofil og pris. Ved smertetilstande præget af betydelig inflammation kan en dosis på op til 2400 mg i døgnet være indiceret i kortere perioder. 

NSAID bør om muligt undgås til patienter med øget kardiovaskulær risikoprofil (fx rygning, diabetes, arteriel hypertension, hyperlipidæmi). Er korttidsbehandling alligevel indiceret, vælges ibuprofen højst 400 mg x 3 dagligt.

Patienter med høj risiko for gastrointestinal blødning (fx mavesår i anamnesen, alder > 60 år, prednisolon, AK-behandling) gives kun NSAID på tvingende indikation sammen med PPI (omeprazol 10 mg eller pantoprazol 20 mg). Alternativt kan topikal NSAID anvendes.

Hvis det skønnes, at behandling med opioider er indiceret, angiv da altid slutdato for behandlingen og husk en plan for aftrapning af opioid, hvis varigheden af behandlingen har været flere uger.

Tillæg af laksantia er oftest nødvendigt ved behandling med opioid. Se Basislisten om obstipation for valg af lægemiddel.

Kroniske smerter

Non-farmakologiske tiltag bør overvejes. Se gode råd om non-farmakologiske tiltag i Smerteguiden her.

Effekten af paracetamol ved langtidsbehandling (over 6 uger) er ikke belyst. Overvej brugen af paracetamol som behovsbehandling i stedet for.

Generelt har NSAID ikke en plads i den kroniske smertebehandling pga. risiko for gastrointestinale (GI) bivirkninger og arteriel trombose. 

Ved kroniske smerter er opioider grundet afhængighedspotentiale og sparsom evidens kun rekommanderet i særlige tilfælde (link til NRL, IRF). Hvis det skønnes, at behandling med opioider er indiceret, anbefales døgndækkende behandling med depotpræparat. 

Generelt bør farmakologisk behandling af kroniske smerter evalueres regelmæssigt med henblik på at sikre et favorabelt forhold mellem virkning og bivirkning.

Patienter med en langvarig smerteproblematik og samtidig depression vil generelt være mindre smerteplaget, hvis depressionen behandles.

Neuropatiske smerter

Gabapentin, pregabalin, amitriptylin og duloxetin er alle relevante i behandlingen af neuropatiske smerter. Valg af farmakologisk behandling af neuropatiske smerter beror på individuelle hensyn i forhold til effekt og bivirkninger, herunder misbrugsproblematik, komorbiditeter, hjerte-kar sygdom mfl.

Nortriptylin er ikke godkendt til indikationen neuropatiske smerter, men off-label brug kan være indiceret efter individuel patientvurdering.

Seponering

Alle lægemidler til behandling af smerter kan forsøges seponeret, hvor nogle skal seponeres ved aftrapning. Læs mere på Seponeringslisten her.

Opioidplastre (smerteplastre/depotplastre) har ikke bedre smertestillende effekt end orale opioider. Buprenorfin- og fentanylplastre er forbundet med flere utilsigtede hændelser og risiko for overdosering ved fx feber (øget biotilgængelighed). Desuden er opioidplastre betydeligt dyrere end fx morfin depottablet, og der er ikke kliniske relevante forskelle i effekt og bivirkninger. Plastre kan bruges, hvis patienten IKKE kan indtage orale lægemidler. 

Links

Seponeringslisten

Smerteguiden

Dansk Neurologisk Selskab, Nationale Behandlingsvejledning for neuropatiske smerter, 2023

National Rekommandationsliste: Kroniske nociceptive smerter (2018)

National Rekommandationsliste: Farmakologisk behandling af neuropatiske smerter (2018)

Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed

Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (2019)