Indledning
- Medfødt, arvelig bindevævssygdom, der kan ramme en række organer, fortrinsvis hovedpulsåre, øjne og knogler/led med meget store forskelle i sværhedsgrad
- Øget længdevækst af knogler i arme og ben med stor højde, øget vækst af ribben med påvirkning af brystkassens form, skæv ryg
- Løse linser i øjnene og kraftig nærsynethed
- Breddeøgning og risiko for livstruende spaltning af væggen i den hjertenære del af hovedpulsåren (aortadissektion) og problemer med hjerteklapper med risiko for hjertesvigt
- Årsagen er en gendefekt i fibrillin-1, der følger autosomal dominant arvegang
- Med medicinsk og kirurgisk behandling har patienter med Marfans syndrom en levealder, der nærmer sig det normale
Basisoplysninger
Synonymer
Forekomst
- Anslået til 20 per 100.000. Ved udgangen af 2014 var diagnosen bekræftet i 412 personer i Danmark, hvoraf 46 var døde1
Årsager
- Fejl (mutationer) i fibrillin 1-genet (FBN1), der koder for fibrillin-1. Dette protein indgår i bindevævet, især i blodkar (arterier), brusk og øjne2
- Den genetiske fejl varierer fra familie til familie
Disponerende faktorer
Sygdomstegn2,3
- Fra skelet, øjne og hjerte-kar
- Det kliniske (fænotypiske) spektrum er meget bredt med stor variation både mellem familier med forskellige genfejl og mellem familiemedlemmer med samme genfejl
- Se fotos i ref. 2
Skelet4
- Patienterne er ofte meget høje (eller højere end forventet ud fra den familiære baggrund) og slanke. De lange arme og ben giver et abnormt lavt upper-to-lower segment ratio (<0,85 for større børn og voksne) og et abnormt højt arm span-to-height ratio (>1,05)
- Abnorm form af forreste del af brystkassen pga. overvækst af ribben, som medfører at brystbenet presses frem (fuglebryst, pectus carinatum) eller tilbage (tragtbryst, pectus excavatum)
- Lange, tynde fingre (arachnodactyli)
- Hypermobile led, herunder platfod
- Skæv ryg (scoliose)
- Genkendelige ansigtstræk med langt, smalt ansigt med dybtliggende øjne, antimongoloid hældning af øjenspalter, flade kindben, lille hage (retrognathi), høj og smal gane, tætsiddende tænder
- Tidlig slidgigt3
Øjne5
- Nærsynethed (myopi >-3) hos over 50 % med hurtig forværring i barnealderen
- Løse linser (linseluksation) hos omkring 60 %
- Øget risiko for nethindeløsning, grøn stær (glaukom) og tidlig grå stær (katarakt)
Hjerte-kar
- Breddeøgning af aortaroden, risiko for spaltning af væggen (dissektion) i og sprængning (ruptur) af aorta6, prolaps af mitralklappen med eller uden hjertesvigt7. Se fig. 1 i ref. 2
- Forværring af den breddeøgede aortarod over tid. Når den hos voksne overstiger 5,0 cm, er der betydelig risiko for dissektion og ruptur
- Aortadissektion er meget sjælden hos børn
- Ved den sjældne underform Neonatal MFS er der medfødte misdannelser af hjerte og kar. Denne form, som skyldes specifikke FBN1-varienter, er som regel ikke nedarvet
Lunger
- Spontan sammenklapning af lunger (pneumothorax) pga. blærer (bullae) på overfladen
- Nedsat lungefunktion pga. skæv ryg (scoliose) og/eller tragtbryst
- Søvnapnø (obstruktiv) er hyppig
Andre forhold
- Hud
- Strækmærker (striae), ofte på usædvanlige steder, fx foran på skulderen
- Normal konsistens og elasticitet af huden
- Brok (hernier) - øget forekomst af lyske- og andre typer brok
- Udvidelse (ektasi) af dura i spinalkanalen kan ofte påvises med CT- eller MR-skanning, men giver sjældent symptomer (nedre rygsmerter, smerter, nedsat kraft og føleforstyrrelser i ben, smerter i kønsdele og endetarm)
- Reduceret livskvalitet, både mentalt og fysisk8
Diagnose
- Uden en positiv familieanamnese er diagnosen baseret på kardinalsymptomer (dilatation af aortarod, ectopia lentis), systemisk score ≥ 7 (se tabel) og en patogen FBN1-mutation
- Med en positiv familieanamnese er ét kardinalsymptom eller en systemisk score ≥ 7 tilstrækkeligt til at stille diagnosen
- Diagnosen kan i de fleste tilfælde bekræftes ved mutationsanalyse af FBN1, men testen har ikke 100 % sensitivitet
| Calculation of the Systemic Score Feature | Value |
|
Wrist AND thumb sign
| 3 |
Wrist OR thumb sign | 1 |
Pectus carinatum deformity | 2 |
Pectus excavatum or chest asymmetry | 1 |
Hindfoot deformity | 2 |
Plain flat foot (pes planus) | 1 |
Pneumothorax | 2 |
Dural ectasia | 2 |
Protrusio acetabulae | 2 |
Reduced upper segment / lower segment AND
increased arm span/height ratios | 1 |
Scoliosis or thoracolumbar kyphosis | 1 |
Reduced elbow extension | 1 |
3 of 5 facial features | 1 |
Skin striae | 1 |
Myopia | 1 |
Mitral valve prolapse | 1 |
| Total | |
For en forklaring af de systemiske tegn se http://www.marfan.org/dx/score
Diagnosekode
ICD10
OMIM kode
Differentialdiagnoser
- Loeys-Dietz' syndrom med autosomal dominant arvegang og mange Marfan-manifestationer, men ingen linseluksation. Patienterne har mere generaliseret arteriel sygdom med aneurismer, hypertelorisme, tvedelt drøbel (bifid uvula) eller ganespalte og mutation i et af generne i TGFß kaskaden, fx i et af receptorgenerne TGFBR1 og TGFBR2
- Hereditær thorakal aortasygdom (HTAD) med autosomal dominant arvegang og tidlig breddeøgning af hovedpulsåren, evt. dissektion, men ingen marfanoide træk, øget vækst eller øjenproblemer
- Familiær marfanoid habitus, ofte kombineret med stor højde, men ikke med hjertekarsygdom
- Mitralklapprolaps-syndrom, der også følger autosomal dominant arvegang, og hvor der er påvist mutationer i FBN1
- Familiær ectopia lentis (linseluksation) med autosomal dominant arvegang og ofte meget lette skeletmanifestationer. Mutationer i FBN1 kan være årsagen
- Shprintzen-Goldbergs syndrom med mange Marfan-træk, men også andre manifestationer (kraniosynostose, forsinket udvikling, mm). Arvegangen er autosomal dominant
- Congenital contractural arachnodactyly med Marfan-lignende symptomer fra skelet, men kontrakturer og krøllede ører, og mutationer i FBN2
- Klassisk homocystinuri, en autosomal recessiv sygdom, dvs. begrænset til søskendeflokke med raske forældre. Patienterne kan have linseluksation, tromboembolier på både den arterielle og venøse side, og forsinket udvikling. Plasma-homocystein er oftest svært forhøjet (>100 µM)
- m.fl., se ref. 2
Behandling og andre tiltag
Generelt om behandlingen2
- Opfølgning og rettidig behandling af de store kar ved hjertet er afgørende for at reducere morbiditet og mortalitet
- Scoliose kan kræve behandling
- Brystkassen kan kræve kirurgisk korrektion, men indgreb bør vente til væksten er afsluttet
- Hos enkelte piger kan det blive aktuelt at reducere sluthøjden ved at fremskynde puberteten med medicin
- Korrektion af nærsynethed med briller, evt. fjernelse af linser i øjne eller udskiftning med kunstige linser
- Livsstilsmodifikationer
- Undgå kontaktidræt, konkurrenceidræt og tunge isometriske øvelser
- Opfordring til at være fysisk aktiv og dyrke moderate aerobe aktiviteter
- Undgå aktiviteter, der øger modstanden i luftvejene ved eksspiration (spille musik på blæseinstrumenter, dykning), især ved tidligere eller familieanamnese for sammenklappede lunger (pneumothorax)
- Graviditet kræver forudgående vurdering ved hjerte- og fødselslæger samt genetisk rådgivning
- Under graviditeten regelmæssig ultralydundersøgelse ved kardiolog for at følge størrelse og vækst af aortaroden
- Fortsat opfølgning med ultralyd umiddelbart efter fødslen, hvor der er øget risiko for spaltning af væggen i aorta
Medikamentel behandling2
Kirurgi2
- Profylaktisk kirurgi overvejes når aortas største diameter hos voksne og større børn overskrider 5,0 cm, ved betydende aortainsufficiens eller hvis bredden af aortaroden vokser med mere end 3 mm/år. Grænsen er dog ikke absolut, da andre forhold såsom højde og vægt, familieanamnese og graviditetsønske kan medføre justering
Forløb, komplikationer og prognose2
Forløb
- Tilstanden er medfødt, men symptomer kan udvikle sig gradvist.
- Scoliose og skævheder i brystkassen udvikler sig typisk i barndommen, mens udvidelse og sygdom i hovedpulsåren udvikler sig over mange år
Komplikationer
- Myopi kan være tidligt tegn på linseluksation
- Nethindeløsning
- Aortaaneurisme og aortadissektion
- Hjertesvigt
- Sammenklappet lunge (spontan pneumothorax)
Prognose
- Afhænger af sværhedsgrad
- Uerkendt MFS kan føre til dødsfald i ung alder pga. aortadissektion
- Patienter med erkendt og behandlet MFS har nær-normal forventet levealder
- Neonatal MFS er ledsaget af alvorlig hjertekarsygdom fra fødslen og alvorlig prognose
Genetisk rådgivning
- MFS følger autosomal dominant arvegang med fuld penetrans, men varierende ekspressivitet
- Omkring 75 % af tilfælde er nedarvede, ca. 25 % skyldes nymutationer
- Sygdommen er lige hyppig hos mænd og kvinder
- Hvis en af forældrene har MFS, er risikoen for sygdommen 50 % ved hver graviditet
- Der er mulighed for foster (prænatal) diagnostik ved moderkagebiopsi i første trimester og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT), hvis familiens mutation i FNB1-genet er kendt
Særlige behov2
- Patienter med MFS bør følges af et multidisciplinært team bestående af bl.a. kardiolog, øjenlæge, ortopæd, thoraxkirurg, klinisk genetiker
- Undgå anvendelse af fluoroquinoloner (antibiotika)9, der kan forværre dispositionen til aneurisme og dissektion af aorta
Sociale ydelser
Ressourcer
- VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
- DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
- Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
- Landsforeningen for Marfan Syndrom
Placering i sundhedsvæsenet
- Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan 2023 bliver behandling af MFS varetaget som en højt specialiseret funktion i kardiologi og thoraxkirurgi i tæt samarbejde med centrene for sjældne sygdomme på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital
Links/Vidensressourcer
