Hjertesvigt og hjerteklapsygdom

Det skønnes, at 5% af befolkningen over 75 år og 10% af de +85-årige har hjertesvigt. Hjertesvigt er en hyppig årsag til indlæggelser på medicinsk afdeling og skønnes at medføre ca. 11.000 indlæggelser årligt.

Mistænk hjertesvigt hos patienter (ptt) som har mindst et af nedenstående symptomer:
- Uforklarlig åndenød, træthed eller væskeretention med perifere ødemer.

Mistænk hjerteklapsygdom hos ptt med uafklaret mislyd ved hjertestetoskopi.

Hvis patienten (pt) er akut medtaget, indlægges pt akut.

Forløb i almen praksis

• Anamnese: inkl. rygestatus, komorbiditet og funktionsniveau (NYHA-gruppe)
• Obj. us inkl. st c et p, vægt, BT, EKG
• Blodprøver: kreatinin, kalium, natrium, ALAT, hgb, TSH, trombocytter, lipider, HbA1C, evt. pro-BNP* 
• Evt. LFU og rtg. thorax.

*Hvis pro-BNP < 125 pg/ml (15 pmol/l) så overvej anden årsag til åndenød. Pro-BNP er en ”rule out test” og ved høj mistanke om hjertesvigt tages pro-BNP IKKE, og pt henvises direkte til ekkokardiografi eller indlæggelse. Er der en mislyd skal pro-BNP IKKE tages. Rutinemæssig brug af pro-BNP fx ved blodprøve screeninger dvs hos patienter (ptt) uden symptomer anbefales ikke. Man skal være opmærksom på at pro-BNP stiger med alderen, og er forhøjet ved fx atrieflimren og nedsat nyrefunktion.

NYHA Klassifikation

NYHA 1: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer.

NYHA 2: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer.

NYHA 3: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer. Så som dyspnø eller træthed.

NYHA 4: Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet.

Henvisning: Ptt med mistænkt hjertesvigt eller hjerteklapsygdom henvises til kardiolog.

Henvisningen bør indeholde følgende oplysninger: Anamnese evt. inkl. NYHA-gruppe, komorbiditet, rygestatus, allergi, medicinstatus, tolkebehov, undersøgelses svar, objektive fund og tlf.nr. til pt.

Forløb i specialist regi

Verificeret hjertesvigt og/eller hjerteklapsygdom

Formålet med udredning er at afklare ætiologi, fastlægge hjertesvigt sygdommens sværhedsgrad, og planlægge farmakologisk og non-farmakologisk behandling samt vurdere prognose.

Hjertesvigt inddeles i følgende typer:

• HFrEF (Hearth Failure with reduced Ejection Fraction) defineret som LVEF (venstre ventrikel ejection fraction) ≤40% 
• HFpEF (Hearth Failure with preserved Ejection Fraction) defineret som LVEF >50%
• HFmrEF (Hearth Failure with mid-range Ejection Fraction) defineret som LVEF mellem 41-49%. Ca. 10-20% af hjertesvigtpatienterne er i denne gruppe, og de behandles som HFpEF.

Behandlingstilbud ved HFpEF og HFmrEF er fortsat uafklaret, men pt med tidligere HFrEF fortsætter behandling som ved HFrEF.

• Udredning: Diagnosen stilles ved ekkokardiografi og anamnese. Udløsende årsag søges afdækket herunder evt. komorbiditet med betydning for pts hjertesvigt.
  
  
• Behandling:  Pt henvises til optitrering af medicin, patientuddannelse og stillingtagen til ICD i lokal hjertesvigtsklinik:
  -Medicinsk behandling (bl.a. med ACE-hæmmere eller Angiotensin-II receptor antagonister (AT2-A), betablokkere, enkelte SGLT-2 hæmmere og aldosteron receptorantagonister har dokumenteret effekt på symptomer og mortalitet). 
  -Højrisiko ptt kan have gavn af at få erstattet ACE hæmmer eller AT2-A med sacubitril-valsartan (Entresto®: en AT2-A i kombination med en neprilysinhæmmer, som udvider karrene og øger udskillelsen af natrium). Entresto® behandling er en specialistopgave, og har klausuleret tilskud.
  - Højrisiko ptt vil ofte få implementeret en ICD-enhed eller pacemaker. 
  
  
• Rehabilitering: Patientuddannelse, fysisk træning. Det er muligt for både hospital og egen læge at henvise til forløbsprogram i kommunalt regi for kronisk hjertesygdom (SOFT).
  
  
• Ved tilbagehenvisning til praksis: Epikrise med seneste LVEF, NYHA-gruppe, beskrivelse af ICD-enhed eller pacemaker, forslag til kontrol med behandlingsmål og evt. op titrering af medicinsk behandling, samt plan for hvornår pt skal tilbagehenvises
  
  

Forløb i kontrolfasen

Kontrol i almen praksis:  Stabile ptt i NYHA-gruppe 1-2.

Der anbefales årskontrol indeholdende nedenstående samt evt. yderligere op til 1-2 kontroller afhængigt af alder og komorbiditet:

• Anamnese: Inkl. NYHA-gruppe og compliance.
• Seneste LVEF (værdi og årstal) 
• Obj. us inkl. st c et p, vægt, ødemer, BT, EKG
• Blodprøver: kreatinin, kalium, natrium, ALAT, hgb, TSH, trombocytter, lipider, HbA1C, evt. pro-BNP*

* Forhøjet pro-BNP er ofte et udtryk for dysreguleret hjertesvigt. Overvej genhenvisning til hospital.

Hvem skal henvises tilbage til hospital?

• Ptt i NYHA gruppe 3-4 bør følges på hospital, da disse kan blive kandidater til hjertetransplantation eller indsættelse af et mekanisk hjerte. Hvis der er fremskreden biologisk alder, megen komorbiditet, eller det er pts ønske, kan pt afsluttes fra hospital og følges alene i almen praksis.
• Ptt med forværring i form af enten stigende NYHA-gruppe, åndenød, uafklaret vægtstigning eller tiltagende ødemer eller arytmi kan evt. henvises akut eller elektivt til kardiologisk afd. mhp. vurdering og evt. intensivering af behandling.
• Ptt egnet til Entresto® behandling: Ptt i NYHA-gruppe 2-4 med LVEF ≤ 0,35 kan have gavn af behandling med Entresto®, hvilket er en specialist opgave.
• Potentielle kandidater til hjertetransplantation (biologisk eller mekanisk): Ptt egnede til transplantation med enten biologisk hjerte eller mekanisk hjerte: Ptt i NYHA-gruppe 3-4 med biologisk alder < ca. 70 år kan henvises til kardiologisk afd. mhp at få vurderet, om de er egnede til indstilling til transplantation.

Terminalt hjertesvigt
Hjertesvigt er en sygdom med høj dødelighed. Prognosen afhænger af NYHA-gruppe. Således har ptt i NYHA-gruppe 4 en et års dødelighed på 50 %. Det er derfor vigtigt at tænke palliation og evt. terminaltilskud ind på dette tidspunkt. Evt. tlf.  kontakt til lokal hjertesvigtsklinik i denne fase mhp. optimering af behandling og fx søge at undgå indlæggelser. Herunder fx seponering af livsforlængende medicin og fokus på palliativ medicin og ”end of life” drøftelser – bl.a. muligheden for inaktivering af ICD-enhed i den terminale fase.  Husk hospice også tager disse patienter.

Dansk kardiologisk Selskab - Kronisk hjertesvigt

Lægehåndbogen om hjertesvigt

Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme. 2. Udgave. 2019

Basislisten Region H 

Henvisning til Sundheds- og forebyggelsestilbud (SOFT) i Kommunerne for Kronisk Hjertesygdom

Kontaktinformation: Hotline telefonnumre   

Praksiskonsulent Helle Vestergaard Middelfart (Midt) helle.middelfart@dadlnet.dk og overlæge Morten Schou (Herlev-Gentofte Kardiologisk afd).

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.