Hjertesvigt og hjerteklapsygdom

Det skønnes, at 5% af befolkningen over 75 år og 10% af de +85-årige har hjertesvigt. Hjertesvigt er en hyppig årsag til indlæggelser på medicinsk afdeling og skønnes at medføre ca. 11.000 indlæggelser årligt.

Mistænk hjertesvigt hos patienter (ptt) som har mindst et af nedenstående symptomer:
- Uforklarlig åndenød væskeretention med perifere ødemer.

Mistænk hjerteklapsygdom hos ptt med uafklaret mislyd ved hjertestetoskopi.

Hvis patienten (pt) er akut medtaget (hviledyspnø, brystsmerter, synkope. væskeophopning, vægtøgning og åndenød), indlægges pt akut.

Forløb i almen praksis

• Anamnese: inkl. rygestatus, komorbiditet og funktionsniveau (NYHA-gruppe)
• Obj. us inkl. st c et p, vægt, BT, EKG
• Blodprøver: kreatinin, kalium, natrium, ALAT, hgb, TSH, trombocytter, lipider, HbA1C, evt. pro-BNP* 
• Evt. LFU og rtg. thorax.

*Hvis pro-BNP < 125 pg/ml (15 pmol/l) så overvej anden årsag til åndenød. 
Ved høj mistanke om hjertesvigt tages pro-BNP IKKE, og pt henvises direkte til ekkokardiografi eller indlæggelse. Er der en mislyd skal pro-BNP IKKE tages. Rutinemæssig brug af pro-BNP fx ved blodprøve screeninger dvs hos patienter (ptt) uden symptomer anbefales ikke. Man skal være opmærksom på at pro-BNP stiger med alderen, og er forhøjet ved fx atrieflimren og nedsat nyrefunktion.

NYHA Klassifikation

NYHA 1: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer.

NYHA 2: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer.

NYHA 3: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer. Så som dyspnø eller træthed.

NYHA 4: Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet.

Henvisning

Ptt med mistænkt hjertesvigt eller hjerteklapsygdom henvises til kardiologisk afdeling.

Henvisningen bør indeholde følgende oplysninger: Anamnese evt. inkl. NYHA-gruppe, komorbiditet, rygestatus, allergi, medicinstatus, tolkebehov, undersøgelses svar, objektive fund og tlf.nr. til pt. Ved tvivl kan den lokalkardiologiske afdeling bistå med telefonisk rådgivning forud for henvisning. 

Forløb i specialist regi

Verificeret hjertesvigt og/eller hjerteklapsygdom

Formålet med udredning er at afklare ætiologi, fastlægge hjertesvigt sygdommens sværhedsgrad, og planlægge farmakologisk og non-farmakologisk behandling samt vurdere prognose.

Hjertesvigt inddeles i følgende typer:

• HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction) defineret som LVEF (venstre ventrikel ejection fraction) ≤40% 
• HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction) defineret som LVEF >50%
• HFmrEF (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction) defineret som LVEF mellem 41-49%. Ca. 10-20% af hjertesvigtpatienterne er i denne gruppe. 

Behandlingstilbud ved HFpEF og HFmrEF er forbedrede (se nedenfor). Ptt med tidligere HFrEF, hvor LVEF stiger til > 0.40 fortsætter behandling som ved HFrEF.

HFrEF:

• Udredning: Diagnosen stilles ved ekkokardiografi og anamnese + klinisk undersøgelse. Udløsende årsag søges afdækket herunder evt. komorbiditet med betydning for pts hjertesvigt.
  
  
• Behandling:  Ptt med HFrEF (LVEF </= 0.40) henvises til optitrering af medicin, patientuddannelse og stillingtagen til ICD/CRT i lokal hjertesvigtsklinik:
  - Medicinsk behandling (bl.a. med ACE-hæmmere eller Angiotensin-II receptor antagonister (AT2-A), betablokkere, enkelte SGLT-2 hæmmere og aldosteron receptorantagonister har dokumenteret effekt på symptomer og mortalitet). 
  - Ptt i NYHA-gruppe 2-4 med LVEF ≤ 0,35 kan have gavn af at få erstattet ACE hæmmer eller AT2-A med sacubitril-valsartan (Entresto®: en AT2-A i kombination med en neprilysinhæmmer. Entresto® behandling er en specialistopgave, og har klausuleret tilskud.
  - Ptt i NYHA-gruppe 2-4 med LVEF ≤ 0,35 vil ofte få implementeret en ICD-enhed eller pacemaker (CRT). 
• Rehabilitering: Patientuddannelse, fysisk træning. Det er muligt for både hospital og egen læge at henvise til forløbsprogram i kommunalt regi for kronisk hjertesygdom ((SOFT)).
• Ved tilbagehenvisning til almen praksis: Epikrise med seneste LVEF, NYHA-gruppe, beskrivelse af ICD-enhed eller pacemaker, forslag til kontrol med behandlingsmål og evt. op titrering af medicinsk behandling, samt plan for hvornår pt skal tilbagehenvises.

HFmrEF og HFpEF:

• Stilles diagnosen HFpEF eller HFmrEF af privat praktiserende kardiolog ved ekkokardiografi, da laver denne i samarbejde med pts almen praktiserende læge en plan for behandling i form af håndtering af co-morbiditet, behov for diuretika og evt initering af SGLT2i.
• Stilles diagnosen HFpEF ellerHFmrEF i et hjerteambulatorie på lokalt hospital eller ifm akut indlæggelse, da laver lokal hjerteafdeling og pts almen praktiserende læge i samarbejde en plan for håndtering af co-morbiditet, behov for diuretika og evt initiering af SGLT2i.
• Rehabilitering: Patientuddannelse, fysisk træning. Hospital og egen læge skal henvise til forløbsprogram i kommunalt regi for kronisk hjertesygdom (SOFT).
• Forløbsbeskrivelse for ptt med HFmrEF og ptt med HFpEF forventes ændret i løbet af de næste år. 
  
  

Forløb i kontrolfasen

Kontrol i almen praksis:  Stabile ptt i NYHA-gruppe 1-2.

Der anbefales et kontrolforløb baseret på et individuelt behov ud fra medicinering og komorbiditeter med følgende:  

• Anamnese: Inkl. NYHA-gruppe og compliance.
• Seneste LVEF (værdi og årstal) 
• Obj. us inkl. st c et p, vægt, ødemer, BT, EKG
• Blodprøver: kreatinin, kalium, natrium, ALAT, hgb, TSH, trombocytter, lipider, HbA1C, evt. pro-BNP*

* Forhøjet pro-BNP er ofte et udtryk for dysreguleret hjertesvigt. Overvej genhenvisning til hospital.

Hvem skal henvises tilbage til hospital?

• Ptt i NYHA gruppe 3-4 bør følges på hospital, da disse kan blive kandidater til hjertetransplantation eller indsættelse af et mekanisk hjerte. Hvis der er fremskreden biologisk alder, megen komorbiditet, eller det er pts ønske, kan pt afsluttes fra hospital og følges alene i almen praksis.
• Ptt med forværring i form af enten stigende NYHA-gruppe, åndenød, uafklaret vægtstigning eller tiltagende ødemer eller arytmi kan evt. henvises akut eller elektivt til kardiologisk afd. mhp. vurdering og evt. intensivering af behandling.
• Ptt egnet til Entresto® behandling: Ptt i NYHA-gruppe 2-4 med LVEF ≤ 0,35 kan have gavn af behandling med Entresto®, hvilket er en specialist opgave.
• Potentielle kandidater til hjertetransplantation (biologisk eller mekanisk): Ptt egnede til transplantation med enten biologisk hjerte eller mekanisk hjerte: Ptt i NYHA-gruppe 3-4 med biologisk alder < ca. 70 år kan henvises til kardiologisk afd. mhp at få vurderet, om de er egnede til indstilling til transplantation.

Terminalt hjertesvigt
Hjertesvigt er en sygdom med høj dødelighed. Prognosen afhænger af NYHA-gruppe. Således har ptt i NYHA-gruppe 4 en et års dødelighed på 50 %. Det er derfor vigtigt at tænke generel palliation og evt. terminaltilskud ind på dette tidspunkt. Evt. tlf.  kontakt til lokal hjertesvigtsklinik i denne fase mhp. optimering af behandling og fx søge at undgå indlæggelser. Herunder fx seponering af livsforlængende medicin og fokus på palliativ medicin og ”end of life” drøftelser, herunder stillingtagen til aktivt fravalg af genoplivning samt bl.a. muligheden for inaktivering af ICD-enhed i den terminale fase.  Husk hospice også tager disse patienter.  

Dansk kardiologisk Selskab - Kronisk hjertesvigt

Lægehåndbogen om hjertesvigt

Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme. 2. Udgave. 2019

Basislisten Region H 

Kontaktinformation: Hotline telefonnumre   


Godkendt i SFR kardiologi

KAP-H ved praksiskonsulent Christian Müller og overlæge Morten Schou (Herlev-Gentofte Kardiologisk afd) og den forløbsbeskrivelsesansvarlige konsulent Maja Stegeager Kaltoft

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.