Hypertension

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen hypertension

  • Forudsætter at blodtrykket er målt gentagne gange, helst af personen selv i dennes hjem (hjemmeblodtryk), under en observationstid med samtidige livstilsændringer, der afhænger af blodtrykshøjden, og som ved grad 1 (mild) hypertension kan være på 3-6 måneder. Ved grad 2 (moderat) hypertension bør intervention (livstilsændringer og blodtrykssænkende medicin) vurderes efter kortere observationstid. Ved grad 3 (svær) bør intervention (livstilsændringer og blodtrykssænkende medicin) vurderes under behandling. I særlige situationer bør der suppleres med døgnblodtryk

  • Blodtrykket bør hver gang måles 3 gange efter 5 minutters siddende hvile. Der tages gennemsnit af de sidste 2 målinger. Hvis blodtrykkene afviger mere end 5 mmHg fra hinanden tages supplerende målinger

  • Patienten skal være placeret behageligt siddende i stol med ryglæn uden korslagte ben. Hos ældre og patienter med diabetes bør blodtrykket også måles i stående stilling efter 3-5 minutter for at afsløre ortostatisk blodtryksfald

  • Ved første måling måles på begge arme, og ved eventuel forskel i blodtrykket foretages efterfølgende målinger på den arm, hvor trykket er højst

  • Blodtrykket skal måles med rigtig manchetstørrelse. Patienter med tykke eller muskuløse overarme kan behøve stor manchet. Patienter med tynde overarme kan behøve lille manchet

  • Hjemme- og/eller døgnblodtryk bør så vidt muligt altid anvendes i hypertensionsdiagnostikken, da:

    • 20 % af patienterne har white-coat hypertension

    • Måleusikkerheden er mindre end for klinikblodtrykket

    • De ambulante blodtryk er en bedre prædiktor for komplikationer end konsultationsblodtrykket 

  • Alternativt til hjemme- eller døgnblodtryksmåling kan i klinikken anvendes uobserverede fuldautomatisk blodtryksmåling med 3-6 målinger i et roligt rum efter 5 minutters hvile og mere end 5 minutter uden tilstedeværelse af sundhedsperson

• Totalrisiko

  • Den kliniske betydning af hypertension og dermed indikationen for behandling afhænger af den enkeltes samlede risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive målorganskader, anden sygdom (kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, kronisk nyresygdom) og graden af blodtryksforhøjelsen

  • Patientens risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende en tabel, der tager højde for hypertensive organskader og komorbiditet - se tabel

  • Score2-systemet estimerer risikoen for død af kardiovaskulær sygdom, apopleksi eller ikke dødelig blodprop i hjertet ud fra alder, køn, kolesteroltal, blodtryk og rygestatus og er kalibreret til Danmark, som er et lavrisiko land mht. hjerte-kar-sygdom. Da den lave risiko i Danmark blandt andet skyldes den relativt hyppige brug af blodtryks- og lipidsænkende medicinsk behandling anbefaler Dansk Cardiologisk Selskab, at man specielt hos de midaldrende iværksætter medicinsk behandling ved en lavere risiko for hjerte-kar-sygdom end anbefalet i de europæiske retningslinjer. Systemet tager ikke højde for organskade og kan kun anvendes hos patienter uden kardiovaskulær sygdom og diabetes mellitus, se DSAM's vejledning for iskæmisk-hjerte-kar-sygdom, risikovurdering

  • Vurder om der foreligger målorganskader - EKG, mikroalbuminuri, estimeret glomerulær filtrationshastighed og ved mistanke om malign hypertension oftalmoskopi

  • Kortlæg risikofaktorer - arv, rygning, motions- og kostvaner, lipidprofil, kardiovaskulær komorbiditet, diabetes mellitus, nefropati

Terminologi for grader og former af hypertension

• Baseret på hjemmeblodtryk inddeles hypertension i 3 grader:

• Grad 1 hypertension (mild hypertension) defineres som

  • Systolisk hjemmeblodtryk 135-154 mmHg, eller

  • Diastolisk hjemmeblodtryk 85-94 mmHg

• Grad 2 hypertension (moderat hypertension)

  • Systolisk hjemmeblodtryk 155-174 mmHg, eller

  • Diastolisk hjemmeblodtryk 95-104 mmHg

• Grad 3 hypertension (svær hypertension)

  • Systolisk hjemmeblodtryk 175 mmHg eller derover, eller

  • Diastolisk hjemmeblodtryk 105 mmHg eller derover

• Isoleret systolisk hypertension

  • Systolisk hjemmeblodtryk 135 mmHg eller derover, diastolisk hjemmeblodtryk under 85 mmHg

• Ukompliceret hypertension: hypertension uden manifest sygdom, men evt. med tilstedeværelse af andre risikofaktorer end blodtrykket

• Kompliceret hypertension: hypertension med komplicerende kardiovaskulær sygdom eller betydelig subklinisk kardiovaskulær organskade

• Malign hypertension

  • Udtalt hypertension med hurtigt progredierende organpåvirkning

• White coat hypertension: Blodtrykket er forhøjet hos lægen, normalt i hjemmet

• White coat effekt: Et forhøjet blodtryk stiger yderligere hos lægen

• Maskeret hypertension: Blodtrykket er normalt hos lægen, forhøjet i hjemmet. Er blevet opdaget i forbindelse med døgnblodtryksmålinger

Sygehistorie

Generelt

• Vurder om patienten har symptomer på grund af selve det forhøjede blodtryk eller på grund af komplikationer til blodtrykket

• Kortlæg hvilken totalrisiko patienten har for hjerte-kar-sygdom, koble symptomer og fund

Symptomer og tegn forbundet med hypertension

• Hypertension giver som regel ingen symptomer undtagen ved meget høje tryk

  • Symptomer kan være hovedpine, svimmelhed, funktionsdypsnø, anstrengelsesrelaterede brystsmerter eller hjertebanken

  • Ved diastolisk blodtryk over 120 mmHg er hovedpine meget hyppig. Ofte lokaliseret til nakken. Derudover kan hypertensionspatienter ved alle blodtryksniveauer have almindelig spændingshovedpine. Endelig kan patienterne have hovedpine som bivirkning til behandling med en vasodilaterende calciumantagonist

• Tegn til sekundær hypertension?

  • Urin-stiks for hæmoglobin og protein med henblik på nyresygdom

  • Behandlingsrefraktær hypertension (blodtrykket vedblivende for højt trods 3 eller flere lægemidler)

  • Betydelig stigning i s-kreatinin efter start på ACE-hæmmer eller angiotensin 2 blokker

  • En velbehandlet hypertension bliver vanskelig at styre, især hos den ældre patient (udvikling af arterioskleroisk nyrearteriestenose)

  • Hypokaliæmi, specielt uden brug af diuretika (Conn's syndrom, aldosteronproducerende binyreadenom)

  • Anfald af hovedpine, svedtendens og takykardi (fæokromocytom)?

  • Moderat-svær hypertension hos unge patienter (Mænd/kvinder yngre end 40/45 år)

• Tegn på hjerte- eller karsygdom?

  • Mislyde? Aortasklerose? EKG

Faktorer som øger risikoen for hypertension

• Manglende motion

• Overvægt

• Søvnapnoe

• Stort saltindtag

• Højt alkoholforbrug

• Specifikke lægemidler

Risikovurdering

• Alder

• Køn

• Arv - forekomst af hjerte-kar-sygdom i familien?

  • Forekomst af højt blodtryk, nyresygdom, hjerte-kar-sygdom, diabetes - fortrinsvis hos 1. gradspårørende

• Totalkolesterol, jfr. supplerende undersøgelser

• Rygning

• Diabetes, jfr. supplerende undersøgelser. Der skal altid foreligge HbA1c

• Målorgan sygdom, jfr. kliniske fund
  Det er værd at erindre, at en del mennesker får akut myokardieinfarkt eller anden kardiovaskulær sygdom med normale risikomarkører. Det gælder især kvinder. Disse opfattes som specielt følsomme for arteriosklerosefremmende faktorer, og er foreslået identificeret med CT mhp. kalkindholdet i koronararterierne. Det er for tidligt at sige, om denne strategi vil vinde indpas, idet der på nuværende tidspunkt ikke er reel evidens for en sådan strategi

• Patientens absolutte kardiovaskulære risiko kan vurderes som lav, moderat eller høj ud fra et simpelt skema:

Score2

• Programmet Score2 tillader estimering af risikoen for kardiovaskulær død, apopleksi eller ikke dødelig blodprop i hjertet ved fravær af kardiovaskulær sygdom og er blevet kalibreret til incidensen af kardiovaskulær død i Danmark. Se DSAM's vejledning for iskæmisk-hjerte-kar-sygdom, risikovurdering

Kliniske fund

• Nøjagtig blodtryksmåling - se højt blodtryk

• Mål tre gange hver gang, og brug gennemsnittet af de to sidste målinger

• Hjemmeblodtryk bør anvendes

Hvilken blodtryksmetode?

• Forskellige apparater^1,2

  • Kviksølvmanometret angives at have den bedste nøjagtighed, men EU har forbudt brug af kviksølv, hvilket har ført til at kviksølvmanometre ikke længere benyttes klinisk. Aneroide blodtryksapparater bruger et viserinstrument i stedet for kviksølvsøjlen. Det bør blive kalibreret 1 gang årligt. Elektroniske apparater anvender oftest oscillometrisk metode, hvor tryksvingninger i manchetten omregnes til systolisk og diastolisk blodtryk. Bør kalibreres 1 gang årligt. Det bør ikke anvendes ved væsentlig hjertearytmi. Oscillometriske apparater, der måler blodtrykket ved håndleddet frarådes generelt, da der vil ske fejlmåling, hvis patienten ikke overholder at holde håndleddet i hjertehøjde. Kun validerede aneroidmanometer og elektroniske apparater bør anvendes. Hjemmeblodtryksmålinger giver blodtryksværdier, som korrelerer bedre med målorganskader end konsultationsmålinger ("Hypertensionsdiagnostik 2013 – opdatering fra Dansk Hypertensionsselskab")

• Klinikblodtryksmåling

  • Anbefales primært kun ved screening

  • White coat-hypertension betegner, at blodtrykket er forhøjet hos lægen, men normalt i hjemmet. Disse patienter synes ikke at have fordel af behandling, såfremt der ikke samtidig er subklinisk organskade

  • White coat-hypertension kan forudgå udvikling af hypertension. Dog synes egenskaben "white coat hypertension" at have en additiv effekt på kardiovaskulær risiko ³

  • White coat effekt på blodtrykket kan ses hos patienter, der også har hypertension ved hjemmemålinger, men stadig betydeligt højere værdier hos lægen

  • Til diagnostik af hypertension kan alternativt til hjemme- eller døgnblodtryk i klinikken foretages fuldautomatisk blodtryksmåling med 3-6 målinger i et roligt rum efter 5 minutters hvile og over 5 minutter uden tilstedeværelse af sundhedsperson

• Døgnblodtryksmåling og hjemmeblodtryksmåling

  • Døgnblodtryksmåling indebærer automatiserede målinger af brachial-arterie-trykket over en 24 timers periode, mens patienten udfører daglige aktiviteter

  • Hjemmeblodtryksmåling udføres af patienten selv eller et familiemedlem (vejledning og skema til hjemmeblodtryksmåling)

  • Hjemmemålinger bør altid foretages ved hypertensionsudredning. Hjemmemålinger giver generelt lavere værdier end klinikmålinger. De synes at være bedre prognostiske indikatorer for de kardiovaskulære komplikationer til hypertension

  • Metoden anbefales af såvel det europæiske som det danske hypertensionsselskab og kardiologiske selskab. De britiske NICE-guidelines anbefaler, at hypertensionsdiagnosen altid skal bekræftes ved målinger i dagtidsdelen af døgnblodtrykket³

  • Døgnblodtryksmåling har vist at være bedre prædiktor for kardiovaskulær korttidsrisiko end konventionel blodtryksmåling ved isoleret systolisk hypertension hos ældre

  • Natblodtrykket bestemt under døgnblodtryksmåling er i en ny metaanalyse vist at være en stærkere prædiktor for kardiovaskulære komplikationer end dagtidsblodtrykket

  • Brug af egenmålinger, også i kontrollen af hypertension, synes at give bedre efterlevelse af behandlingen, fordi patienten på denne måde involveres mere

• Klinikblodtryk versus ambulant døgnblodtryk

  • En norsk studie viste til dels store afvigelser mellem de to målemetoder

  • Internationalt konkluderes det, at den prædiktive værdi er betydeligt højere for det ambulante døgnblodtryk end for det traditionelle klinikblodtryk

• Maskeret hypertension?
  

  • Er defineret som højt blodtryk hos patienter, som ikke opfanges ved blodtryksmålingerne hos lægen

  • Vores viden om tilstanden er foreløbig begrænset, men den har en alvorligere prognose end white coat hypertension

  • Patienterne får målt normalt tryk ved lægekontrol men har forhøjet blodtryk ved hjemme- eller døgnmåling

  • I modsætning til white coat hypertension er dette en patientgruppe, som underbehandles. Dilemmaet er, hvordan disse patienter skal identificeres

  • Formentlig skal lægen få foretaget hjemme- eller døgnblodtryksmåling hos patienter med tegn på hypertensiv organpåvirkning eller andre kardiovaskulære risikofaktorer på trods af normalt klinikblodtryk.

Tegn på målorganskade og sygdom?

• Hjerte

  • Venstre ventrikelhypertrofi?

    • Hvis R_maks + S_maks > 3,5 mV eller (RaVL+SV3+8 (for kvinder)) * QRS (varighed) >2440 mV*ms)

    • Dog er validiteten af EKG til at bedømme venstre ventrikelhypertrofi ikke god

  • Angina pectoris eller gennemgået hjerteinfarkt?

  • Hjertesvigt?

• Blodkar

  • Perifer puls - tegn til arteriosklerose?

  • TIA?

  • Apopleksi?

• Oftalmoskopi - tegn til retinopati?

  • Dog viser et systematisk studie, at rutinemæssig fundoskopi er af lille værdi i opfølgningen af patienterne

• Nyrer - albuminuri eller mikroalbuminuri? Kreatininforhøjelse? Jfr. supplerende undersøgelser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Andre målinger

• BMI eller hofte/talje-ratio

Blodprøver

• Elektrolytter, kreatinin, urinundersøgelse inkl. mikroalbuminuri - tegn på sekundær hypertension?

• Urinsyre - nyttig information ved medikamentvalg

• Lipidprofil

• HbA1c

EKG

• Se efter tegn på venstre ventrikel hypertrofi eller infarktfølger

  • Venstre ventrikelhypertrofi fordobler risikoen for hjerteinfarkt, pludselig død og apopleksi, og firedobler risikoen for udvikling af hjertesvigt

• EKG - tjekliste

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Ultralyd evt. med Doppler af nyrearterier, isotoprenografi evt. med captopril-test ved mistanke om sekundær renovaskulær hypertension

  • Spiral-CT af nyrearterier, MR-angiografi eller konventionel angiografi kan bekræfte diagnosen

• Katekolaminer i 24t urin eller metanefriner i veneblod, ved mistanke om fæokromocytom. Ved positive fund, CT af binyrer eller binyrescintigrafi. Kortisol-målinger og CT af binyrer ved mistanke om mb. Cushing

• Ekkokardiografi

  • Er en mere sensitiv metode end EKG til at vurdere venstre ventrikel hypertrofi

  • Brug af ekkokardiografi hos hypertonikere vil både kunne afsløre subklinisk hjertesygdom og give hjælp til korrekt risikovurdering, diagnose og behandling af hypertonikere med hjertesygdom. Der er dog ikke klinisk evidens for at ekkokardiografi hos asymptomatiske hypertonikere reducere udviklingen af hjerte-kar-sygdom

  • Undersøgelsen udføres på kardiologiske afdelinger, hos praktiserende kardiologer og på nogle lægelaboratorier

Differentialdiagnoser

• White coat hypertension: Ved hypertension uden organpåvirkning gennemføres hjemmeblodtryksmåling eller døgnblodtryksmåling

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere totalrisiko for hjerte-kar-sygdom samt død uden, at behandlingen reducerer patientens velbefindende og livskvalitet

• Behandlingsmålet er generelt et hjemmeblodtryk på 120-135/70-85. Hos ældre patienter (>80 år) med overvejende systolisk hypertension er behandlingsmålet et systolisk hjemmeblodtryk på 130-145 mmHg

• Behandlingsmål hos diabetikere (type 1 og 2) er hjemmeblodtryk på 120-130/70-80 mmHg, hvis dette forventes muligt uden betydelige komplikationer ⁴

• Behandlingsmål ved kronisk nefropati er hjemmeblodtryk på 120-130/70-80 mmHg, hvis dette forventes muligt uden betydelige komplikationer ⁴

• De fleste placebokontrollerede kliniske studier af blodtryksbehandling, hvor der er vist effekt på hårde endepunkter, havde et klinikblodtryk på 150/90 mmHg som behandlingsmål

• Medicinsk behandling af mild hypertension er understøttet af to nyere studier samt flere metaanalyser^5,6,7,8,9

• De nyere metaanalyser er baseret på individuelle patient data og har demonstreret en relativ risikoreduktion i kardiovaskulære hændelser på ca. 10% ved en reduktion i systolisk blodtryk på 5 mmHg hos patienter med hypertension uanset udgangsblodtryk, tidligere hjerte-kar-sygdom⁸, alder⁷ og diabetes⁹

Generelt om behandlingen

• Indikationen for behandling afhænger først og fremmest af eksisterende evidens. Dernæst af om der foreligger erkendt hjerte-kar-sygdom eller subklinisk kardiovaskulær organskade, af den absolutte risiko for hjerte-kar-sygdom og af graden af hypertension

• Så før start af behandling vurderes patientens samlede kardiovaskulære risiko på baggrund af blodtryksniveau, tilstedeværelsen af andre risikofaktorer samt tilstedeværelsen af diabetes, hjerte-kredsløbs-sygdom og nyresygdom samt organskade. Patientens kardiovaskulære risiko kan derved inddeles i lav, middel, høj eller meget høj. Patienter med grad 1 hypertension uden andre risikofaktorer end blodtrykket og uden komplicerende sygdomme har lav risiko og kan blive observeret uden medicinsk behandling i en kortere eller længere periode ³

• Niveau af absolut risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt indenfor 10 år:

  • Lav risiko: < 15 %

  • Middel risiko: 15-20 %

  • Høj risiko: 20-30 %

  • Meget høj risiko: >30 %

Hvor hurtigt skal man starte behandling?

• Ved ukompliceret grad 1 hypertension med lav risiko for hjerte-kar-sygdom skal holdningen være afventende. Livsstilsændring bør forsøges alene i ca. 3-6 måneder før eventuel opstart med medikament

• Varigheden af observationstiden før medicinsk behandling vil afhænge af den samlede absolutte kardiovaskulære risiko. Ved høj risiko vil man starte hurtigt op

• Enkelte patientgrupper vil man starte i behandling straks, fx patienter med nyresygdom, diabetes eller hjerte-kar-sygdom

Ikke-medikamentel behandling

• Bør gennemføres hos alle patienter med hypertension. Vigtigst er rygestop. Kostvejledning er vigtig for at opnå additiv effekt med evt. samtidig statin-behandling og for at begrænse stor kalorie-, alkohol-, lakrids- og saltindtagelse

• Fysisk træning, eventuelt i form af helt eller delvist superviseret fysisk træning, er ligeledes vigtig. Der er høj grad af evidens for at fysisk træning reducerer både systolisk og diastolisk blodtryk og forbedrer overlevelse¹⁰. Størst effekt opnås ved aerob træning af moderat til høj intensitet, men der er også effekt af både dynamisk og isometrisk styrketræning ligesom af almindelig gang træning. Et nyligt cochrane review finder således moderat grad af evidens for at gang træning kan reducere både systolisk og diastolisk BT uafhængigt af alder og køn¹¹ . Der findes et linært dosis-respons forhold mellem mængde af træning og effekt på blodtrykket. Det er desuden et generelt fund, at den største effekt findes hos de patienter med de højeste blodtryk.

• Effekten antages at være multifaktorielt betinget og omfatter neurohumorale, vaskulære og strukturelle adaptationer, herunder nedsat sympatikusinduceret vasokonstriktion i trænet tilstand, nedsatte katekolaminniveauer, øget diastolisk fyldning af venstre ventrikel, øget endotelial vasodilatorfunktion, nedsat arteriel stivhed ¹² samt anti-inflammatoriske effekter. Den gavnlige effekt af træning synes uafhængig af vægttab

Medikamentel blodtryksbehandling

• Effekter

  • I placebokontrollerede undersøgelser eliminerer effektiv blodtryksnedsættelse hele patientens overrisiko for apopleksi, men kun en del af overrisikoen for iskæmisk hjertesygdom

• Medikamentvalg

  • Reduktionen i kardiovaskulære komplikationer ved blodtryksbehandling er uafhængig af præparatvalg, hvis man som førstevalg benytter lavdosis thiazid, ACE-hæmmer, angiotensin II antagonist eller calciumantagonist

  • Disse stofgrupper er derfor førstevalgspræparater

• Kombinationsbehandling

  • Er nødvendig hos de fleste patienter. Gives mere end 2 antihypertensiva, bør et diuretikum indgå i behandlingen. Kombinationsbehandling giver additiv blodtryksreduktion, mens bivirkninger er mindre end additive

• Supplement af statiner?

  • Vurderes i forhold til totalrisiko hvor man med fordel kan bruge Score2. Hvis Score risikoen er over 2,5 (for yngre) - 7,5 (for ældre) % for apopleksi eller blodprop i hjertet, er der indikation for at behandle LDL til under 2.6 mmol/l. Hvis blodtrykket først er blevet behandlet for nyligt, benytter man det ubehandlede blodtryk i risikovurderingen. For personer med særlig høj risiko for hjerte-kar-sygdom er behandlingsmålet LDL under 1.8

  • For patienter med diabetes eller hjerte-kar-sygdom er behandlingsmålet for kolesterol endnu henholdsvis 1,8 og 1,4 mmol/l¹³ 

Behandlingskriterier ved hypertension

• Medikamentel behandling skal altid følges af ikke-medikamentel intervention

• Specificering af kriterier for medikamentel behandling iht. Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning for hypertension 2024 og internationale guidelines ³:

  • Alle med kompliceret hypertension - endeorganskade, kardiovaskulær sygdom, diabetes mellitus, nefropati

  • Alle med grad 2-3 hypertension

  • Ved grad 1 hypertension med lav kardiovaskulær risiko (<15 % absolut risiko for akut myokardieinfarkt eller apopleksi indenfor 10 år) kan tilstanden ses an i 3-6 måneder uden blodtryksnedsættende medicin efter råd om non-farmakologiske tiltag. Er blodtrykket uforandret højt startes medikamentel antihypertensiv behandling

Råd til patienten

• Kortlæg patientens motivation for livsstilsændringer

Generelt

• Egenbehandling bør altid indgå i hypertensionsbehandlingen

• Patienten skal have indsigt i, hvor vigtigt det er at påvirke de andre risikofaktorer - det er den totale absolutte risiko, der er afgørende

• Der er mest dokumentation for effekt af livsstilsændring i sekundær-præventive studier

Tiltag, oversigt

• Rygestop

• Reduktion af evt. alkohol-overforbrug

• Motion

• Kostomlægning

• Vægtreduktion ved overvægt

Kostændring

• Generelt anbefales hjertesunde kostvaner med udgangspunkt i Fødevarestyrelsens officielle kostråd

• Reducer saltindtaget

  • Danskernes gennemsnitlige saltindtag er ca. 10 gram/døgn. Størstedelen (70-80 %) af dette findes i fødevarerne, før de bliver købt. Resten tilsættes i køkkenet og ved spisebordet

  • Ernæringsrådet har anbefalet, at befolkningens saltindtag gradvis nedsættes til ca. 5 gram/døgn ("Spis mad med mindre salt")

  • Reduceret indtag af salt er vist at reducere blodtrykket både hos hypertensionspatienter og i den raske befolkning, også hos børn¹⁴

• Spis mere frugt og grønt (6 om dagen)

• Reducer fedt- og kulhydratindtaget

• Øg andelen af umættet fedt

• Afmagring ved overvægt

Fysisk aktivitet

• Patienter med forhøjet BT bør som minimum stile mod at opfylde Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger for fysisk aktivitet, men kan opnå større blodtryksreducerende effekt ved øget mængde af træning samt træning ved højere intensitet

• Det kan i denne forbindelse særligt anbefales at øge frekvensen af aerob træning, da den akutte blodtrykssænkende effekt af aerob træning er vist at vare i 24 timer
  

• Træningen bør individualiseres og skal tage hensyn til comorbiditeter, såsom symptomgivende hjertesygdom. Træningen kan eventuelt helt eller delvist superviseres

• At øge den daglige aktivitet vil give en betydelig sundhedsgevinst, fx gå på trapper, cykle i stedet for at bruge bilen osv.

• Både aktiviteter som påvirker udholdenhed og styrke vil være gunstig for personer med hypertension

• Relative kontraindikationer: Både American College of Sports Medicine og Australian Association for Exercise and Sports Science anbefaler at fysisk træning udskydes for patienter med SBT > 180 eller DBT > 105, indtil dette er sænket farmakologisk. Ligeledes anbefales forsigtighed ved meget tunge løft, særligt hos patienter med venstresidig ventrikelhypertrofi, da dette kan medføre meget højt tryk i venstre ventrikel^15,16

Rygestop

• Se artiklen om rygeafvænning

Medicinsk behandling

Generelle behandlingsråd

• Tidlig medikamentel behandling kan anbefales ved højt tryk, organskade eller defineret høj totalrisiko

• Ved grad 1 hypertension startes med monoterapi. Ved grad 2 hypertension kan startes med monoterapi eller kombinationsbehandling, eventuelt tabletter med fast kombination af flere antihypertensiva. Det tilstræbes at nå behandlingsmålet i løbet af 3-6 måneder. Patienter med grad 3 hypertension og alvorlige symptomer indlægges ofte. Patienter med grad 3 hypertension uden symptomer kan startes med kombinationsterapi. Ved grad 3 hypertension kan en for drastisk reduktion af blodtrykket give iskæmiske symptomer fra hjerne og hjerte. Man kan tilstræbe fx 25 % reduktion af blodtrykket initialt, og derefter vurdere patienten mhp. den videre behandling

• Undgå mere end to doseringstider daglig

• Spørg om bivirkninger

• Manglende behandlingsrespons kan også skyldes dårlig patientcompliance

Medikamentvalg, generelt

• Overordnet mål

  • Behandling uden bivirkninger, normalisering af blodtrykket og dokumenteret effekt på sygdom og død

  • Ny viden godtgør, at natblodtrykket har afgørende betydning for den kardiovaskulære risiko. Det er derfor vigtigt, at der gives en antihypertensiv behandling, der er døgndækkende. Tidspunktet for medicinindtag er dog uden selvstændig prognostisk betydning ¹⁷ såfremt man sikrer ordentlig døgndækning målt med hjemmeblodtryk morgen og aften før medicinindtag 

• Polyfarmaci

  • Hos over halvdelen må der anvendes flere medikamenter for at nå målet. Det kan være en fordel at anvende kombinationstabletter af hensyn til compliance

• Effekter

  • Dokumenteret langtidseffekt foreligger for thiazider, betablokkere, ACE-hæmmere, calciumantagonister og angiotensin II-receptor blokkere

  • Lavdosis thiazider

    • Anbefales i Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning for hypertension 2024 til ældre hypertensionspatienter. Før behandlingsstart skal patienten dog undersøges for tendens til ortostatisk blodtryksfald, der findes hos ca. 10 % af ældre, og som vil kunne forværres af thiazid

    • Vigtigste bivirkninger er erektil dysfunktion og fremprovokering af type 2-diabetes. Disse mulige bivirkninger gør mange praktiserende læger tilbageholdende med thiaziderne til symptomfrie hypertensionspatienter

    • De nyeste britiske NICE-guidelines fra 2011 anbefaler det thiazidlignende indapamid og det thiazidlignende chlortalidon (afregistreret i Danmark) frem for thiaziderne bendroflumethiazid og hydrochlorthiazid til de ældre hypertensionspatienter

    • Hydrochlorthiazid i daglige doser på 25 mg eller mere i mere end 3 år (kumulativ effekt) er blevet forbundet med øget risiko for hudkræft, overvejende lavmaligne former¹⁸

  • Betablokkere

    • Atenolol er vist at være et dårligere førstevalgspræparat end en række andre medikamenter

    • En svensk metaanalyse konkluderer, at betablokkere giver dårligere forebyggelse af apopleksi end andre antihypertensiva, og at de derfor ikke bør være førstevalg i behandlingen af hypertension¹⁹

    • Heller ikke i Storbritannien er betablokkere førstevalg længere

    • Bivirkninger kan være erektil dysfunktion, fremprovokering af type 2-diabetes, nedsat fysisk aktivitetsevne og depressiv forstemning

    • Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning for hypertension 2024 har ligeledes fjernet betablokkerne som førstevalgspræparater, medmindre patienten har iskæmisk hjertesygdom

  • Calciumantagonister

    • Calciumantagonister anbefales til ældre hypertensionspatienter. De britiske NICE-guidelines fra 2011 og tidligere anbefaler calciumantagonister som førstevalg hos hypertensionspatienter over 55 år

    • Dog viser et andet studie af kvinder 50-79 år, at thiazid + betablokker eller ACE-hæmmer gav reduceret kardiovaskulær mortalitet, mens thiazid + calciumblokker ikke gjorde det

    • Bivirkninger kan være hævelse af benene pga. vasodilatation samt hovedpine

  • ACE-hæmmere, angiotensin II antagonister:

    • Er førstevalgspræparater hos diabetikere med hypertension

    • Kan være indiceret ved hypertension med hjerteinsufficiens

    • Må ikke gives til gravide, kan medføre misdannelser hos fosteret. Ved planlagt graviditet skiftes forud til anden præparatgruppe. Ved konstatering af ikke-planlagt graviditet skiftes ligeledes præparat. Er især aktuelt hos unge kvinder med diabetes og hypertension

    • Bivirkninger til ACE-hæmmer kan være tør hoste, der ses hos ca. 10 %. Forsvinder ved skift til angiotensin II antagonist. En mere alvorlig bivirkning af ACE-hæmmere er lokaliseret allergisk ødem (Quincke-ødem), der ofte sidder omkring munden, og som kan være livstruende, hvis det sidder i pharynx. Ses hos ca. 0,5 % af behandlede, dels ved behandlingsstart og dels efter længere tids behandling. Skal medføre øjeblikkelig seponering af ACE-hæmmer. Kan også ses ved behandling med angiotensin II-antagonister men er her væsentligt sjældnere

• Komplicerende sygdomme

  • Vælg optimale medikamenter ved supplerende sygdomme som angina pectoris, hjertesvigt, arytmi, diabetes, urinsyregigt og astma

  • Brug af kardioselektive betablokkere

    • Synes ikke at forværre lungesygdomme og bør kunne gives til patienter med mild til moderat reversibel sygdom

    • Uafklaret om de kan forværre akutte eksacerbationer

Hypertension uden anden sygdom

Britiske anbefalinger er foreslået brugt i Danmark:

• Ved afro etn. forstås personer med afrikansk eller afro-karibeansk etnicitet

• A - ACE-hæmmer eller angiotensin-II-blokker. Disse må ikke gives til gravide og må ikke gives ved mistanke om renovaskulær hypertension

• C - Calcium blokkere

• D - Diuretika (tiazider)

• Der er ikke fuld enighed om ovenstående skema, der fx ikke er anført i Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning fra 2015

• Det nye Pathway 2 studium understøtter brugen af spironolacton ved Trin 4 ²⁰

Hypertensionsbehandling hos personer over 80 år?

• Der findes sparsomme data, og erfaringerne er blandede

• Nogle studier viser reduceret risiko for apopleksi, nogle studier viser øget totalmortalitet - særlig hvis målet er at opnå systolisk blodtryk < 140

• I et publiceret britisk ledet internationalt multicenterstudie, HYVET-studiet (2008) blev patienter > 80 år med systolisk blodtryk mellem 160 og 199 behandlet med et diuretikum (indapamid) + evt. en ACE-hæmmer (perindopril). Resultaterne viste i forhold til placebo en reduceret risiko for fatal apopleksi, død fra enhver årsag samt hjerteinsufficiens²¹

• I et stort NIH multicenter studium, SPRINT²² og et SPRINT substudium reducerede en mere intensiv blodtryksbehandling incidensen af hjerte-kar-sygdom selv hos patienter ældre end 75 år 

• Vælger man at behandle et forhøjet blodtryk hos de meget gamle patienter, skal man være meget opmærksom på eventuel ortostatisk hypotension, der kan blive forværret af antihypertensiv behandling

• Behandlingsmålet i denne aldersgruppe vil pga. HYVET og SPRINT typisk være et systolisk hjemmeblodtryk på 130-145 mmHg uden fald i stående stilling

Behandlingsresistent hypertension

• Behandlingsresistent hypertension foreligger, når klinikblodtrykket vedvarende ligger over behandlingsmålet (hjemmeblodtryk < 135/85] trods behandling med tre eller flere antihypertensiva, hvoraf et skal være et diuretika³

• Prævalensen af behandlingsresistent hypertension ligger i et spansk og et amerikansk studie omkring 12 % af behandlede hypertensionspatienter. Mange patienter med tilsyneladende behandlingsresistent hypertension ved klinikmålinger har white coat hypertension. Det er anført, at prævalensen af primær hyperaldosteronisme ved behandlingsresistent hypertension er omkring 20 %

• Andre mulige årsager er dårlig patientcompliance, excessiv saltindtagelse, brug af NSAID og obstruktiv søvnapnoe

• Spironolacton er en effektiv supplerende behandling ved resistent hypertension²³ 

• To nye behandlingstilbud til patienter med behandlingsresistent hypertension, hvor de ovennævnte årsager kan udelukkes, er renal denervering eller baroreceptor stimulation. Førstnævnte udføres intraarterielt med et kateter, der destruerer nerverne i arteria renalis' væg med mikrobølger. Behandling vha. baroreceptor stimulation er meget dyr, idet behandlingen kræver dyrt udstyr (elektrode og batteri) samt karkirurgisk ekspertise til implantation i fuld anæstesi. Ingen af behandlingerne tilbydes aktuelt (2023) i Danmark, men man overvejer at genoptage renal denervering, fordi nyere randomiserede studier viser en blodtryksreducerende effekt på 5-10 mmHg

• Patienter med behandlingsresistent hypertension bør henvises til specialist eller specialafdeling

Supplerende omtale

• Alfablokkere

  • Anbefales ikke som førstevalg, men kan være et effektivt antihypertensivum som supplerende medikament hos yngre

• Direkte reninhæmmere: Aliskiren er det eneste stof på markedet. Dets plads i hypertensionsbehandlingen er usikker. En kontrolleret randomiseret undersøgelse af patienter med diabetisk nefropati, hvor aliskiren eller placebo blev givet som add-on behandling til ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist, blev standset i 2011 pga. en øget forekomst af alvorlige bivirkninger i aliskirengruppen: hypotension, apopleksi, hyperkaliæmi, aftagende nyrefunktion. Aliskiren må derefter ikke mere gives i kombination med de andre blokkere af renin-angiotensinsystemet og er derfor ikke et førstevalgspræparat

Hypertension ved samtidig angina

• Betablokker

  • Er førstevalg - antihypertensiv og antianginøs effekt

• Calciumblokker

  • Hvis kontraindikation eller bivirkning af betablokker

• Langtidsvirkende nitrater

  • Har også en vis antihypertensiv effekt

  • Bruges alene eller sammen med betablokker/calciumblokker

Hypertension efter akut myokardieinfarkt

• Hjemmeblodtryk over 130/80 mmHg behandles med et behandlingsmål 120-130/60-80 mmHg

• Der anbefales livsstilsmodifikation med rygestop, kostændring med reduceret saltindtag, vægttab ved overvægt samt motion

• Medicinsk behandling med beta-blokker, ACE-hæmmer eller angiotensin II- antagonist

Hypertension ved samtidigt hjertesvigt

• ACE-hæmmer

  • Førstevalg

  • Hjertesvigt-behandling og antihypertensiv effekt

• Loop-diuretika

  • Er oftest aktuelt som supplement

  • Også kombineret virkning, blodtryksænkende og svigtkompenserende

  • Brug gerne langtidsvirkende diuretika (tabletter med protraheret absorption)

• Betablokker

  • Er aktuelt og godt dokumenteret

  • Forsigtig start og optrapning af dosis, hyppige kontroller

• Spironolacton

  • Er et godt dokumenteret supplementsmedikament til loop-diuretika ved hjertesvigt

• A-II-antagonist

  • Effekten på hårde endepunkter var lidt bedre med losartan end med atenolol i LIFE-studiet, men uden fortrin i SCOPE- og VALUE-studierne

  • Alternativ til behandling med ACE-hæmmer, såfremt denne ikke kan benyttes

• Calciumantagonister

  • Er et alternativ, men den forebyggende effekt på hjertesvigt er noget mindre end ovennævnte præparater

  • Verapamil og diltiazem er kontraindiceret ved hjerteinsufficiens på grund af negativ inotrop effekt

• Nitrater, langtidsvirkende

  • Aktuelt som supplement

Hypertension ved samtidig diabetes type 1 og 2 (med eller uden nefropati)

• Uden nefropati

  • Ingen holdepunkter for specielle præferencer. Trods dette anbefaler guidelines ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist som førstevalg til alle diabetikere med hypertension. Der suppleres ofte med thiazid og lægemidler fra de øvrige grupper af antihypertensiva

• Med nefropati eller mikroalbuminuri

  • ACE-hæmmer er førstevalg, men må som regel kombineres med diuretikum: ved normal eller lettere nedsat nyrefunktion thiazid, ved væsentligt nedsat nyrefunktion loop-diuretikum

    • Giver dokumenteret reduktion af albumin-udskillelse hos diabetikere

    • Anbefales af nogle også til normotensive type 1-diabetikere med nefropati

  • Angiotensin-II-antagonist kan bruges, hvis ACE-hæmmer ikke kan benyttes

    • A-II-antagonist var i et sammenlignende studie ikke bedre end ACE-hæmmer

    • Generelt anbefaler man ikke at kombinere ACE-hæmmer og A-II-antagonist ²⁴, men i særlige situationer kan det gøres ved samtidig omhyggelig kontrol af nyrefunktion

  • Calciumblokker, alfablokker, betablokker er aktuelle terapivalg efter ovenstående          

    • Calciumblokkere har få bivirkninger, lipidneutralt

    • Betablokker kan bruges, men kan maskere symptomer på hypoglykæmi

• Diabetes, hypertension og tegn på venstre ventrikelhypertrofi 

  • Førstevalg er A-II-antagonister, specielt losartan, og andetvalg er ACE-hæmmer 

  • I LIFE-studiet reducerede losartan (A-II-antagonist) kardiovaskulær morbiditet og mortalitet samt total dødelighed mere end atenolol

  • Men hverken SCOPE-studiet (candesartan) eller VALUE-studiet (valsartan) viste tilsvarende reduktion i kardiovaskulær morbiditet og mortalitet af A-II-antagonister

  • Diabetikere udgjorde kun en mindre andel af patienterne i disse studier

  • I de tre studier var der nedsat forekomst af nyopstået diabetes hos de patienter, som brugte angiotensin-II antagonister sammenlignet med kontrolgrupperne

Hypertension ved samtidig arytmi

• Betablokker og/eller calciumblokkeren verapamil ved atrieflimmer og supraventrikulær arytmi

Hypertension ved samtidig astma

• Tiazider

• ACE-hæmmer kan være førstevalg

• Calciumblokker kan være aktuelt

• Undgå betablokker

• Alfa-blokker og AII-antagonist kan være aktuelt

Hypertension ved samtidig hyperurikæmi

• Betablokker

• Calciumblokker

• ACE-I eller A-II-antagonist

• Alfablokker

• Undgå tiazider ved symptomgivende urinsyre-gigt

Hypertension ved samtidig reduceret nyrefunktion

• Ved hypertension med kronisk progredierende nefropati anvendes ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist som en afgørende del af den progressionshæmmende behandling. Denne behandlingsstrategi er baseret på mange randomiserede studier, hvor ACE-hæmmer/A-II-antagonist har vist bedre progressionshæmning end andre antihypertensiva med samme blodtryksreduktion. Der må ofte bruges diuretikum (furosemid) og yderligere antihypertensiva, men trods dette kan det undertiden være vanskeligt at nå behandlingsmålet på hjemmeblodtryk <130/80 mmHg

• Ved hypertension med nefrosklerose med en let grad af proteinuri (<0,5-1 g/døgn) og normal til lettere nedsat nyrefunktion er det formentlig mindre afgørende, hvilke antihypertensiva der vælges, når blot man når behandlingsmålet på hjemmeblodtryk <130/80 mmHg. Således fandtes i en kontrolleret undersøgelse af hypertensive patienter med høj kardiovaskulær risiko men ringe renal risiko samme lave hyppighed af renale endepunkter over en 6-års periode under basisbehandling med amlodipin (calciumantagonist), lisinopril (ACE-hæmmer) og chlortalidon (thiazidlignende) ALLHAT)

Hypertension efter apoplexia cerebri og TCI

• Hypertension er en markant, reversibel risikofaktor for recidiv af apopleksi

• Danske studier viser at ca. 60 % af apopleksipatienter, der er i live et år efter hospitalsudskrivelse, er hypertensive. Det gælder både hos patienter med og uden antihypertensiv behandling. Der er således mulighed for ved en aktiv antihypertensiv behandling at forebygge recidiv af apopleksier i højere grad, end det sker nu

• Antihypertensiv behandling skal ikke nystartes i den akutte fase af en apopleksi, men kan startes når den neurologiske tilstand har været stabil i 1-2 uger. Behandlingen startes med en lille dosis af et præparat fra en af førstevalgsgrupperne under observation af den kliniske tilstand. Behandlingsmålet er i det lange løb hjemmeblodtryk <130/80 mmHg, og forsøges nået i løbet af 3-6 måneder

Statiner

• Der vil ofte være indikation for statin hos patienter, hvor man starter antihypertensiv behandling, idet det er patientens absolutte risiko, der er indikationen for behandling af hypertension

Anden behandling

• Vægtreduktion ved overvægt kan give grundlag for reducerede medikamentdoser

• Vægtreduktion ved overvægt giver gunstig virkning på flere risikofaktorer

Antitrombotisk behandling

• Acetylsalicylsyre har en dokumenteret forebyggende på nye events hos patienter med kardiovaskulær sygdom

• Hos patienter uden kardiovaskulær sygdom anbefales acetylsalicylsyre ikke i dag

• Hos patienter med diabetes mellitus uden kardiovaskulær sygdom kan acetylsalicylsyre overvejes ved høj risiko for iskæmisk hjertesygdom (moderat til svær albuminuri eller flere risikofaktorer som fx rygning og arvelig disposition)

Kirurgi

• Ved svær hypertension bør elektiv (ikke akut) operation udsættes indtil blodtrykssænkende behandling er optimeret

Forebyggende behandling

• Sund livsstil

Henvisning

• Indlæggelse som øjeblikkelig hjælp ved

  • Hypertensiv krise, dvs. alvorlig hypertension med akut opståede neurologiske eller kardiale symptomer

  • Vanskelig regulerbart blodtryk og samtidig alvorlige komplikationer, fx hjertesvigt, koronare eller cerebrale symptomer

  • Graviditet med præeklampsi eller eklampsi

• Ved mistanke om sekundær hypertension

• Ved malign/hurtigt accelererende hypertension

• Ved behandlingsresistent hypertension (BT højt trods behandling), især hos yngre patienter eller ved meget højt blodtryk (over 180/110)

• Konferer med intern mediciner ved særlig høje blodtryk, fx

  • Over 220-250 mmHg systolisk eller

  • Over 125-130 mmHg diastolisk

Opfølgning

Plan

• I startfasen af mild (grad 1) hypertension

  • Anbefales kontroller med 4-6 ugers interval, vent om muligt med introduktion af medikament til efter ca. 3-6 måneders observationstid. Dette afhænger især af den samlede risiko

  • Interventionen er i starten primært øget fysisk aktivitet, kostændringer og evt. vægtreduktion

  • Hos diabetikere og patienter med nyresygdom startes straks op med behandling

• Efter stabilisering

  • Som regel er 2-3 kontroller pr. år tilstrækkeligt, men det afhænger af blodtrykket, eventuelle komplikationer og samlet risiko

  • Et studie har vist lige gode resultater med kontroller hver 6. måned versus hver 3. måned

• Ved grad 2 og 3 hypertension hyppigere kontroller (initialt med 2-4 ugers interval, men derefter som for grad 1 hypertension)

• De fleste placebokontrollerede studier af blodtryksbehandling, hvor der er vist gavnlig effekt på hårde endepunkter, har haft et blodtryk på 150-180/90 mmHg som behandlingsresultat

  • Ved hypertension er behandlingsmålet generelt hjemmeblodtryk på 120-135/70-85 mmHg, ved kendt hjerte-kar-sygdom, nyresygdom eller diabetes er behandlingsmålet 120-130/70-80 mmHg

Egenkontrol

• Brug af valideret elektronisk måleapparatur giver øgede muligheder for, at patienten selv kan kontrollere blodtrykket

• En systematisk oversigt konkluderer, at effektiv opfølgning af patienter med hypertension kræver rigorøs håndtering med regelmæssige kontroller og villighed til at intensivere medikamentbehandlingen

• En alternativ løsning, som bevarer lægens kontrol med behandlingen, er at lade patienten måle blodtrykket selv hos lægen uden, at lægen er i rummet

Web-baseret kontrol med egenmåling?

• Antallet af patienter som opnåede målsætning (BT <140/90) var signifikant bedre i en gruppe, som blev håndteret med egenmåling, web-rapportering og tilbagemelding fra en farmaceut, sammenlignet med tilsvarende måling uden web-baseret tilbagemelding, eller sammenlignet med vanlig blodtrykskontrol hos lægen

  • 56 % opnåede mål-tryk i egenmåling/tilbagemeldingsgruppen, hhv. 36 og 31 % i de 2 andre grupper

  • Måske kan dette åbne nye muligheder for bedring af blodtryksbehandlingen

Hvad bør man kontrollere

Generelt

1. Hvordan har patienten det?

2. Er blodtrykket tilfredsstillende?

3. Gør patienten nok for at reducere sin totale absolutte kardiovaskulære risiko?

4. Tager patienten medikamenter som foreskrevet?

5. Foreligger der medikamentelle bivirkninger? Kan de evt. accepteres?

6. Har patienten udviklet (andre) sygdomme i hjerte- og karsystemet?

I opstartsfasen

• Kontrol hver 3.-4. uge i 3-6 måneder. Anamnestisk gennemgang af

  • Fysisk aktivitet

  • Kost

  • Vægt

  • Spørg om bivirkninger

Laboratorieprøver

• Vil til en vis grad være afhængig af komorbiditet, medikamentklasse og dosering

• Ved opstart af behandlingen

  • Kalium, natrium, HbA1c, lipider, urat, kreatinin, urinstix, kvantiter mikroalbumin ved negativ på vanlig stix

  • Kontroller elektrolytter (K⁺) og urinsyre ca. 3 måneder efter behandlingsstart med diuretika

  • Kontroller lipider, glukose, HbA1c og kalium ca. 3 måneder efter behandlingsstart med betablokkere eller tiazider

  • Kontroller kreatinin 1 måned efter opstart af ACE-hæmmer og AII-hæmmer hos ældre, og ved kendt hjerte-kar-sygdom

• Årlig kontrol af kalium, natrium, urinsyre, lipider, HbA1c, kreatinin, mikroalbuminuri og vægt

• Unormale prøver bør kontrolleres oftere

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• En høj andel af de patienter der bruger medicin mod hypertension, har ved kontrol fortsat højt blodtryk

• Medikamentel blodtryksbehandling har vist størst relativ virkning på risikoen for apopleksi, mindre på risikoen for iskæmisk hjertesygdom

• Behandlingen er oftest livslang, hvilket det er vigtigt at informere patienten om

Komplikationer

• Cerebrovaskulær sygdom

  • TIA, apopleksi, vaskulær demens

• Iskæmisk hjertesygdom

  • Angina pectoris og hjerteinfarkt

• Hjertesvigt

• Anden blodtryksrelateret hjertesygdom

  • Venstre ventrikel hypertrofi med associeret diastolisk dysfunktion, venstre ventrikel-dilatation og hjertesvigt, disponerer for pludselig død

  • Pludselig hjertedød udgør 10-20 % af alle dødsfald i den vestlige verden

  • Hypertensiv hjertesygdom er en hyppig årsag til atrieflimren ³

• Perifer arteriel sygdom

• Nyreskade

• Retinasygdom

Prognose

• Ubehandlet højt blodtryk giver øget risiko for hjerte-kar-sygdomme og død

• Prognosen er stærkt afhængig af, hvor højt blodtrykket er, varighed af hypertension, og hvilke andre risikofaktorer der foreligger

• Absolut risikoreduktion ved adækvat behandling har i bedste fald i studier (ældre studier) vist sig at være ca. 1,4 % for apopleksi og 1,5 % for total død pr. år

Baggrundsoplysninger   

Afgrænsning

• Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og iskæmisk hjertesygdom. Desuden kan hypertension medføre påvirkning af nyrerne. Det er vist, at behandling reducerer risikoen for komplikationer¹

• Grænsen mellem normalt og forhøjet blodtryk er ikke skarp. Hypertension er defineret ud fra vedtagne blodtryksgrænser, mens behandlingskrævende hypertension afgrænses ud fra tilgængelig evidens samt en vurdering af risiko og forventet gevinst af behandling³ 

• Hypertension foreligger når hjemme- eller dagtidsdelen af døgnblodtrykket er på eller over 135 mmHg systolisk og/eller 85 mmHg diastolisk. Denne definition på hypertension gælder uanset patientens alder, hvorimod behandlingsindikationen som tidligere beskrevet vil være afhænging af patientens alder og forventet gevinst ved behandling, som igen er afhængig af, om patienten har hjerte-kar-sygdom eller patientens risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. ³

• Ved kendt hjerte-kar-sygdom, nyresygdom og diabetes betragtes et vedvarende hjemmeblodtryk over 130/80 mmHg som behandlingskrævende ³

• Ved de letteste grader af mild hypertension (grad 1 hypertension, systolisk hjemmeblodtryk 135-154 mmHg, diastolisk BT 85-94 mmHg) bør opstart af medicinsk behandling afhænge af patientens samlede kardiovaskulære risikoprofil og livstidsrisiko

• Essentiel hypertension, der udgør 95-99 % af tilfælde, er uden kendt årsag

Forekomst

• Prævalens

  • I en dansk befolkningsundersøgelse på Fyn af 7767 mennesker i alderen 20-89 år udført i 2004-2006 fandtes med brug af både klinik- og hjemmeblodtryk en alderskorrigeret prævalens af hypertension på 25,7 % bedømt på klinikblodtryk, og 22,3 % bedømt ved hjemmeblodtryk. Prævalensen steg med alderen fra 1 % blandt de 20-29-årige til 69 % blandt de 80-89-årige. Det kan konkluderes svarende til udenlandske undersøgelser, at 20-25 % af den voksne befolkning har hypertension

    

    
    ^{Figur 1: Prævalensen af hypertension med stigende alder i en dansk befolkningsundersøgelse}
    

• Ikke optimal behandling

  • I den fynske befolkningsundersøgelse publiceret i 2009 fandt man, at ca. 70 % af hypertensionspatienterne kendte deres diagnose, og ca. 60 % var i behandling. Bedømt ved klinikblodtryk var ca. 60 % velbehandlede, bedømt ved hjemmeblodtryk var ca. 75 % velbehandlede

  • I en anden dansk undersøgelse af 5413 hypertensive patienter behandlet i almen praksis fandt man, at kun 29,1 % nåede optimal blodtrykskontrol. En stor del af patienterne var kun i behandling med et eller to antihypertensiva. Blandt diabetikere med hypertension var 17,7 % ikke i behandling med en ACE-hæmmer eller en angiotensin II-antagonist

Ætiologi og patogenese

• Hos 95-99 % finder man ingen enkeltårsag til hypertension, dvs. patienten har essentiel (primær) hypertension

  • Familiær prædisposition øger risikoen²⁵

  • Livsstil kan disponere

• Hos ca. 1-5 % kan man påvise en årsag til hypertensionen, dvs. patienten har sekundær hypertension

  • Renal hypertension (nyresygdom) er den hyppigste årsag til sekundær hypertension

  • De øvrige årsager til sekundær hypertension er mere sjældne:

    • Renovaskulær hypertension pga. nyrearteriestenose

    • Binyrebarkadenom (Conns syndrom)

      • Aldosteronmedieret hypertension

      • Det er kontroversielt, hvor hyppig aldosteronmedieret hypertension er

  • Fæokromocytom

  • Aortakoarktation

Patofysiologi - nyrernes rolle, natrium- og væske-balance

• Ved essentiel hypertension er nyrefunktionen normal

• Renin-angiotensinsystemets komponenter har samme koncentration/aktivitet som hos normotensive

• Trods disse forhold menes nyrerne at spille en central rolle i patofysiologien ved essentiel hypertension, idet man mener, at nyrerne kræver et højere blodtryk end normalt for at opretholde en normal natriumbalance og et normalt ekstracellulærvolumen

Patofysiologi - mikrovaskulære og makrovaskulære mekanismer

• Øget perifer arteriel karmodstand og normalt hjerteminutvolumen er karakteristisk for essentiel hypertension

• Modstandskarrene har hos hypertensive reduceret lumen

• Isoleret systolisk hypertension hos ældre er en separat sygdomsgruppe, som skyldes øget stivhed i de større arterier med stigende alder

Blodtryksværdier og kardiovaskulær risiko

• De fleste epidemiologer er enige om, at relationen mellem risikoen for kardiovaskulær sygdom og blodtrykket er kontinuerlig uden nogen tærskelværdi, hvor risikoen for kardiovaskulære komplikationer pludselig øges

• Derfor er behandlingskrævende hypertension defineret ud fra tilgængelig evidens, en samlet vurdering af risiko og forventet gevinst af behandlingen, samt tilstedeværelse af evt. comorbiditet³

• Risikoen estimeres på baggrund af risikofaktorer, hypertensive organskader, anden sygdom (fx kardiovaskulær sygdom og diabetes mellitus) og graden af blodtryksforhøjelsen ³

• Framingham-studiet har vist, at systolisk blodtryk og pulstryk er de bedste prædiktorer for udvikling af kardiovaskulær sygdom efter 50-års alderen. Pulstryk bruges dog ikke i den daglige klinik

Disponerende faktorer

• Arv, overvægt, stort alkoholforbrug, i nogle tilfælde stor saltindtagelse

• Fysisk inaktivitet

• Stress?

  • Jobstress havde ifølge et stort opfølgningsstudie lille eller ingen effekt på blodtrykket

• Eftersom totalrisiko er vigtig for håndteringen af disse patienter, bør man vurdere de risikofaktorer, som indgår i det metaboliske kardiovaskulære syndrom:

Faktorer i det metaboliske syndrom som er mest relevante i almen praksis

• Hypertension

• Dyslipidæmier, oftest med lav HDL-kolesterol og forhøjede triglycerider

• Type 2-diabetes mellitus eller nedsat glukosetolerans

• Abdominal fedme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Højt blodtryk giver i de fleste tilfælde ikke symptomer

• Det er vigtigt at reducere totalrisikoen for hjerte-kar-sygdom, ikke bare blodtrykket

• Medicin kan ikke erstatte sunde levevaner

• En beregning af kardiovaskulær totalrisiko, yde rådgivning, give vejledning og klare anbefalinger. Det er især vigtigt at diskutere eventuelle modforestillinger eller skepsis overfor behandling med patienten

• Det er patienten som må afgøre, om og på hvilken måde vedkommende kan reducere sin risiko

• DSAM's vejledning for iskæmisk-hjerte-kar-sygdom, risikovurdering

Medikamentel behandling

• Beslutningen bør ideelt set baseres på, at patienten er informeret om effekten af behandling, fx i form af absolut risikoreduktion (ARR) eller NNT (number needed to treat to prevent an event) som er 1/ARR x 30 % (forventet behandlingsresultat)

Understøttende behandlingsvejledninger

• NICE behandlingsvejledning fra 2011, opdateret 2016 

• Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning 2018 (opdateret 2024)

• Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning fra 2015

• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Forebyggelse, udredning og behandling ved hypertension

Hvad findes af skriftlig information

• Metabolisk syndrom

Hypertension

• Hypertension, oversigt

• Hypertension, årsager

• Hypertension, symptomer

• Hypertension, udredning

• Hypertension, egenbehandling

• Hypertension, medikamentel behandling

• Hypertension, komplikationer

• Hypertension, malign

• Hypertension, øjenskader

• Fysisk træning som behandling, hypertension, Sundhedsstyrelsen, 2023

• Forebyggelsespakke - Fysisk aktivitet, Sundhedsstyrelsen, 2023

Egenbehandling, relevant information

• Kostråd til patienter med højt kolesterol

• Information om sund kost

• Fedtfattig mad

• Kostfibre

• Diæt og træning - en sund balance for et sundt hjerte

• Rygestop -hvorfor og hvordan

• EKG 

Overvægt og slankning

• Overvægt, hvad er det?

• Overvægt og kost - bliv mæt

• Overvægt og kost - mad i løbet af dagen

• Overvægt og fedme, fysisk aktivitet

• Overvægt og kost - når du skal ud at spise

Animationer og tegninger

• Hvordan arbejder hjertet

• Blodtrykket

• Hvornår er blodtrykket for højt? - oversigtstegning

Patientorganisationer

• Hjerteforeningen

• Hjernesagen

Link til vejledninger

• Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning 2024

• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Forebyggelse, udredning og behandling ved hypertension

• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Hjertevenlige kostvaner

• DSAM vejledning: Iskæmisk hjerte-kar-sygdom: Risikovurdering og score

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Nyrearteriestenose, kontrastrøntgen, ballondilateret

Video

• Belastnings-ekg

• Hjertekateterisering

• Transøsofageal ekko

Undervisning

• Om højt blodtryk

• Om hypertension

• Om hyperlipidæmi

• Om kost