Spontan pneumothorax

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Typisk sygehistorie med akut opståede brystsmerter og åndenød giver mistanke om diagnosen

• Røntgen, ultralyd eller CT af thorax giver diagnosen

• Pneumothorax fremstår mere udtalt på ekspirations-optagelser, men det forbedrer ikke diagnostikken og anbefales således ikke rutinemæssigt

Sygehistorie

• Pludselig optræden af brystsmerter på den afficerede side og åndenød

• Symptomerne opstår ofte i hvile

• Mange venter flere dage, før de kontakter læge

• Hvis tilstanden er en komplikation til en kendt kronisk lungesygdom (f.eks. KOL), kan det indebære alvorlig respirationsinsufficiens

Kliniske fund

• Fundene kan være beskedne

• Takypnø

• Takykardi

• I milde tilfælde er der ofte ingen fund

• I alvorligere tilfælde kan der påvises reduceret respirationslyd og rungende perkussionstone

• (Tryk -)Tensionspneumothorax skal mistænkes ved svær takykardi, hypotension, halsvenestase, cyanose, mediastinal eller trakeal forskydning

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Normale blodprøver inkl. CRP kan forventes ved primær pneunomthorax

• EKG kan vise forandringer, som kan mistolkes som akut hjerteinfarkt

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen af thorax

• Viser en luftlomme med en synlig visceral pleuralinie (konveks mod brystvæggen), nogle gange foreligger der også lidt pleuravæske

  • Ved en mindre pneumothorax (kappepneumothorax) er afstanden fra pleura viscerale (lungekanten) til indersiden af brystvæggen mindre end 2 cm

  • Thoraxrøntgen med forskellige typer af pneumothorax

• Ved trykpneumothorax ser man store mængder luft i den afficerede hemithorax og kontralateral forskydning af de mediastinale strukturer

  • Trykpneumothorax kan skyldes penetrerende thoraxtraumer, lungeinfektioner, genoplivning eller overtryksventilation i respirator, men kan også opstå spontant

Ultralyd af thorax

• Ved en normal ultralydsundersøgelse ses en respirationssynkron horisontal bevægelse af en linje, der repræsenterer pleura viscerale. Denne bevægelse benævnes lung sliding. Fravær af lung sliding tyder på pneumothorax, men kan også ses ved andre tilstande. 

CT af thorax

• Anvendes ikke i den primære diagnostik, men ved efterfølgende udredning med henblik på at påvise bullae eller cyster, som indicerer høj risiko for recidiv

• Kan dog også anvendes, hvis man er i tvivl om pneumothorax foreligger

• Højtopløsnings CT (HR-CT) kan også være nyttig, hvis der mistænkes en underliggende parenchymatøs lungesygdom

Differentialdiagnoser

• Lungeemboli

• Hjerteinfarkt

• Lungebetændelse

Behandling

Behandlingsmål

• Fremskynde udfoldning af lungen

• Bedre lungefunktionen

Generelt om behandlingen¹

Behandlingen afhænger af pneumothorax størrelse, symptomerne, patientens præference og om der foreligger primær lungesygdom. 

• Spontan udfoldning af lungen sker ofte ved at luft absorberes fra pleurahulen, og derfor kan man overveje at observere

• Større pneumothorax  (typisk >3 cm apikalt) og symptomer skal man overveje drænage evt. med simpel aspiration eller anlæggelse af mindre dræn (<14F)

• Ved livstruende trykpneumothorax: akut drænage med anlæggelse af tyk perifer venekanyle (PVK) i intercostalrum 2 på den syge side midtklavikulært lige over costa 3

• Kirurgi med fjernelse af bullae/cyster skal overvejes ved recidiverende tilfælde^3,4,5

Håndtering i almen praksis

• Henvis til hospital ved påvist eller kraftig mistanke til pneumothorax

• Ved mindre mistanke til pneumothorax kan egen læge i første omgang foranstalte røntgen af thorax

Råd til patienten

• Først og fremmest rygestop, som forebyggende tiltag for at undgå nye episoder 

Medicinsk behandling

• Analgetika ved smerter, som ofte også reducerer dyspnø

Anden behandling

• Milde tilfælde, dvs. mindre kappepneumothorax (<2 cm) på røntgen eller asymptomatisk¹

  • Patienterne ses an - især hvis de er uden symptomer. PSP kan ofte følges ambulant uden indlæggelse

• Hos patienter med symptomer bør man overveje aspiration før evt. anlæggelse af dræn. Ordiner smertestillende midler og overvej ambulant kontrol

• Iltbehandling 4-6 L/min kan formentlig fremskynde udfoldning af lungen

• De fleste med PSP kan kontrolleres ambulant, mens patienter med SPS ofte må indlægges kortvarigt for at sikre, at de er stabile. 

• PEP, CPAP, NIV kan forværre pneumothorax og forlænge tid til udfoldning

Drænbehandling eller aspiration

• Ved større og symptomgivende pneumothorax (>3 cm apikalt), subkutan emfysem og ved overtrykspneumothorax

• Aspiration via kanyle kan med fordel forsøges ved primær spontan pneumothorax fremfor anlæggelse af dræn

• Ved sekundær pneumothorax og mangelfuld effekt af aspiration af primær pneumothorax anlægges dræn (max. 14 F)

• Store dræn (>14 F) anvendes ikke rutinemæssigt. Ved større subcutant emfysem eller langvarigt luftspil kontaktes thoraxkirurgerne, og de vil ofte foreslå et stort dræn

• Patienten får så vidt mulig et "ambulant" dræn. Ved primær spontant pneumothorax kan det være Tru-Close (mobilt system uden flaske med vandlås). Ved sekundær pneumothorax scatter dræn til bærbar beholder med ventil. Ved sekundær pneumothorax bør patienten indlægges minimum 1 døgn for at sikre, at vedkommende er stabil

• Sug anvendes ikke rutinemæssigt (risiko for re-ekspasionsødem), og kun hvis lungen ikke folder sig ud efter 1-2 døgn

• Luftlækage (boblen i drænet) indicerer, at hullet i lungen stadig er åbent, og efter 6-12 døgn bør patienten diskuteres med thoraxkirurgisk afdeling

Kirurgi

• Guidelines anbefaler, at man diskuterer patienten med thoraxkirurgerne, hvis lungen ikke folder sig ud efter 4-5 dages drænage - selvom de fleste lunger folder ud indenfor 14 dage uden yderligere kirurgisk intervention

• Patienter med recidiverende episoder af spontan pneumothorax bør henvises til thoraxkirurgerne³

• Der findes forskellige metoder

  • Videoskopisk thorakoskopi er mindre mutilerende end åben thorakotomi^4,5

  • Medicinsk pleurodese med instillation af doxycyclin eller talkum eller kirurgisk pleurodese via thorakoskopi reducerer recidiv sammenlignet med drænage alene⁴

Forebyggende behandling

• Hold op med at ryge

• Undgå eksponering for store højder og flyvning pga relativ øget tryk i pleurahulen indtil der er gået min. 7 dage efter udfoldet lunge

• SCUBA-dykning er kontraindiceret med mindre der er foretaget pleurodese/pleurectomi

Henvisning

• Ved mistanke om diagnosen

• Akut indlæggelse ved fremtrædende symptomer

Opfølgning

Plan

• Almindeligvis opfølgning efter drænagebehandling mhp. sutur- eller agraffjernelse og kontrol af røntgen af thorax 2-4 uger efter udskrivelsen. Derefter evt. CT-skanning mhp. afklaring om, der foreligger mange bullae/cyster, som øger risiko for recidiv

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut tilstand

• Stor recidivtendens, ca. hver 4. patient vil opleve nye episoder med pneumothorax³- op mod 50 % hos rygere

Komplikationer

• Spontan pneumothorax kan udvikle sig til en trykspneumothorax, særlig ved overtryksventilation i respirator

• Pneumomediastinum, der skal udelukkes ruptur af øsofagus eller bronkier

• Subkutant emfysem

Prognose

• Sekundær pneumothorax har dårligere prognose end primær pneumothorax

• Recidivraten er ca. 25 % indenfor 5 år (>50 % hos rygere)³

• Recidiv efter kirurgi og pleurodese er sjælden

• Død er sjælden og ses næsten kun ved svær underliggende lungesygdom eller svære traumer og ved trykspneumothorax

Baggrundsoplysninger

Definition

• Pneumothorax defineres ved, at der befinder sig luft i pleurahulen imellem pleura parietale og viscerale

• Spontan pneumothorax optræder uden provokerende faktorer som traumer, kirurgi eller diagnostisk intervention

• Spontan pneumothorax klassificeres som enten primær eller sekundær

  • Ved primær pneumothorax foreligger der ingen underliggende lungesygdom

  • Ved sekundær pneumothorax er årsagen en underliggende lungesygdom

Trykpneumothorax

• Kan være spontan eller traumatisk

• Opstår hvis luft strømmer ind i pleurahulen ved inspiration, men ikke slipper ud ved eksspiration (ventil effekt)

• Det øgede tryk i den afficerede thoraxhalvdel medfører en forskydning af mediastinum og trachea og hæmmer fyldningen af højre atrium og ventrikel, hvilket kan føre til kredsløbskollaps

Forekomst⁶

• Primær spontan pneumothorax ses hyppigst blandt mænd i alderen 20-40 år med 12,3/100.000 tilfælde hos mænd og 2,2/100.000 tilfælde hos kvinder

• Sekundær pneumothorax er hyppigst blandt ældre patienter med obstruktiv eller cystisk lungesygdom

• Incidens er ca. 20/100.000 blandt mænd og ca. 5/100.000 blandt kvinder

Ætiologi og patogenese

Primær pneumothorax

• Årsagen er muligvis ruptur af subpleurale apikale blærer/bullae, som tillader luft at strømme ind i pleurahulen

• Nyere studier tyder på, at sygdommen er udtryk for en mere diffus påvirkning af pleura og den underliggende lunge med porøs pleura og subpleurale emfysematøse forandringer

Sekundær pneumothorax kan være en komplikation til

• Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

• Bulløst emfysem

• Astma

• Cystisk fibrose

• Marfans syndrom

• Tuberkulose

• Forskellige infiltrative lungesygdomme

• Overtryksventilation med respirator

• Menstruationsrelateret pneumothorax (catamenial pneumothorax) skyldes pleural endometriose og er sjælden

Patogenese

• Lækage af luft fra lungeparenchymet gennem viseral pleura og ud i pleurahulen

Disponerende faktorer

• Konstitution - unge, høje, tynde individer med "lange lunger", som medfører stor spænding i lungens apikale afsnit

• Familiær disposition

• Cigaretrygning øger risikoen for spontan pneumothorax 10-20 gange

  • Der er også et dosis-respons forhold

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Risiko for recidiv

  • Undgå eksponering for store højder (tynd luft) og flyvning i minimum 7 dage efter lungen er udfoldet

  • Undgå tunge løft i ugerne efter pneumothorax

  • At patienten ikke må dykke med trykflaske fremover, medmindre der foretages kirurgisk pleuracentese/pleurektomi og "clearet" af dykkerlæge.

  • Holde op med at ryge

  • Erhvervsdykkere og flypersonale bør henvende sig hos dykker-/flyve-læge

Link til patientinformation

• Information om spontan lungekollaps (pneumothorax)

Link til vejledninger

• Dansk Lungemedicinsk Selskab. Pneumothorax ^7,8

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

   

Illustrationer

Animationer

• Hvordan fungerer lungerne

• Punkteret lunge - pneumothorax

Røntgenbilleder

• Normal thorax, rtg.

• Spontan pneumothorax

• Røntgen af pneumothorax med indlagt dræn h. side

• Overtrykspneumothorax, rtg.

• Overtrykspneumothorax efter drænage, rtg.

• Lunger, røntgen, højresidig pneumothorax med pleuradræn

Plancher eller tegninger

• Illustration af normale lunger og bronkier

• Illustration af partiel pneumothorax

• Illustration af total pneumothorax

• Illustration af overtrykspneumothorax