Hjertesvigt

Diagnose

Diagnostiske kriterier ^1,2

Hjertesvigt er et syndrom bestående af

1. Kroniske symptomer forenelig med hjertesvigt, oftest dyspnø, trætbarhed og/eller væskeretention

2. Objektive tegn på kardial dysfunktion (krepitition ved lungeauskultation, halsvenestase eller ødemer); og parakliniske fund, oftest i form af abnorm ekkokardiografi, evt. stase ved rtg. af thorax.

3. Evt. bedring af symptomer ved specifik behandling

Definitionen kræver, at patienten opfylder både kriterium 1 og 2

Diagnostisk udredning

• Hjertesvigt er et syndrom med flere tilgrundliggende mulige årsager, hvilket er afgørende at diagnosticere:

  • hvilke(n) hjertelidelse(r) som ligger til grund

  • om der ekstrakardiale forhold som belaster hjertet

  • om der er andre sygdomme, som er af betydning for behandlingen

• Mistanken rejses på sygehistorien, symptomer og objektive fund og verificeres ved hjælp af supplerende undersøgelser, se nedenfor

Asymptomatisk venstre ventrikel-dysfunktion

• Grad af kliniske symptomer og fund er dårlig korreleret til objektive hjertefunktionsmål, f.eks. left ventrcular ejection fraction (LVEF) der angiver hvor meget af hjertets slutdiastoliske volumen der pumpes ud ved hjertets sammentrækning

• LVEF er imidlertid nyttig for at vurdere prognose og valg af behandling

Hjertesvigt med bevaret venstre ventrikel EF

• Patienter har symptomer og tegn på hjertesvigt, men normal eller nær normal systolisk funktion, LVEF skal være > 50 % ²

• Tilstanden er hyppigst blandt ældre

• Hos mange med symptomer forenelige med hjertesvigt, men bevaret venstre ventrikelfunktion, er det sandsynligt, at andre forhold kan være årsag til generne, som for eksempel: overvægt, lungesygdom, iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren og/eller hypertension.

Sygehistorie

Akut hjertesvigt

• Åndedrætssymptomer dominerer, og de mest typiske symptomer er besværet vejrtrækning ved anstrengelse og øget trætbarhed

  • Dyspnøen kan variere fra funktions- til hviledyspnø, evt. kombineret med hoste, til skummende, eventuelt blodigt ekspektorat ved lungeødem

• Angst og evt. konfusion

• Brystsmerter (ved myokardieinfarkt)

• Takykardi

• Bleg, "gusten" hudkulør og hypotension i alvorlige tilfælde

• Symptomerne forværres ved fladt sengeleje (ortopnø), patienten vil sidde op for at få "nok luft"

Kronisk hjertesvigt

• Symptomerne vil variere, alt efter om hjertesvigtstilstanden er stabil og kompenseret, eller om den er dekompenseret (forværring i eksisterende hjertesvigt), hvor der er symptomer pga. lungestase og ødemer

• Dyspnø

  • Ved anstrengelse, evt. i hvile (graderes efter New York Heart Association (NYHA) funktionsklasse, se nedenfor)

  • Åndenød i liggende stilling (ortopnø), eventuelt (natlig) hoste

• Trætbarhed

  • Øget trætbarhed, udmattelse, nedsat appetit

• Ankelødemer

  • Vægtøgning på grund af væskeretention

• Hjertebanken

Vurder grad af hjertesvigt²

• NYHA I: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer

• NYHA II: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer

• NYHA III: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer

• NYHA IV: Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet

Vurder mulige årsager

• Koronarsygdom

• Hypertension

• Hjerteklapsygdom

• Diabetes

• Arytmi

• Sjældnere årsager som anæmi, bindevævssygdom, myokarditis, hæmokromatose, HIV-infektion, hyper- eller hypotyreose, hypertrofisk kardiomyopati, dilateret kardiomyopati, myocarditis, infiltrerende sygdom (f.eks. amyloidose, sarkoidose), mediastinal bestråling, peripartum kardiomyopati, restriktiv perikardiesygdom, takyarytmi, toksiner (inkl. medikamenter, cytostatika og alkohol), trypanosomiasis

Kliniske fund

Akut svært hjertesvigt

• Takypnø og evt. cyanose

• Lungeødem med skummende og evt. blodigt ekspektorat

• Halsvenestase

• Angst og uro

• Eventuelt konfusion

• Lungestetoskopi med tegn til lungestase/lungeødem

• Hjertestetoskopi: takykardi, evt. arytmia perpetua, mislyd ved hjerteklapsygdom

• Eventuelt hepatomegali

• Ved kardiogent shock: hypotension (systolisk BT < 90 mm Hg), tegn til organ-hypoperfusion med oliguri, påvirket sensorium, kølige ekstremiteter

Kronisk hjertesvigt - ikke kompenseret

• Takypnø

• Bleghed eller cyanose

• Lungestetoskopi med tegn til lungestase

• Halsvenestase

• Deklive ødemer - pitting

• Takyarytmier, evt. tredje hjertelyd

• Ascites og/eller pleuraeksudat

• Hepatomegali

Undersøgelser 

Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler nedenstående undersøgelser udført ved mistanke om hjertesvigt. Efter tilstandens alvorlighed vil disse undersøgelser kunne udføres i almen praksis, i regi af hjertesvigtsklinik eller under indlæggelse ². Patienter mistænkt for hjertesvigt undersøges hurtigt som led i Sundhedsstyrelsen anbefalinger for tværsektorielle forløb

• EKG tages altid

• Røntgen af thorax sædvanligvis

• Kontrol af biokemi med hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, TSH, leverprøver, glukose/HbA₁C og lipidprofil. Somme tider CRP, urat, karbamid, calcium, magnesium, jern, transferrin, ferritin og urinanalyse

• Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt, idet objektiv kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium, ligesom undersøgelsen ofte giver holdepunkter for hjertesvigtets ætiologi

  • Ekkokardiografi bør som hovedregel gentages efter, at patienten er fuldt optitreret i ACE-hæmmer, angiotensin-receptor blokker (ARB), betablokker og aldosteron-antagonist (ARA), eller hvis der er overvejelser om yderligere terapi (ICD, Cardiac Resynchronization Therapy (CRT))

  • Ekkokardiografi bør altid overvejes ved uforklarede ændringer i det kliniske billede, men skal ikke gentages rutinemæssigt

  • Transøsophageal ekkokardiografi er sædvanligvis udelukkende indiceret til afklaring af evt. klapsygdom

Supplerende undersøgelser har til overordnet formål at afklare ætiologi, prognose og komorbiditet/differentialdiagnostik.

• Patienter med hjertesvigt og angina pectoris bør som hovedregel udredes for iskæmisk hjertesygdom med koronararteriografi (alternativt med MR-skanning, CT-KAG eller myocardiescintigrafi). Patienter med nyopdaget hjertesvigt bør ikke rutinemæssigt henvises til udredning for iskæmisk hjertesygdom.

• Holtermonitorering foretages ved mistanke om symptomgivende arytmier

• Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af komorbiditet/differentialdiagnose

• MR-scanning hvis der, efter ekkokardiografi, er usikkerhed om den kardielle funktion eller til afklaring af øvrig strukturel hjertesygsom til afklaring af ætiologi (f.eks. iskæmisk hjertesygdom, aflejringssygdom eller hjerteklapsygdom).

• Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi udføres sædvanligvis kun hos mulige transplantationskandidater eller hvis andre undersøgelser har givet mistanke om aflejringssygdom/infiltrativ sygdom i myokardiet, samt differentialdiagnostisk overfor myokarditis

BNP og NT-proBNP anvendes ikke rutinemæssigt og er forsat omdiskuteret. Dansk Cardiologisk selskab har udgivet et holdningpapir som anbefales som reference ³. Hvis der efter klinisk gennemgang vurderes at være intermediær-høj sandsynlighed for hjertesvigt, så henvises til ekkokardiografi, og måling af BNP eller NT-proBNP er unødvendig. Hvis der vurderes at være lav-intermediær sandsynlighed for hjertesvigt kan BNP eller NT-proBNP bruges til at bestyrke eller svække mistanken.  

Henvisning til tværsektorielt forløb

Et tværsektorielt forløb (tidl. kaldet pakkeforløb) starter med henvisningen, der angiver begrundet mistanke om hjertesvigt og følges op med udredning, diagnose, behandling og rehabilitering. Der indledes med ekkokardiografi enten på hospital eller hos praktiserende speciallæge i kardiologi ^2,4

Ved henvisning skal henvisende læge anføre:

• Anamnese med angivelse af sværhedsgraden af symptomer (NYHA-klasse) og objektive fund

• Komorbiditet

• Medicinliste

• Svar på EKG, lungefunktionsundersøgelse samt blodprøver (se ovenfor) skal foreligge på den modtagende afdeling, når patienten møder til første kontakt

• Hvorledes patienten kan kontaktes telefonisk, og hvad patienten er blevet informeret om af henvisende læge

Det efterfølgende forløb omfatter tilknytning til Hjertesvigtklinik, udredning af baggrund for lidelsen, samt iværksættelse af behandling (medikamentel, device) med krav til forløbstider og patientinformation.

Relevante parametre at bemærke ved undersøgelse for hjertesvigt i almen praksis

EKG

• Hos en patient med hjertesvigt er EKG sjældent normalt, men det forekommer, og skal ikke holde patienten fra videre undersøgelser, hvis mistanken om hjertesvigt er til stede

• Vurder

  • Rytme

  • Hypertrofitegn

  • Påvisning af gennemgået myokardieinfarkt som tegn på eksisterende koronarsygdom

  • Et breddeøget QRS-kompleks (= 120 ms) kan indikere kardial dyssynkroni. Grenblok er hyppigste fund, og særligt ved venstre grenblok kan der være effekt af resynkroniseringsbehandling (biventrikulær pacemaker, CRT), hvis der forsat er symptomer efter optitrering af hjertesvigtsmedicin

Spirometri

• Lungefunktionsundersøgelse kan være nyttigt for at skelne lungesvigt fra hjertesvigt

  • Vitalkapacitet, FEV1 og PEF giver en pejling om lungefunktionen

  • Af og til kræves fuldstændig udredning af lungefunktionen på specialafdeling

Rtg. thorax

• Fund af forstørret hjerte og øget lungekartegning er stærke indikatorer på hjertesvigt

• Ved venstresidig hjertesvigt med lungestase kan ses alveolært ødem, Kerley B linjer, pleural effusion, kardiomegali og struttende kar

  • (Kerley B linjer er septale linjer, horisontale, aldrig længere end 2 cm, ses bedst perifert i lungerne og kan være udtryk for lungeødem)

  • Hos op til 1/3 er rtg. thorax normalt

• Kan afsløre specifik lungesygdom og forkalkninger i hjerteklapperne

• Undersøgelsen har lav sensitivitet og bidrager ikke ret meget til diagnostik af kronisk hjertesvigt

Ekkokardiografi

• Hvor der er symptomer og fund, som giver mistanke om hjertesvigt, bør patienten undersøges med transthorakal ekkokardiografi som led i udredningen

• Validitet

  • Vigtig metode for nærmere kortlægning af ætiologien ved nyopdaget eller kronisk hjertesvigt og den vigtigste enkeltundersøgelse for vurdering af hjertets funktion og struktur i hvile

  • Den bedste metode til vurdering af hjertesvigt. Bør udføres på alle patienter mistænkt for hjertesvigt

• Giver følgende objektive fund

  • Graderer ejektionsfraktionen (kaldet EF eller LVEF) og fastslår dermed grad af systolisk dysfunktion

  • Påviser og graduerer eventuel klapsygdom, kammerdimensioner, vægttykkelse

  • Påviser tilstedeværelse og graden af evt. diastolisk dysfunktion

• Bedømmelse af kontraktilitet

  • Venstre ventrikels kontraktilitet vurderes både regionalt og globalt

  • Højre ventrikels systoliske funktion, størrelse og systolisk tryk vurderes

  • Perikardiesygdom (tamponade, konstriktiv perikardit), aflejringssygdomme (f.eks. amyloid), medfødte hjertelidelser eller specielle former for kardiomyopati (f.eks. takotsubokardiomyopati) kan påvises eller mistænkes som årsag til hjertesvigt

Hvornår skal patienten henvises?

• Alle patienter med uafklaret dyspnø, hvor man mistænker hjertesvigt, bør henvises til ekkokardiografi

• Når man på baggrund af symptomer eller mislyd mistænker klapsygdom

• Patienter med uafklaret patologisk EKG bør også henvises

Invasive undersøgelser

• Koronar angiografi (arteriografi)

  • Udføres ved klinisk mistanke om iskæmisk hjertesygdom som årsag til nyopdaget hjertesvigt

  • Kan afdække et eventuelt revaskulariseringsbehov, som vil være til stede hvis der er angina, eller nuklearmedicinske undersøgelser har påvist sandsynlig reversibel iskæmi

• Højresidig hjertekateterisation

  • Indiceret ved alvorligt dekompenseret hjertesvigt for at vurdere patienter, som er kandidater til hjertetransplantation

  • I moderne kardiologisk praksis har non-invasiv billeddiagnostik erstattet store dele af hjertekateterisationen, der dog forsat er eneste undersøgelse der tillader direkte måling af tryk i hjertets kamre

• Myokardiebiopsi foretages ikke rutinemæssigt, men i enkelte tilfælde, hvor ætiologien er uafklaret (f.eks. mistanke om aflejringssygdom eller myokarditis) 

Andre undersøgelser

• CT KAG kan anvendes ved lav mistanke om coronarsygdom, men har primært plads i udredning for brystsmerter uden hjertesvigtssymptomer. Generelt foretrækkes KAG ved stærk klinisk mistanke om iskæmisk hjertesygdom som årsag til hjertesvigt

• Hjerte MR anvendes som led i klarlægning af årsag til dilateret kardiomyopati. Hjerte MR foretages efter at de indledende undersøgelser er foretaget

• Myocardiscintigrafi/PET kan anvendes til afklaring af udbredelse af reversibel iskæmi og potentielle ved eventuel revaskularisering

Differentialdiagnoser

• Lungelidelser som pneumoni, lungeemboli, obstruktiv lungesygdom og pneumothorax

• Panikangst med hyperventilation

• Overvægt med konditionssvigt

• Perifere ødemer pga. venøs insufficiens og inaktivitet

• Nyresvigt

• Leversygdom

• Tyreoideasygdomme (hypotyreose, hypertyreose)

• Anæmi

• Arytmier

Behandling

Behandlingsprincipper og -mål²

• Specifik behandling rettet mod årsagen til hjertesvigt bør altid iværksættes

• Medicinsk behandling med ACE-hæmmere, angiotensin-II receptor antagonister (ARB) eller angiotensin II receptor antagonist og neprilysin inhibitor (ARNi), betablokkere, SGLT-2-inhibitorer og aldosteronreceptorantagonister har dokumenteret effekt på symptomer og mortalitet og bør prioriteres og fastholdes, hvis muligt

• Bedre symptomer og livskvalitet. Generel kan behandling gennemføres med et minimum af bivirkninger

Behandling baseret på ætiologi

• Iskæmisk hjertesygdom

  • Muligheden for revaskularisering med enten perkutan teknik eller kirurgi overvejes

• Ved klapfejl eller medfødte hjertefejl

  • Er kirurgisk behandling, som regel bedste behandling (og eneste kurative behandling)

  • Aortaklapsubstitution eller lukning af atrieseptumdefekt med paraply-device er eksempler på procedurer, som selv hos mennesker med en høj alder kan give både bedre funktion og bedre prognose

• Ved takykartdi udløst hjertesvigt

  • Vigtigt i første omgang at frekvensregulere takykardi, hvilket ofte vil medføre delvis eller fuldstændig normalisering af hjertets pumpefunktion

  • Ofte vil der være indikation for at konvertering af arytmi til sinusrytme og evt. ablationsbehandling eller anti-arytmika (amiodarone) for at opnå varig sinusrytme for at undgå recidiv af det takykardi udløste hjertesvigt

Generelt om behandlingen

• Vanddrivende behandling er primære symptombehandling og skal gives i doser der bringer patienten ud af inkompensation. Dosis kan oftest reduceres i forløbet og patienter med god sygdomsindsigt kan ofte selv varetage behandlingen ved at monitorerer tegn til væskeophobning og vægt

• Øvrig medicinsk behandling vil være med sigte på at stabilisere og i nogen tilfælde bedre hjertets pumpefunktion, og at bedre prognosen. Behandlingen har veldokumenteret effekt på overlevelse og bør prioriteres højt. Den medicinske behandling skal optitreres og dette foretages ofte i samarbejde med hjertesvigtsklinik

Råd til patienten

• Komplians med medicinindtagelse er væsentlig

• Gode vaner omfatter at reducere væskeindtag hvis dette er højt og at mærke efter symptomer på væskeophobing og stigende vægt. Mange patienter vejer sig dagligt og kan øge den vanddrivende behandling i perioder med øget væske i kroppen. 

• Forværring af symptomer uden effekt af øget vaddrivende bør udløse kontakt til læge

Medicinsk behandling

• Har dokumenteret effekt på morbiditet og mortalitet

  • forbedrer kredsløbet

  • hindrer den remodelering, som på sigt er skadelig for hjerte

• Behandlingen indledes vanligvis på hospital, oftest i regi af hjertesvigtklinik, men kan påbegyndes og følges i almen praksis

• Efter optitrering af medicin på hospital/hjertesvigtsklinik vil forsat kontrol og behandling oftest foregå i almen praksis

• Behandlingen indledes med ACE-hæmmer og/eller betablokker i lav dosis som optitreres med faste intervaller, efter hvordan patienten tåler behandlingen under forsat opsøgning og håndtering af komplikationer til behandlingen

• Betablokker behandling skal ikke påbegyndes før patienterne er behandlet for kardiel inkompensation og er i stabil fase. Ved opstart af betablokkerbehandling er det ikke ualmindeligt at patienter kan opleve en midlertidig symptomatisk forværring de første uger af behandlingen. Dette bør patienterne orienteres om, for at mindske risikoen for nedsat compliance.

Valg af præparater, doser, optitreringsintervaller og kombinationer af lægemidler er beskrevet i Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning²

Systolisk hjertesvigt

Behandlingen af systolisk hjertesvigt, afhænger af symptomernes sværhedsgrad

• NYHA I

  • ACE-hæmmer + betablokker

• NYHA II

  • ACE-hæmmer + betablokker + aldosteronantagonist + SGLT2-inhibitor + loop-diuretikum (sidstnævnte så længe patienten er symptomatisk)

• NYHA III/IV

  • ACE-hæmmer + loopdiuretikum + betablokker + SGLT2-inhibitor + aldosteronantagonist

Angiotensin II-antagonister (ARB) anbefales til patienter, som ikke tåler ACE-hæmmer. Behandling med både ACE-hæmmer og ARB anbefales ikke².

Angiotensin II receptor antagonist og neprilysin inhibitor (ARNi) bør overvejes til patienter med forsat symptomatisk hjertesvigt trods optimal/makismal tolerable dosis hjertesvigtmedicin og LVEF <= 35 %, og forsat forhøjet NT-pro-BNP eller BNP. ².

Digoxin kan anvendes til patienter med NYHA II-IV (og atrieflimmer) men har ingen dokumenteret mortalitetsreducerende effekt.

Ivabradin kan anvendes til patienter med NYHA II-IV med sinusrytme og hjertefrekvens > 70 slag per minut efter optitrering af anden medicin for at reducere indlæggelser, men har ingen dokumenteret mortalitetsreducerende effekt.

Statiner som behandling til patienter med hjertesvigt og iskæmisk hjertesygdom er kontroversiel. Således har nogle studier vist, at statin behandling hos patienter uden hjertesvigt har kunnet reducere kardivakulære hændelser, mens nogle store studier ikke har kunnet påvise en reduktion af kardiovaskulære events ved statinbehandling hos patienter med kendt hjertesvigt. I Dansk Kardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning anbefales, at patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, som ikke er i statin behandling, ikke rutinemæssigt tilbydes statinbehandling.²

Optitrering af hjertesvigtmedicin er generelt veltolereret, men der kan være svimmelhed, ortostatisme og træthed lige efter dosis øgninger. S-creatinin følges, særligt ved optitrering i ACE-I, ARB og ARNi, og en stigning i s-creatinin på 30% tillades generelt. Ved større stining i S-creatinin tilrådes forsigtighed og eventuel dosis reduktion.²

Hjertesvigt med bevaret venstre ventrikel EF (HFpEF)

• Ingen medicinsk behandling for diastolisk hjertesvigt (hjertesvigt med bevaret EF) har dokumenteret mortalitetsreducerende virkning. Behandlingen rettes generelt efter den tilgrundliggende årsag til det diastoliske svigt (hypertension, iskæmi, overvægt m.m.)

• Diuretika har ofte symptomlindrende effekt, særligt har spironolacton en mulig plads i behandling af disse patienter ²

Pacemaker og ICD behandling ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt² 

Biventrikulær pacing, også kaldet Cardiac Resynchronization Therapy (CRT), er en pacemaker behandling som har dokumenteret morbiditets og mortalitetsreducerende virkning hos patienter med systolisk hjertesvigt. Følgende patienter er kandidater til behandlingen, og bør henvises til vurdering:

• Hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og

• EF ≤ 35 % (ved en nylig ekkokardiografi), og

• Venstresidigt grenblok med QRS ≥ 130 ms

CRT bør som regel tilbydes patienter med QRS >150 ms. CRT bør ikke anvendes ved QRS <= 120 ms eller ved højresidigt grenblok. Indikationen for CRT hos patienter med QRS 120-150 ms bør kun stilles efter individuel vurdering baseret på NYHA klasse, hjertesvigts ætiologi, køn, arvæv, og tilstedeværelse af mekanisk dyssynkroni af venstre ventrikel påvist ved en billeddannende modalitet (oftest ekkokardiografi).

Ved permanent atrieflimren skal patienten være tilstrækkeligt frekvensreguleret for at profitere af behandlingen (>90 % biventrikulær (BiV) pace). Såfremt dette ikke opnås farmakologisk, må man overveje His ablation.

Implanterbar Cardioverter defibrillator som primær profylakse (forebyggende mod hjertestop/ventrikulæ takykardi) er indiceret ved  

• Iskæmisk hjertesygdom

• Symptomatiske patienter NYHA-klasse II-III trods optimal medicinsk behandling og

• EF ≤ 35 %

Hos patienter med non-iskæmisk hjertesvigt, LVEF <=35 % efter optimal medicinsk behandling og NYHA II-III kan ICD implantation anbefales, primært til yngre patienter (alder < 70 år) på baggrund af et stort dansk lodtrækningsforsøg ⁵.

Patienten henvises til center mhp. ICD-implantation. Patienter med iskæmisk hjertesygdom skal være mindst 3 måneder på afstand af AMI eller revaskulariserende behandling. Retningslinjer for ICD som sekundær profylakse (efter betydende ventrikulær takyarrytmi eller hjertestop med ventrikelflimmer) fremgår af Dansk Kardiologisk Selskabs Den nationale behandlingsvejledning ⁶

Device-behandling skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (<12 måneder for NYHA II-III, <6 måneder for NYHA IV), betydende komorbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer, der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.

Egenbehandling

Livsstil ^7,2

• Fysisk aktivitet

  • Anbefales til hjertesvigtspatienter < NYHA klasse IV. Patienterne behøver ikke være fuldt optitrerede i medicinsk behandling endnu, så længe de er velkompenserede og stabile gennem de seneste 3 uger

  • Rehabiliterings forløb for hjertesvigtspatienter omfatter i dag henvisning til fysisk træning for ovenstående gruppe 

  • Alle hjertesvigtspatienter bør vurderes af kardiolog og undersøges med symptomlimiteret arbejdstest forud for opstart af træningsprogram, dels af sikkerhedsmæssige hensyn og for at fastlægge patientens individuelle arbejdskapacitet

  • Træningen bør initialt være superviseret af sikkerhedsmæssige årsager

  • Aerob træning er bedst undersøgt, og der anbefales fortrinsvist gradueret aerob træning (gradvist øget træningsintensitet og varighed), alternativt eller kombineret med intervaltræning eller sekventiel træning af små muskelgrupper

  • Metaanalyser tyder dog også på gavnlig effekt af styrketræning alene eller kombineret med aerob træning, på både fysisk formåen og livskvalitet⁸

  • Der er evidens for, at fysisk træning af > 6 måneders varighed nedsætter antallet af både totale og hjertesvigtsrelaterede hospitalsindlæggelser blandt hjertesvigtspatienter. Der er ligeledes høj grad af evidens for en positiv effekt på fysisk funktionsniveau og livskvalitet

  • Et opdateret Cochrane review fra 2023 finder, at den gavnlige effekt på livskvalitet og hospitalsindlæggelser ses på tværs af alle fysisk aktivitetsbaserede hjerterehabiliteringsprogrammer⁸

  • Der ses ingen effekt på korttids mortalitet (< 12 mdr), men der er tendens til en lille reduktion i mortalitet af alle årsager efter 12 måneder⁸

Kontraindikationer for fysisk aktivitet

• Patienter med angina pectoris bør træne til niveau umiddelbart under den iskæmiske grænse, og patienterne bør informeres om, at anginøse smerter eller andet ubehag er et signal om at sætte intensiteten ned eller holde pause. Øvrige kontraindikationer følger anbefalingerne fra Dansk Cardiologisk Selskab⁷

• Relative kontraindikationer
  

  • Signifikant hovedstammestenose

  • AKS indenfor 1 uge

  • Svær hypertension (SBT > 180 / DBT > 105 mmHg)

  • Arytmi med påvirket hæmodynamik og dårligt reguleret ventrikelfrekvens

  • Hviledyspnø / inkompenseret HF

  • Pericarditis/myocarditis/ endocarditis

  • Moderat/ svær aortastenose

  • Akut lungeemboli

  • Febrilia

  • NYHA IV

  • Nylig apopleksi/TIA

  • Moderat-svær hjerteklapsygdom, hypertrofisk kardiomyopati med høj hvile-gradient

  • Elektrolyt derangering

  • >1,8 Kg vægtøgning over 1-3 dage

  • Fald i SBT v. belastning (arbejdstest)

  • Komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning (arbejdstest)

  • Hvilepuls > 100

  • Svær ikke-kardiel sygdom

• Absolutte kontraindikationer:

  • Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage

  • Signifikant iskæmi ved lav belastning (<2 METS eller < 50 watt)

  • Nylig tromboemboli

  • Aktiv pericarditis, myocarditis eller andocarditis

  • Symptomgivende aortastenose

  • Operationskrævende klapinsufficiens

  • Nyopstået eller insufficient reguleret arytmi inklusiv atrieflimren

Væskerestriktion

• Specielt vigtigt ved overhydrering og hyponatriæmi (typisk 1½(-2) l./dag)

• Saltreduktion

  • Der tilstræbes reduktion af saltindtaget, særligt væsentlig ved tendens til væskeretention og indtaget er højt. Patienten gøres opmærksom på, at mange færdigretter indeholder store mængder salt

  •  

  • Rygeophør, og eventuelt nicotinsubstitution ved behov

• Seksuel aktivitet

  • Ved optimal behandling kan de fleste patienter med kronisk hjertesvigt være seksuelt aktive og evt. behandles med sildenafil mod erektil dysfunktion, såfremt de ikke har aktiv eller udbredt iskæmi og ikke behøver behandling med nitrater

• Overvægt

  • Ved udtalt overvægt, som øger belastningen af hjertet, bør vægtreduktion søges opnået (vægtkontrol/diætist)

• Alkohol

  • Bør undgås i større mængder

• Søvnapnø kan behandles ved søvnapnø at obstruktiv type

• Medikamenter

  • Særlig vigtig er råd om at undgå brug af non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID og COX-2 hæmmere) samt non-dihydropyridin calciumantagonister (verapamil og diltiazem).

• Hjerterehabilitering tilbydes ofte i hjertesvigtsklinik eller ambulatorium med personale, der er uddannet til at følge hjertesvigtspatienter ²

Hjertetransplantation

• Hjertetransplantation er en etableret og accepteret behandling ved fremskreden hjertesvigt, men transplantation indebærer livslang immunsuppression og andre mulige komplikationer

• Behandlingen er begrænset af donortilgangen og må betegnes som sidste udvej ved behandlingsrefraktær hjertesvigt

Mekanisk cirkulationsstøtte

Patienter, som ikke kan tilbydes hjertetransplantation, eksempelvis på grund af nylig cancer eller forhøjet lungekarmodstand, kan eventuelt tilbydes implantation af venstre ventrikel assist device som destinationsbehandling. Hos yngre patienter med forhøjet lungekarmodstand kan hjerte-lungetransplantation overvejes, ligesom assist device også anvendes som 'bro-til-transplantation', hvor ventetiden vurderes at være for lang i forhold til forventet transplantationstilbud.

Medicinsk behandling, akut

Førstehjælp ved lungeødem

• Højt lejret overkrop, halvt siddende stilling

• Ilt

  • På næsekateter/ansigtsmaske, 5-10 l/min

• Glycerylnitrat
  

  • 1 pust spray eller 1 tablet 0,5 mg sublingualt, kan gentages efter få minutter indtil effekt hvis systolisk BT > 90 mm Hg

• Anlæg perifær veneadgang

• Morphin
  

  • I doser 2,5-10 mg i.v., kan evt. gentages efter 15 minutter

• Furosemid 20-40 mg i.v.

  • Det er uafklaret, om bolusinjektioner eller kontinuerlig infusion bør foretrækkes, selvom der er faglige argumenter for kontinuerlig infusion

Henvisning

Generelt

• Hjertesvigt udredes hurtigt i tværsektorielt forløb (tidl. kaldet pakkeforløb). Videre behandling og opfølgning kan ske i "shared care" mellem primær- og sekundærsektoren

Indlæggelse eller henvisning til ambulant forløb aktuelt ved:

• Akut eller subakut opståede symptomer på hjertesvigt

• Nyopstået eller forværrede symptomer med behov for stigende mængder diuretika

• Mistanke om signifikant iskæmisk hjertesygdom

• Mistanke om betydende klapsygdom

• Systolisk BT < 100 mg Hg

• Kreatinin > 150 µmol/l (hvis nyopstået)

• Elektrolytforstyrrelser

• Nyopstået rytmeforstyrrelse

Opfølgning

Plan

• Patienten bør regelmæssigt kontrolleres af fast læge. Det er vigtigt med kontinuitet i forholdet for at kunne vurdere udvikling i tilstanden

• Patienten med stabilt hjertesvigt (NYHA I og II) bør undersøges 1-2 gange årligt og hyppigere ved højere NYHA klasse.

Hvad bør man kontrollere

Anamnese

• Fysisk præstationsevne, dyspnø, palpitationer, svimmelhed og ødemtendens

Vægt

• Giver indikation på behandlingsrespons og grad af væskeretention

• Ugentlige vejninger. Vægtøgning > 2 kg bør medføre medicinsk justering af diuretika

Klinisk undersøgelse

• Puls, BT, halsvenestase, perifere ødemer, hjertelyde, lungestase og leverstase

Blodprøver

• Hb, elektrolytter, kreatinin

Funktionsklasse

• Kontrollen bør for hvert besøg resultere i en konklusion om, hvilken funktionsklasse patienten befinder sig i

Pakkeforløb for hjertesvigt

• Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom. 2018 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hjertesvigt kan være akut eller kronisk og er en progressiv sygdom

• Akut hjertesvigt ses hyppigst ved akut myokardieinfarkt, men optræder også som akutte episoder i forløbet af et kronisk hjertesvigt

Komplikationer

• Akut lungeødem

• Tromboemboli

• Død

  • 40-50 % af patienter med hjertesvigt dør pludselig, sandsynligvis på grund af en ventrikulær arytmi

  • Omkring en tredjedel dør som følge af alvorlig iskæmisk hændelse. Akut myokardieinfarkt hos hjertesvigtspatienter er forbundet med langt højere dødelighed end hos tidligere raske

Prognose

• Hjertesvigtdiagnosen indebærer generelt en dårlig prognose, som er mere alvorlig end mange af de alvorligste kræftformer

• Prognosen bestemmes af patientens alder og køn, årsagen til hjertesvigtet og hvor stor skade, der er på hjertet

• Etårsmortaliteten efter første sygehusindlæggelse for hjertesvigt ligger i Danmark på omkring 20 %

• Optimal medicinsk behandling samt brug af device er afgørende for prognosen

Funktionsklasse-inddelingen (NYHA) prædikerer prognosen (ubehandlet)

• Funktionsklasse I - et års dødelighed er 5-10 %

• Funktionsklasse II- et års dødelighed er 10-20 %

• Funktionsklasse III - et års dødelighed er 30 %

• Funktionsklasse IV - et års dødelighed er 50 %

• Ejektionsfraktionen afgiver også en prædiktiv værdi for prognosen

Livskvalitet

• Patienter med ejektionsfraktion under 35 % får med behandling mindre besvær og øget arbejdsevne

• Værdien i form af øget generelt velvære er usikker

Baggrundsoplysninger⁸

Definition

• Et klinisk syndrom med symptomer og tegn på nedsat hjertepumpefunktion

• De klassiske symptomer er åndenød, væskeretention og øget trætbarhed²

• Hjertesvigt er en progredierende sygdom, som udvikler sig fra asymptomatisk til alvorlige symptomer. Tidlig opsporing og behandling kan forsinke udviklingen

• Hjertesvigt (hjerteinsufficiens) kan klassificeres ud fra forskellige anskuelser:

  • Efter klinisk forløb: akut eller kronisk. Sidst nævnte kan have episoder med forværring

  • Ætiologisk: hjertesvigt er slutstadiet for mange hjertesygdomme

  • Patofysiologisk, hvor svigtsymptomer fra højre eller venstre hjertehalvdel kan være dominerende

  • Systolisk (ventriklen har nedsat sammentrækningsevne) eller diastolisk (ventrikel har nedsat evne til at fylde sig med blod)

  • Sværhedsgrad (klinisk funktionsklasse)

• Fysiologisk er den hyppigst forekommende form for hjertesvigt karakteriseret ved systolisk dysfunktion af venstre ventrikel og afledte neurohumorale forandringer

  • Systolisk svigt er defineret som nedsat venstre ventrikel funktion med LVEF/EF (left ventricular ejection fraction), hvor normalen er 60 %. Termen bevaret LVEF anvendes ved LVEF på 50-60 %. En nedsat LVEF har prognostisk betydning, især hvis den er reduceret til <40 %

Inddeling af hjertesvigt i funktionsklasser efter The New York Heart Association (NYHA)²

• NYHA I: Ingen fysisk begrænsning. Almindelig fysisk aktivitet medfører ingen dyspnø, træthed eller palpitationer²

• NYHA II: Let begrænsning i fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men almindelig fysisk aktivitet (trappegang til 2. sal, græsplæneklipning, støvsugning, bære tungere indkøb) medfører nogen dyspnø, træthed og/eller palpitationer

• NYHA III: Udtalt begrænsning af fysisk aktivitet. Ingen gener i hvile, men lettere fysisk aktivitet (gang på flad vej, af- og påklædning, trappegang til 1. sal) medfører mere udtalte symptomer

• NYHA IV: Symptomer kan være til stede i hvile og optræder ved enhver form for fysisk aktivitet

Forekomst og klinisk inddeling

Hjertesvigt med nedsat LVEF (HFrEF)

Incidens

• Vurderes at være 1,0-1,5 ‰ svarende til 5.000-7.500 patienter årligt i Danmark. Omkring halvdelen af disse patienter debuterer med akut hjerteinsufficiens

Prævalens

• Prævalensen anslås til 1-2 %, dvs. 50.000-100.000 patienter i Danmark

• Prævalens vil variere med de diagnostiske kriterier, de nuværende prævalensdata er i første række gyldige for symptomgivende systolisk hjertesvigt

Generelt

• Prævalensen er stigende med alderen, således at 5 % af befolkningen over 75 år og 10 % hos over 85-årige har hjerteinsufficiens

• Hjertesvigt er en hyppig årsag til sygehusindlæggelser på medicinsk afdeling 

• I Danmark er der ca. 11.000 indlæggelser for hjertesvigt pr. år

• Antal hjertesvigtpatienter i en almen praksis vil variere med patienternes alderssammensætning

  • Det er estimeret, at en gennemsnitlig almen praktiserende læge vil have omtrent 17 hjertesvigtpatienter pr. 1.000 listepatienter, og 2 nye tilfælde per år 

Hjertesvigt med bevaret LVEF (HFpEF)

• Andelen af patienter hvor diagnosen Hjertesvigt med bevaret LVEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF) der tidligere kaldtes diastolisk hjertesvigt, kan stilles varierer efter diagnostiske kriterier. De seneste definitioner definerer denne tilstand som hjertesvigt med LVEF > 50 %

Hjertesvigt med mid-range LVEF (HFmrEF)

• Hjertesvigt med mid-range EF (dvs 40-50 %) omfatter ca. 10-20 % af alle hjertesvigtspatienter, hvoraf en del tidligere har haft HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction). Betegnelse er nu en del af nationale og internationale behandlingsretningslinjer²

Ætiologi og patogenese

• Normal myokardiefunktion kræver

  • Normal iltning af blodet i hvile og ved anstrengelse

  • Normal hjerterytme

  • Normal myokardiel kontraktion under systolen og relaksation under diastolen

  • Normalt intrakardialt volumen før kontraktionen (preload)

  • Begrænset modstand mod blodstrømmen ud af hjertet (afterload)

• Ved hjertesvigt er en eller ofte flere af disse faktorer en komponent i det samlede kliniske billede

Ætiologiske faktorer

• Koronarsygdom

  • Forårsager 50 % af alle hjertesvigt, mange vil have haft AKS 

  • Iskæmisk hjertesygdom

    • Svækket myokardieperfusion på grund af koronararteriosklerose

    • Tab af funktionelt myokardium på grund af myokardieinfarkt

  • Diabetes fremmer udviklingen af arteriosclerose og øger risiko for hjertesvigt på iskæmisk baggrund

• Hypertension

  • Myokardiehypertrofi pga. langvarig hypertension

• Hjerteklapfejl

  • Aortaklapfejl (stenose og insufficiens) og mitralinsufficiens

• Kardiomyopati

  • Idiopatisk

  • Familiær

  • Toksisk (alkohol, cytostatika inkl. kemoterapeutika, kokain)

  • Infektiøs (viral, Chagas sygdom, bakteriel, svamp)

  • Ikke-infektiøs (hypersensitivitet, bindevævssygdomme som systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, vaskulitis, anden autoimmun sygdom)

  • Metaboliske sygdomme (diabetes, overvægt, hyper- og hypotyreoidisme, væksthormonforstyrrelser)

  • Ernæringsrelateret (tiaminmangel, karnitinmangel, selenmangel)

  • Hæmatologiske sygdomme (hæmokromatose, talassæmi)

• Medfødte hjertemisdannelser

• Arytmier

  • Takykardi, bradykardi (AV-blok eller "sick sinus syndrome"), atrieflimren

• Dyssynkrone hjertekontraktioner

  • Som følge af ledningsforstyrrelser i ventriklerne (grenblok, sequelae efter tidligere myokardieinfarkt)

Patofysiologi

• Symptomerne skyldes lavt minutvolumen eller højt fyldningstryk til højre eller venstre hjertehalvdel

• Hjertesvigt er ikke en bestemt sygdom, men et klinisk symptomkompleks karakteriseret ved

  • Reduceret venstre ventrikelfunktion

  • Aktivering af neurohumorale kompensationsmekanismer (noradrenalin, angiotensin, aldosteron)

  • Aktivering af renale kompensationsmekanismer

• Kardiel remodellering

  • Er betegnelsen for den ændrede geometri, struktur og funktion i hjertet, som foregår over tid

  • En række signalsubstanser og neurohormonelle akser er involveret og aktiveret

  • Remodelleringen stimuleres af stigende niveauer af cirkulerende neurohormoner, som øget aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet, stimulering af det sympatiske nervesystems katekolaminer og stigende niveauer af endotelin, vasopressin, cytokiner og andre proinflammatoriske substanser

  • Fibroblasternes aktivitet i det interstitielle væv stiger, og der bliver et stigende misforhold mellem kardiomyocytter, kapillærtæthed og kollagenindhold. Disse ændringer er dels selvforstærkende, og remodelleringen går ind i en ond cirkel, hvori hjertets geometri og arkitektur ændres, og pumpefunktionen svækkes over tid

Disponerende, udløsende og forværrende faktorer ved af hjertesvigt

• Infektioner, specielt lungeinfektioner

• Høj kropstemperatur (feber ved infektion, varmt klima) øger hjertearbejdet

• Indtagelse af meget saltholdige måltider

• Atrieflimren - bidrager i sig selv til reduceret minutvolumen, ofte ses atrieflimmer hos patienter med hjertesvigt

• Takykardier og blok

• Anæmi og tyreotoksikose øger hjertearbejdet

• Angst og uro øger sympatikusaktiviteten og kan forværre både hjertesvigt og angina pectoris

• Hypotensive episoder, for eksempel efter indtagelse af et eller flere vasodilaterende lægemidler (nitrater)

• Diabetes (DM1 og DM2)

• Enkelte medikamenter med negativ inotrop virkning kan udløse eller forværre hjertesvigt

  • Betablokkere (dosisafhængig, specielt ved opstart)

  • Ikke-selektive calciumantagonister (verapamil, diltiazem)

  • Enkelte antiarytmika

• Enkelte lægemidler kan give væskeretention

  • NSAID-præparater, steroider

• Enkelte lægemidler kan have kardiotoksisk effekt

  • Tricykliske antidepressiva

  • Enkelte kemoterapeutika og antivirale midler

• Hypotyreose - også ved (for hurtig) opstart med tyroksin

• Hypertyreose pga risiko for atrieflimren

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om hjertesvigt

• Information om saltfattig kost

• Rygestop ved hjertesygdom - hvorfor og hvordan?

• Antikoagulationsbehandling (blodfortyndende medicin)

• Ekg

Animationer

• Hvordan arbejder hjertet

• Hjertesvigt

• Venstre ventrikel assist

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning/kronisk hjertesvigt: Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning | Kronisk hjertesvigt

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

   

Illustrationer

Billeder

• Hypostatisk væskende ødem

Plancher eller tegninger

• Hjerte, normalt

Undervisning

• Kronisk hjertesvigt

Fordybning

• EKG - basis

• EKG - ledningsforstyrrelser

• EKG - hjerterytmer

• EKG - abnorme bølger og komplekser