Primær hyperaldosteronisme

Diagnose

Diagnostiske kriterier ved primær hyperaldosteronisme

• Dækker begrebet sekundær hypertension betinget af autonomt øget aldosteron produktion

• I praksis skal sekundær hypertension primært overvejes hos subgrupper af hypertensionspatienter

Sygehistorie

• Fraset hypertension er tilstanden som regel asymptomatisk

• Hypokaliæmi samtidig med hypertension bestyrker mistanken

Hvornår skal tilstanden mistænkes?

• Det er uafklaret, hvor hyppigt primær hyperaldosteronisme er årsag til hypertension. Det vurderes dog, at det kan dreje sig om op til 5 - 10 % af personer med hypertension

• Følgende 3 tilstande forklarer ca. 90 % af hypertension betinget af primær hyperaldosteronisme

  • Aldosteronproducerende adenom

  • Unilateral adrenal hyperplasi

  • Bilateral adrenal hyperplasi 

• Vurdering af hvilke patienter, der anbefales udredt, må individualiseres, med fokus på patienter der vil kunne profitere af operation eller specifik behandling

• Den danske nationale behandlingsvejledning anbefaler fokus på følgende grupper:

  • Veldokumenteret (ubehandlet) hypertension, BT > 150/100 målt ved døgn BT måling eller målt hjemme på 3 forskellige dage

  • BT > 140/90 trods behandling med 3 antihypertensiva inklusive evt. diuretikum

  • Behov for behandling med 4 eller flere antihypertensiva

  • Hypertension og spontan hypokaliæmi

  • Hypertension og binyre incidentalom

  • Hypertension og familie anamnese med tidligt indsættende hypertension eller cerebrovaskulær katastrofe i ung alder (< 40 år)

  • Alle hypertensive førstegradsslægtninge til patienter med primær hyperaldosteronisme

Kliniske fund

• Hypertension

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Natrium og kalium 

  • Formentlig har < 1/3 af patienter med primær hyperaldosteronisme hypokaliæmi

• Måling af aldosteron og renin bør udføres på hospital, da det kræver nøje standardiserede prøvetagningsbetingelser 

Andre undersøgelser på sygehus

Udredning på specialafdeling

Primær undersøgelse

• Den primær undersøgelse er bestemmelse af ratio mellem aldosteron og renin (ARR)

  • Alle medikamenter, der kan påvirke aldosteron og reninniveauer, skal seponeres og eventuelt erstattes med andre, se tabel "Lægemidler og forhold, der påvirker aldosteron/renin ratio (ARR)" i NBV for primær hyperaldosteronisme 

  • Patienten må ikke indtage lakrids i 2 uger før testen

  • Patienterne må ikke indtage koffein i døgnet før testen

  • Ved behov for antihypertensiv behandling kan calcium-antagonist og alfa-blokker anvendes

  • S-kalium skal være stabilt og normalt - dvs. eventuel hypokalæmi skal korrigeres med kaliumtilskud, således at plasma-kalium er normalt i ugen op til testen

• Blodprøven tages om morgenen efter, at patienten har hvilet, siddende eller liggende, i 30 min.

  • Plasmaaldosteron, målt i pmol/l

    • Reninaktivitet målt i miU/l 

  • Referenceintervallet for aldosteronkoncentration er 102 - 1197 pmol/l og reninkoncentrationen 5,3 - 99,1  mIU/L.

  • Aldosteron/Renin Ratio (ARR)  beregnes, og ARR > 3 styrker mistanke om primær hyperaldosteronisme 

Verifikation af mistanke om hyperaldosteronisme

• Såfremt resultatet af aldosteron/renin ratio > 32, er der behov for at gennemføre en bekræftende test for underbygge diagnosen

• Der anvendes forskellige test på de endokrinologiske afdelinger i Danmark:

  • I.v saltbelastningstest

  • Captopril tests

  • Florinef suppressionstest

• Ved positiv bekræftende test udredes videre som anført i figur 1.

• Binyrevenekaterisation bør dog kun foretages,  hvis patienten er interesseret i kirurgisk behandling, som kun anvendes hvis der er tale om unilateral sygdom. Tolkning af resultatet er en specialistopgave og ofte ikke entydig

Figur 1: Flowchart for udredning af PHA 

Kilde: NBV: Primær hyperaldosteronisme (PHA)

Differentialdiagnoser 

• Hypertensiv nyresygdom

• Nyrearteriestenose

• "Syndrome of Apparent Mineralocorticoid Excess = SAME" (pseudohyperaldosteronisme - mistænkes ved A/P ratio < 25)

  • Mekanismen er en autosomal recessiv gendefekt (11betaHSD type 2) med nedsat omdannelse af kortisol til kortison i nyretubuli - herved bliver der højt kortisolniveau i nyretubuli (men ikke i plasma). Kortisol aktiverer aldosteron receptoren og har derved en mineralokorticoid effekt

  • Diagnosen stilles ved at bestemme kortisolmetabolitter i urin  - der påvises øget udskillelse af tetrahydroxykortisol i forhold til tetrahydrokortison

  • Tilstanden kan verificeres genetisk

  • Behandlingen består i dexamethason og kaliumbesparende diuretika

• Lakridsrodsholdige fødevarer (udover lakrids, te, chokolade, nogle helseprodukter og naturmedicin). Mekanismen er en hæmning af 11betaHSD type 2 - jvf. ovenfor, dvs. en lokal aktivering af mineralokorticoidreceptorerne i nyretubuli

• Essentiel hypertension

• Fæokromocytom

Behandling

Behandlingsmål

• Korrektion af hypertension og hypokaliæmi, hvis dette er tilstede

Generelt om behandlingen

• Ved adenom er behandlingen sædvanligvis unilateral laparoskopisk adrenalectomi

• Bilateral andrenal hyperplasi behandles medikamentelt med mineralokortikoid-receptorantagonister

• Familiær hyperaldosteronisme er meget sjælden, formentlig < 5 % af alle tilfælde med primær hyperaldosteronisme

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke henvisning til udredning i medicinsk/endokrinologisk ambulatorium

Medicinsk behandling

Bilateral nodulær hyperplasi og idiopatisk hyperaldosteronisme

• Mineralokortikoid-receptorantagonisten spironolacton eller eplerenon

Sekundær hyperaldosteronisme

• Spironolacton, ACE-hæmmere eller andre tiltag, afhængig af underliggende årsag

Adenom

• Unilateral laparoskopisk adrenalectomi foretrækkes

• Et alternativ er medicinsk behandling med mineralokortikoid-receptorantagonister

Kirurgi

• Unilateral laparoskopisk adrenalectomi foretrækkes ved adenom

Forebyggende behandling

• Ved familiær ophobning af primær hyperaldosteronisme anbefales genetisk udredning 

Henvisning

• Ved mistanke om primær hyperaldosteronisme bør patienten henvises til medicinsk afdeling eller endokrinologisk specialafdeling

Opfølgning

• Bør ske i specialistregi, indtil det er sikret, at elektrolytforstyrrelser er normaliseret og blodtrykket normaliseret. Det sker i løbet af de første 6 måneder, men en del patienter har trods succesrig operation vedvarende hypertension

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er som regel symptomatisk men skal overvejes ved hypertension

Komplikationer

• Som ved hypertension

Prognose

• Selv om den primær hyperaldosteronisme korrigeres ved operationen, vil hypertensionen i nogle tilfælde vedvare og skal behandles efter generelle retningslinjer for hypertension

• Nogle data tyder på bedre organbeskyttelse (nyre og hjerte) ved kirurgisk behandling end ved medicinsk behandling

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

• Autonom overproduktion af aldosteron med deraf følgende symptomer

  • Primær hyperaldosteronisme er karakteriseret ved øget aldosteronsekretion/niveau og nedsat plasma-renin-niveau og symptomer i form af forhøjet blodtryk, og i nogen, men langt fra alle, hypokaliæmi og eventuelt metabolisk alkalose

    • Tilstanden kan have forskellig ætiologi. Den klassiske præsentation er et aldosteronproducerende adenom i en binyre - Conn's syndrom, men der er andre årsager:

      • unilateral binyrehyperplasi

      • bilateralt binyrehyperplasi

      • aldosteronproducerende adrenokorticalt carcinom

      • familiær hyperaldosteronisme type I, II, III

  • Forhøjet aldosteron ses ved en række tilstande med primært forhøjet renin, f.eks.

    • Nyrearteriestenose

    • Hjerteinsufficiens, nefrose, levercirrose

    • Reninproducerende tumor

    • Bartters syndrom 

Forekomst

• Prævalensen er ikke sikkert fastlagt. Blandt personer med hypertension, som for praktiske formål altid er tilstede, er medianprævalensen i studier fra primærsektoren ca. 6 % (1 - 18 %). Det vil sige, at forekomsten formentlig er betydelig højere end tidligere antaget

• Der opereres < 100 patienter med primær hyperaldosteronisme betinget af binyrebarkadenom i Danmark per år. Dette taler for, at tilstanden er underdiagnosticeret

Ætiologi og patogenese

Aldosterons funktion

• Aldosteron øger antallet af åbne natrium-kanaler ude i nyrernes kortikale samlerør. Konsekvensen er øget natrium-reabsorption

• Det påfølgende tab af natrium skaber en elektrisk gradient, som øger udskillelsen af kalium til lumen

• Effekterne på kalium og natriumniveauerne er kortvarige og begrænsede, så der opstår hurtigt en ny "steady state" og øget diurese efter nogle dage, hvilket forhindrer ødemdannelse

• Stigningen i blodtrykket skyldes den milde volumeekspansion, som opstår

Primær hyperaldosteronisme skyldes

• Aldosteronproducerende adenom i binyrebarken (Conns syndrom)

• Uni og bilateralt kortical (nodulær) hyperplasi 

• Aldosteronproducerende adrenalt carcinom

• Familiære former for primær hyperaldosteronisme: Familiær hyperaldosteronisme type I, II, III               

• Idiopatisk hyperaldosteronisme

Sekundær hyperaldosteronisme kan bl.a. skyldes

• Levercirrose (med ødemer)

• Nefrotisk syndrom (med ødemer)

• Hjerteinsufficiens (med ødemer)

• Nyrearteriestenose (med hypertension)

• Malign hypertension (med hypertension)

• Diuretikabehandling (uden hypertension og uden ødemer)

• Bartters syndrom (uden hypertension og uden ødemer)

Disponerende faktorer

• Se sekundær hyperaldosteronisme under ætiologi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hyperaldosteronisme

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Primær hyperaldosteronisme (PHA)

• The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

• National behandlingsvejledning fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Sekundær Hypertension

lllustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af binyrer med marv og bark