Nethindeløsning

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Indsnævret synsfelt, ophævet rød refleks og nedsat kontraktion af pupillen når den belyses.

Sygehistorie

• Hurtigt indsættende smertefrit synstab, ofte perifert i synsfeltet. Centralsynet er bevaret, indtil macula omfattes af løsningen

• Patienten beskriver en skygge eller et slør, som følger øjenbevægelserne

• Typisk beskrivelse: "Som et gardin"

• Synsfelt med indsnævret ydergrænse i en bestemt retning, oftest nedadtil

• Nethindeløsningen udvikles oftest opad temporalt i nethinden og sjældnest nedad nasalt. Husk, at udfaldet i synsfeltet udvikles modsat, dvs. hyppigst nedefra

• Forvarsel

  • Enkelte beskriver prodromer i form af lysglimt, synssløring eller mange flyvende myg i synsfeltet

  • En pludselig forøgelse af antallet af flyvende myg i synsfeltet ("floaters"), lysglimt (fotopsier) samt synssløring kan være et forvarsel om nethindeløsning - betyder, at patienten skal henvises akut til øjenlæge

Kliniske fund

• Centralsynet er godt i de tidlige faser

• Der kan påvises indsnævring af det perifere synsfelt modsat afløsningens beliggenhed. Da løsningen oftest udvikles oppefra, vil indsnævringen af synsfeltet oftest udvikle sig nedefra

• Bemærk, om pupillerne trækker sig sammen, når det afficerede øje belyses (afferent pupildefekt)

• Synsfelt for hånd (a.m. Donders)

Oftalmoskopi ved øjenlæge

• Den røde fundusrefleks er svagere eller helt væk i det område, som er løsnet (sammenlign øjnene)

  • En del af nethinden ses at være grålig og uigennemsigtig, men kan ses tydeligt med høje plusværdier i oftalmoskopet

• Karrene virker mørkere i dette område

• Nethinden kan bølge når bulbus bevæger sig ved øjenbevægelser

• Rifter i nethinden kan være vanskelige at se, men er karakteriseret ved at choroidea skinner rødt igennem

Andre undersøgelser hos øjenlægen

• Spaltelampe eller 3-spejls undersøgelse, som giver mulighed for at visualisere nethindens periferi

• Ultralyd B-skanning

Differentialdiagnoser

• Centralvenetrombose

  • Udtalte forandringer ved oftalmoskopi

• Arteriel okklusion

  • Akut forløb, bleg nethinde

• Apoplexi eller TIA

  • Oftest bilateral affektion af synet, homonymt synsfeltsudfald, centralsynet er som regel bevaret

• Diabetisk retinopati - sent stadium

  • Laserspor

• Arteriitis temporalis

  • Ofte hovedpine, høj CRP, evt. rheumatisk sygdom

• Akut glaukom

  • Smertefuldt, rødt øje

• Opticusneuritis

  • Relation til DS, ofte ømhed ved øjenbevægelser, papilødem og tab af centralsynet

• Maculadegeneration

  • Ældre personer, smertefrit, pludselig synstab med centralskotom og bevaret perifert syn

Behandling

Behandlingsmål

• At bevare synsfunktionen bedst muligt

Generelt om behandlingen

• Laser, cryopexi eller kirurgisk behandling på øjenafdeling

Håndtering i almen praksis

• Være opmærksom når typiske symptomer beskrives ved telefonisk henvendelse

• Akut henvisning til øjenlæge ved mistanke om nethindeløsning

Råd til patienten

• Vær opmærksom på de typiske symptomer med mange flyvende myg, lysglimt, synssløring eller gardinfornemmelse

• Kontakt øjenlæge ved ændringer i synet

Medicinsk behandling

• Nethindeløsning kan ikke behandles medicinsk

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling     

• Hvis nethindeløsningen breder sig, vil den kunne involvere makulaområdet. Restitutionen vil da tage betydeligt længere tid, og synsprognosen er dårligere

• På øjenafdeling - operation

Kirurgi

• Formålet er at mindske den vitreoretinale traktion og lukke retinale huller og rifter

• Skleral "buckling"

  • Der foretages ofte vitrektomi for at fjerne traktion fra corpus vitreum mod hulområdet

  • Der placeres ofte en silikoneplombe over hulområdet uden på sklera

  • Ved at stramme suturer hen over plomben vil denne imprimere sklera, som derved kommer til at ligge op ad hullet

  • Nethinden bringes til at være tilliggende i 85-90% af tilfældene

Forebyggende behandling

• Forebyggelse er vigtig for at undgå nethindeløsning

• Beskyttelsesbriller kan være nyttige, når man dyrker kontaktidræt

• Patienter som får foretaget intraokulær kirurgi, f.eks. for katarakt, bør informeres om symptomer og tegn på nethindeløsning

Henvisning

• Patienten henvises akut til øjenafdeling. Hurtig behandling er helt afgørende for prognosen

Opfølgning

• Varetages af øjenlæge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet medfører nethindeløsning blindhed

Komplikationer

• Blindhed

Prognose

• Operation lykkes i 85-90% af de primære nethindeløsninger, mens resultaterne er noget dårligere, når der er opstået vitreoretinal traktion

• Synsprognosen for det afløste område afhænger af, hvor længe nethinden har været løs

• Hvis macula har været afløsnet, kan synsstyrken ende på alle niveauer mellem total blindhed og normalt syn - derfor haster det med at operere patienter, hvor centrum er truet

• Kirurgi er mislykket hos 5-10%, ofte på grund af dannelse af arvæv på nethindeoverfladen i ugerne efter indgrebet

  • Arvævet kan også føre til ny nethindeløsning senere i forløbet (proliferativ vitreoretinopati)

  • Synsprognosen er da betydeligt ringere

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betegnes også amotio retinae

• Afløsning af nethindens sanselag fra det underliggende pigmentepitel. Tilstanden fører hurtigt til degeneration af fotoreceptorerne

• Varigt synstab kan forebygges ved tidlig diagnostik og behandling

Forekomst

• Incidens: 1:10.000 pr. år

• Risikoen tiltager med alderen

• Nethindeløsning på det ene øje giver en øget hyppighed for, at tilstanden også opstår på det andet øje

Ætiologi og patogenese

Der skelnes mellem exsudativ, traktionsbetinget og rhegmatogen nethindeløsning.

• Exsudativ

  • Skyldes akkumulation af væske pga. hydrostatisk, inflammatorisk eller neoplastisk betinget effusion

  • Vellykket behandling af grundlidelsen giver god synsprognose

• Traktionsbetinget

  • Opstår som følge af træk på nethinden fra centripetale kræfter, først og fremmest fibrose

  • Fibrosen kan være en følge af tidligere blødning, traumer, kirurgi eller inflammation

  • Synsprognosen er ofte dårlig

• Rhegmatogen (forårsaget af udrift i nethinden)

  • Er den hyppigste form for nethindeløsning og skyldes aldersbetinget sammenfald af corpus vitreum, som trækker på nethinden

  • Alle mennesker vil opleve sammenfald af glaslegemet på et tidspunkt i livet, men det er kun i få af tilfældene, at dette resulterer i en udrift i nethinden, som fører til nethindeløsning

    • Livstidsprævalensen for nethindeløsning ved 85-års alderen er beregnet til ca. 3%

Primær nethindeløsning

• Det normale aldersbetingede sammenfald af øjets glaslegeme fører i nogle få tilfælde til udrift af nethinden

• Dele af glaslegemet flyder ind bag sansecellelaget og forårsager afløsning af nethinden

Sekundær nethindeløsning

• Afløsning som følge af patologiske processer i nethinden, f.eks. efter infektion, blødning, større traumer eller tumorer

Disponerende faktorer

Primær nethindeløsning

• Tidligere nethindeløsning på det andet øje

• Høj alder

• Myopi forekommer hos 55% af tilfældene med ikke-traumatisk nethindeløsning

• Familiær ophobning

Sekundær nethindeløsning

• Efter traume

• Efter anden øjenoperation, f.eks. katarakt

• Efter inflammatoriske tilstande i øjet

• Malignt melanom i øjet

• Diabetisk retinopati

• Medfødte misdannelser i øjet

• Hos yngre bør man tænke på tilstanden efter stumpe traumer mod orbita

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Jævnlig kontrol af begge øjne hos øjenlæge

Link til skriftlig patientinformation

• Information om nethindeløsning

Link til vejledninger

• Management of retinal detachment: a guide for non-ophthalmologists

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øjet, længdesnit, tegning

• Øjenillustration, detaljeret

• Nethindeløsning, tegning

• Nethindeløsning, ultralyd