Astma

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Der findes ikke en enkel diagnostisk test, som kan be- eller afkræfte astma. Diagnosen stilles på baggrund af en kombination af sygehistorie og en række diagnostiske test, hvor spirometri spiller en vigtig rolle 

• Anfaldsvis optrædende luftvejsforsnævring, som viser sig ved dyspnø, pibende vejrtrækning, hoste og fornemmelse af stramning i brystet. Ved let astma kan hoste være det eneste symptom

• Diagnosen verificeres ved lungefunktionsmålinger, reversibilitetstest og evt. provokationstest eller måling af forhøjet niveau af ekshaleret NO i udåndingsluften (FeNO)

• Symptomatologien varierer imellem patienterne. Nogle patienter har daglige symptomer uden at opleve egentlige astmaanfald. Andre oplever anfald, som kan være kortvarige og milde. Hos mange ses længerevarende forværringer, som strækker sig over flere dage og uger og betegnes som eksacerbationer. Der er glidende overgang mellem akutte anfald og eksacerbation

• Astmaanfald/astmaeksacerbationer opdeles efter sværhedsgrad i lette, moderate, svære og livstruende anfald:

Let anfald

• Let dyspnø uden større begrænsninger af den fysiske aktivitet

Moderat anfald

• Tydelig begrænsning af den fysiske aktivitet

• Patienten vil helst sidde

• Bruger accessoriske vejtrækningsmuskler (halsmuskler)

• Der kan høres tydelige pibende eller hvæsende rhonchi

Svært anfald

• Tydelig påvirket, helt eller delvis immobiliseret patient

• Liggende stilling er ofte umulig, og talen er påvirket

• Udtalt brug af accessoriske respirationsmuskler

• Masser af pibelyde, som i meget alvorlige tilfælde kan aftage, hvis luftstrømningen gennem luftvejene bliver svært nedsat

Livstruende anfald

• Meget medtaget eller konfus patient, som ikke kan tale, spise eller drikke

• Cyanose og brug af auksilære respirationsmuskler, evt. med paradokse respiratoriske bevægelser af thorax

• Ofte høres pibelyde næsten ikke ("tyst thorax")

Sygehistorie

• Tilstanden bør mistænkes ved anfald af åndenød med pibende og hvæsende vejrtrækning, hoste og følelse af tæthed i brystet

• Hos småbørn er hoste, specielt natlig hoste, takypnø, respiratoriske indtrækninger og pibelyde almindelige

• Tidligere eller nuværende atopisk dermatitis eller rhinitis øger sandsynlighed for astma

• Astma hos nære slægtninge er associeret til øget risiko for astma 

• Hos nogle patienter er hoste, oftest med slim, det eneste symptom

• Provokerende faktorer

  • Symptomer kan optræde eller forværres ved fysisk anstrengelse, virusinfektioner, vejrændringer, stærke emotioner og menstruation

  • Kontakt med pelsdyr, husstøvmider, svampesporer, røg, pollen eller kemikalier

• Ved mistanke om arbejdsrelaterede symptomer må der optages detaljeret arbejdsanamnese (evt. ved arbejdsmediciner)

• Hyppige luftvejsinfektioner med langvarig tør hoste kan også give mistanke om astma

Husk

• At vurdere astmaens sværhedsgrad, herunder tage aktivitetsniveau i betragtning

• At afdække udløsende faktorer

• At spørge til de hjemlige forhold (dyr, røg, ventilation) og arbejdsmiljøet

• At høre om effekt af eventuel tidligere behandling

Kliniske fund

• Takypnø, brug af halsmusklerne til vejrtrækningen, cyanose (ses kun ved livstruende anfald)

• Ved auskultation høres forlænget ekspirium, rhonchi, knitrelyde, men fravær af disse udelukker ikke astma

Akut svært astmaanfald

• Åndenød, som gør, at patienten har taledyspnø, eller ikke kan komme ud af sengen eller op af stolen

• Peak Flow mindre end 50 % af bedste kendte værdi eller < 200 l/min

• Respirationsfrekvens > 25 pr. minut

• Puls > 110 pr. minut

• Tilstanden er livstruende ved uvirksom/paradoks respiration, cyanose, bradykardi, udmattelse, bevidsthedspåvirkning, eller peak flow < 33 % af den bedste kendte værdi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Lungefunktionsmåling, spirometri eller Peak Flow måling

• Ved astma kan ses luftvejsobstruktion, men normal spirometri i stabilfasen af sygdommen er meget almindelig og udelukker ikke astma

• Ved stærk mistanke om astma og normal spirometri anbefales Peak Flow-registrering i hjemmet morgen og aften og ved symptomer - stor variation i Peak Flow værdierne tyder på astma

• Spirometri

  • Både FEV₁ og Peak Flow er afhængige af køn, alder og højde

  • Der er ingen skarp grænse mellem normale og patologiske værdier

  • FEV₁ og Peak Flow under 80 % af forventet værdi er som regel udtryk for en signifikant nedsættelse

  • FEV₁ / FVC under 0,7 hos voksne tyder på luftvejsobstruktion og er forenelig med astma, men kan også være udtryk for KOL

  • Ved relevante symptomer og nedsat lungefunktion eller lungefunktion lavt i normalområdet er en reversibilitetstest relevant

  • Ved relevante symptomer og helt normal lungefunktion kan anstrengelsestest eller provokationstest være relevant

  • Reversibilitetstest og anstrengelsestest kan udføres i almen praksis, mens provokationstest udføres på hospital eller i speciallægepraksis

• Reversibilitetstest

  • Ved meget udtalt forbedring i FEV1 efter inhalation af bronkodilatator (>0,3 liter), er diagnosen astma meget sandsynlig, men i mange tilfælde vil en reversibilitetstest alene ikke kunne skelne mellem astma og KOL  

  • Måling af FEV₁ eller Peak Flow før og 15 -30 minutter efter inhalation af adækvat dosis beta₂-agonist (f.eks. 0,4 mg salbutamol)

  • Stigning i FEV₁ på 12 % og mindst 0,2 liter er statistisk signifikant og forenelig med astma, men kan også ses ved KOL

  • Stigning i FEV1 på over 0,3 liter ses sjældent ved KOL og tyder stærkt på astma

  • Stigning i Peak Flow på 15 % og mindst 60 l/min er statistisk signifikant og forenelig med astma, men kan også ses ved KOL

  • Det er vigtigt at vide, at manglende stigning i lungefunktion efter reversibilitetstest ikke udelukker astma

• Anstrengelsestest

  • Måling af FEV₁ eller Peak Flow før og 10 minutter efter en fysisk anstrengelse af mindst 8 minutters varighed, som har givet en betydelig pulsstigning, hvor pulsen skal op på 80-90 % af maksimum

  • Reduktion i FEV₁ på 10 % og mindst 0,2 liter eller af Peak Flow på 15 % og mindst 60 l/min giver en positiv test. Hos raske falder lungefunktionen ikke efter fysisk anstrengelse

  • Sensitivitet af en anstrengelsestest, som ikke udføres under standardiserede omstændigheder (løbebånd eller ergometercykel), er lav

Supplerende undersøgelser på sygehus

• Måling af ekshaleret fraktion af nitrogen oxid (FeNO)

  • Måling af FeNO korrelerer godt med tilstedeværelse af type 2-inflammation i luftvejene 

  • FeNO-målinger som supplement til den kliniske vurdering, spirometri, reversibilitetstest og provokationstest kan anvendes både i diagnostikken og ved opfølgningen

  • Høje værdier af FeNO øger sandsynlighed for astma hos patienter med relevante symptomer og prædicerer gavnlig effekt af inhalationssteroid

• Provokationstest påviser luftvejshyperreaktivitet. Ved positiv test falder FEV₁ ved udsættelse for stigende doser af teststof
  

  • Metakolinprokovation. Metakolin indåndes i trinvis stigende doser. Det er en direkte test, som ikke kræver tilstedeværelse af luftvejsinflammation. Et fald i FEV₁ på 20 % af udgangsværdien anses for at være positiv

  • Mannitolprovokation er en indirekte test, hvor stigende mængder mannitol som inhaleres, får inflammationscellerne i de astmatiske luftveje til at frigive inflammationsmedierende signalstoffer, som fører til bronkokonstriktion. Et fald i FEV₁ på 15 % anses for at være positiv

  • Eukapnisk voluntær hyperventilationstest, hvor personen hyperventilerer med indånding af en gas som indeholder 5 % CO₂ (for at undgå hypokapni). Det er en indirekte test. Testen er specielt velegnet til veltrænede personer, fx eliteatleter, men kræver specielt apparatur og udføres kun få steder

  • Allergenprovokation anvendes sjældent og primært i forbindelse med arbejdsmedicinsk vurdering  

Andre undersøgelser

• Alle personer med astma bør undersøges for inhalationsallergi via

  • Kutan allergitest (priktest) eller

  • Bestemmelse af specifik IgE in vitro (RAST)

• I hospitalsregi kan man, i de tilfælde hvor diagnosen er usikker, påvise eosinofil luftvejsinflammation ved undersøgelse af celler i induceret sputum eller i bronkiale slimhindebiopsier

• Alfa-1-antitrypsinkoncentration bør bestemmes hos rygere i 35-50-årsalderen med obstruktiv lungefunktionsnedsættelse og dårlig respons på astmabehandling

• EKG og røntgen af thorax hos ældre

• Ældre patienter med uforklarlig anfaldsvis åndenød bør udredes på mistanke om andre lunge- og hjertesygdomme

Differentialdiagnoser

Spædbørn og børn

• Akut laryngitis

• Epiglotitis

• Cystisk fibrose

• Fremmedlegeme

• Hjertesygdom

• Akut bronkiolitis

Voksne

• Kronisk obstruktiv lungesygdom

• Akut hjertesvigt

• Kronisk hjertesvigt

• Lungeemboli

• Provokérbar laryngeal obstruktion (ILO)

Behandling²

Behandlingsmål

• At gøre patienten symptomfri eller så godt som

• Tilstræbe normal eller bedst mulig lungefunktion og døgnvariation i Peak Flow på under 20 % 

• Reducere risikoen for akutte anfald og eksacerbationer

• Minimale eller ingen bivirkninger af den medicinske behandling

Generelt om behandlingen

• Astma er en kronisk sygdom, og på sigt er det afgørende, at patienten tager forebyggende medicin og har rigtig inhalationsteknik

• Patienterne bør få bedst muligt kendskab til sygdommen, så de forstår sygdomsmekanismerne og selv kan tage ansvar for behandlingen

• Inhalationsbehandling med pulverinhalator anbefales ofte som førstevalg i Danmark, da pulverinhalatorer har mindre klimaaftryk end sprays

  • Hvis de nye aerosoler bruges korrekt, kan de have en endnu bedre deponering i luftvejene og være et alternativ til pulverinhalatorer

• Inhalerede glukokortikoider i optimale doser er basis for behandlingen, da luftvejsinflammation er den centrale patologiske proces hos de allerfleste patienter

• Førstevalg til patienter med mild intermitterende astma, som har symptomer sjældnere end 2 gange om måneden, er p.n. behandling med inhalationssteroid/formoterol^,3

• Allergenspecifik immuterapi (allergivaccination) kan overvejes som supplement til den øvrige farmakologiske behandling ved astma med en væsentlig allergisk komponent

• Til patienter med svær allergisk astma og svær eosinofil (Type₂) astma er der mulighed for behandling med biologiske lægemidler i hospitalsregi⁴

• I de fleste tilfælde med dårlig behandlingseffekt er årsagen dårlig medicinadhærens (patienten tager ikke den forebyggende medicin) eller tilstedeværelse af miljøfaktorer, som til stadighed provokerer den astmatiske inflammation (f.eks. aktiv rygning eller kat i hjemmet 

• Se separat omtale af anstrengelsesudløst astma

Håndtering i almen praksis

• I de fleste tilfælde er det muligt at diagnosticere astma i almen praksis på baggrund af anamnese og spirometri

• Hos voksne bør man initialt tage et røntgen af thorax (for at udelukke andre årsager til åndenød) og et eosinofil- tal, da blod-eosinofili styrker mistanken om astma 

• Ved begrundet mistanke bør den medicinske behandling påbegyndes på relevant behandlingstrin

• Ved manglende effekt bør man sikre medicinadhærens og korrekt inhalationsteknik

• Ved fortsat tvivl om diagnosen eller manglende behandlingseffekt, bør patienten henvises til lungemedicinsk specialist/hospitalsambulatorium

Råd til patienten

• Individuel behandlingsplan

  • Patienten bør udstyres med en personlig behandlingsplan og eget behandlingsskema

  • Optimalt bør patienten instrueres i egenkontrol af sygdommen: Peak Flow målinger i hjemmet og astmadagbog over symptomerne og forbrug af anfaldsmedicin

• Reducer eksponering for astmafremkaldende faktorer

  • Ophør med aktiv rygning er vigtig 

  • Undgå eksposition for tobaksrøg, støv, relevante allergener og andre irritanter

  • Hos børn med inhalationsallergier, f.eks. kat, husstøvmider og svampesporer, som er af betydning for sygdommen, bør man begrænse ekspositionen - selvom dokumentation af effekt af mange specifikke saneringstiltag er sparsom

  • Inhalation af kold luft kan fremkalde astma hos personer med bronkial hyperreaktivitet. Brug af halstørklæde eller kuldebeskyttelsesforanstaltninger (ansigtsmaske) kan være relevant ved ophold i meget kolde omgivelser

• Patienterne bør opfordres til fysisk aktivitet (se nedefor)

• Astmaskole og anden undervisning

  • Deltagelse i en astmaskole kan være relevant især for børnefamilier og unge

  • Effekten af et begrænset undervisningsprogram synes ikke at bedre de sygdomsrelaterede komplikationer, som indlæggelser med alvorlige astmaanfald

Fysisk aktivitet ⁵

• Patienterne, både voksne og børn, bør opfordres til at følge Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger vedr. fysisk aktivitet 

• Regelmæssig fysisk træning bedrer kroppens iltoptagelse og øger den fysiske kapacitet. FEV1 og Peak Flow bedres ikke, men ofte har en god kondition en positiv effekt på astmakontrollen, såvel som livskvaliteten 

• Fysisk træning nedsætter antal dage med astmasymptomer, dette er dog særligt udtalt hos astmapatienter, som samtidig er overvægtige. Effekten er mindre udtalt hos normalvægtige astmapatienter  

Trinvis behandling af astma hos voksne

Astmamedicin opdeles i "forebyggende medikamenter" og "anfaldsmedicin".

Forebyggende medicin omfatter:

• Inhalerede binyrebarkhormoner 

• Leukotrien-antagonister 

• Langtidsvirkende inhalerede β2-agonister (LABA)

• Tiotropium og andre langtidsvirkende antikolinergika 

• Orale kortikosteroider

• Langsomt absorberbare teofylliner 

• Monoklonale antistoffer: omalizumab, mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab

Anfaldsmedicin omfatter:

• inhalationssteroid sammen med formoterol i samme inhalator og inhalerede kortidsvirkende β₂-agonister (SABA).

Astmaguidelines opdeler den medikamentelle astmabehandling i 5 trin. Patienten bør starte behandlingen på det relevante trin i forhold til sygdommens sværhedsgrad. De fleste nydiagnosticerede patienter anbefales at starte på Trin 2. Da selv patienter med mild astma oplever eksacerbationer, som ikke sjældent fører til skadestuebesøg eller indlæggelser, lægger guidelines vægt på, at alle patienter bør være i behandling med inhalationssteroid.   

Både de internationale astmaguidelines (GINA) og Dansk Lungemedicinsk Selskabs retningslinjer har for nylig ændret deres rekommandation vedrørende behandling af patienter med mild astma. Man har introduceret to spor, som man kan følge, hvor Spor 1 indebærer at p.n. behandling består af lavdosis-inhalationssteroid kombineret med formoterol i samme inhalator. Det betyder, at i Spor 1 vil de fleste patienter kunne bruge samme inhalator (inhalationssteroid-formoterol) som både forebyggende og som p.n. behandling. 

Et alternativt Spor 2 er til patienter med god adhærens til den forebyggende behandling. Det består af fast forebyggende medicin hver dag sammen med korttidsvirkende beta2-agonist som p.n. behandling. 

Således anbefaler man ikke længere p.n. inhaleret korttidsvirkende β₂-agonist til de mildeste patienter som førstevalg, men allerede på Trin 1 introduceres inhalationssteroid sammen med formoterol i samme inhalator som p.n. behandling. Baggrunden er, at denne strategi er mere effektiv til at forebygge eksacerbationer, hvilket primært skyldes, at patienterne med den milde astma har notorisk lav adhærens til inhalationssteroid. Der er i de seneste GINA guidelines introduceret ny nomenklatur for inhalatorer, som kombinerer inhalationssteroid med formoterol: AIR: Anti-Inflammatory Reliver. Når disse medikamenter anvendes til både forebyggende og p.n. behandling, taler man om MART-regime: Maintenance And Reliver Therapy with ICS-formoterol. Hvis behandlingen kun anvendes som p.n. omtales dette som AIR-only regime.

Trin 1

Behandlingen er forbeholdt til patienter med mild, intermitterende astma: det vil sige patienter med normal lungefunktion, ingen natlige opvågninger og med astmasymptomer under 2 gange om måneden.

• Førstevalg svarende til Spor 1 er: Kombinationsbehandling med lavdosis inhalationssteroid med formoterol i samme inhalator efter behov

• Alternativ, svarende til Spor 2 er inhalationssteroid samtidigt med, anvendelse af en korttidsvirkende β2-agonist - dvs. et pust/sug inhalationssteroid hver gang patienten bruger en korttidsvirkende beta2-agonist

• Idrætsudøvere, som har utilstrækkelig effekt af kortidsvirkende β2-agonist forud for sport, kan behandles med et tillæg af lavdosis inhaleret inhalationssteroid eller oral leukotrien-receptorantagonist

Trin 2

Behandling af mild persisterende astma med symptomer hyppigere end to gange om måneden

• Førstevalg (Spor 1):

  •  P.n. lavdosis inhalationssteroid kombineret med formoterol (dvs. samme som i Trin 2)

• Spor 2 (alternativt valg)

  •  Fast lavdosis Inhalationssteroid, + anvend korttidsvirkende Beta2-agonist ved behov

• Yderligere alternativ

  • ved uacceptable inhalationssteroidbivirkninger: tabletter med leukotrienantagonist med inhaleret beta2-agonist ved behov

Trin 3

Moderat persisterende astma, som ikke er velkontrolleret på lavdosis inhalationssteroid 

• Førstevalg (Spor 1):

  • Fast lavdosis inhalationssteroid kombineret med formoterol + samme inhalator ved behov

• Spor 2

  • Fast lavdosis inhalationssteroid med langtidsvirkende beta2-agonist i samme inhalator, korttidsvirkende inhaleret beta2-agonist ved behov

• Yderligere alternativ

  • Fast middeldosis inhalationssteroid, eventuelt suppleret med leukotrienantagonist +  beta2-agonist ved behov

Trin 4 og 5

Svær og meget svær persisterende astma (specialistbehandling)

• Førstevalg:

  • Middeldosis/højdosis inhalationssteroid kombineret med formoterol, eventuelt suppleret med leukotrienantagonist, langtidsvirkende inhaleret antikolinergicum og/eller et theophyllinpræparat + enten lavdosis inhalationssteroid kombineret med formoterol eller korttidsvirkende beta2-agonist efter behov

• Alternativer:

  • Biologisk behandling. Overvejes ved dårlig astmakontrol⁶ og flere end 2 astmaeksacerbationer om året på behandling med inhalationssteroid, langtidsvirkende beta2-agonist og langtidsvirkende antikolinergikum evt. suppleret med fast dosis peroral prednisolon

  • Omfatter anti IgE (omalizumab) ved svær allergisk astma, anti-IL-5 ved eosinofil astma (benralizumab, mepolizumab, reslizumab), anti-IL-4/IL-13 (dupilumab) eller anti-TSLP (Tymisk stromal lymfopoietin)

  • Behandling med biologiske lægemidler er centraliseret til få afdelinger med særlig ekspertise i håndtering af patienter med svær astma

Skift mellem behandlingstrin

• Nedtrapning

  • Hvis der er stabile sparsomme symptomer eller symptomfrihed i 2-4 måneder, bør man forsøge en nedtrapning

• Ved forværring i symptomerne

  • Går man tilbage til et højere trin

  • Før intensivering af behandling må man altid sikre sig, at patienten tager den forebyggende medicin og tjekke inhalationsteknik, da behandlingssvigt ret tit skyldes dårlig medicinadhærens og dårlig inhalationsteknik

Kortvarig kur med peroral glukokortikoid

• Kortvarige kure med perorale glukokortikoider kan være nødvendige ved eksacerbationer på alle trin, f.eks.:

  • tbl. prednisolon fx 37,5 mg daglig i 7-10 dage

Trappetrinsregimet hos børn

• Trappetrinsregimet hos børn, se artiklen om astma hos børn

• Akut astmabehandling, Akut astma, ungdom og voksen

Astma hos gravide

• Skal principielt behandles som hos ikke-gravide. Det er vigtigt at opnå en god astmakontrol, da dårlig astmakontrol kan skade barnet 

• Behandling med inhalationssteroider, korttids- og langtidsvirkende beta₂-agonister, theophyllin eller montelukast i normale terapeutiske doser synes ikke at være behæftet med risiko

• Pågående immunterapi kan fortsættes, men bør ikke påbegyndes under graviditet

• Erfaring med antikolinerge midler (LAMA) under graviditet er begrænset, og stofferne bør indtil videre ikke anvendes

Effekt af graviditet på astma

• I studier angives det, at 1/3 af astmatilfælde forværres og 1/3 bedres. En tættere kontrol end vanligt anbefales

Effekt af astma på graviditet

• Hos kvinder med velkontrolleret astma er risikoen for graviditets- og fødselskomplikationer ikke øget

• Hos kvinder med ukontrolleret, moderat til svær astma, synes der derimod at være en øget forekomst af komplikationer

De forskellige astma medikamenter

Inhalationsbehandling, forskellige administrationsformer⁷

• Pulverinhalatorer

  • Er lette at bruge. Deponering i lungerne varierer mellem 10-30 %, kan bruges fra 5 års alderen, men kræver tilstrækkelig inspiratorisk flow for at medicinen suges op af inhalatoren ned i lungerne

  • Er at foretrække som førstevalg frem for spray på grund af mindre klimaaftryk i de nuværende drivgasser

• Spray

  • Stiller større krav til inhalationsteknik end pulverinhalatorer. Op til 90 % af dosis havner i mund og svælg

  • Nye sprays som indeholder meget små respirable partikler, som bedrer lungedeponering og kræver en mindre veludviklet inhalationsteknik

  • Respimat er en inhalator, hvor medicinen afgives i form af en sky af damp, som forlader inhalatoren med en lavere hastighed og giver bedre deponering i de nedre luftveje (tiotropium, olodaterol, titropium/olodaterol)

  • Hvis man behersker korrekt inhalationsteknik, er der hos de allerfleste patienter ikke forskel mellem de kliniske effekter af pulverinhalator eller spray

• Spacer (åndingsbeholder)

  • Hvis en spray påsættes en spacer, øger det lungedeponering af medikamentet fra ca. 10 % til ca. 20 %

  • Spacer med maske kan bruges fra ca. 1-års alderen

  • Spacer har langt hen ad vejen erstattet brugen af forstøverapparat hos børn op til 4-5 år

• Forstøverapparat

  • Omdanner medikamentopløsningen til aerosol (damp) ved hjælp af trykluft eller ultralyd

  • Deponering er ikke bedre end ved almindelig spray, men er relativt uafhængig af inhalationsteknik

  • Forberedelsen af inhalationen (påfyldning af kammer) kræver visse færdigheder

Inhalationsmedikamenter, generelt

• Adrenerge beta₂-agonister

  • Anvendes til hurtigt indsættende symptombehandling (anfaldsmedicin) og til korttidsforebyggelse af for eksempel anstrengelsesudløst astma (15-30 minutter før)

  • Korttidsvirkende

    • Tages bedst efter behov

  • Langtidsvirkende

    • Salmeterol, formoterol, olodaterol samt vilanterol (den sidste findes kun i kombination med inhalationssteroid og inhalationssteroid og et langtidsvirkende antikolinergikum)

    • Er effektive og sikre hos patienter med persisterende astma, som samtidig behandles med inhalationssteroid

    • De må ikke anvendes ved astma uden samtidig inhalationssteroid, men de er sikre, når de anvendes på trin 3 og højere på astmabehandlingstrappen sammen med inhalationssteroid 

  • Øger risikoen for kardiovaskulære bivirkninger hos ældre patienter, men de fleste er af triviel karakter, og risikoen for alvorlige hændelser er lav (ca. 1 per 200 patienter per halvår)

• Antikolinergika (ipratropium, tiotropium, aclidinium, umeclidinium, glycopyronium)

  • Aeorosol, pulver, væske

  • Kan evt. bruges som alternativ for patienter, som ikke kan tåle beta₂-agonister på grund af svær tremor eller takykardi

  • Studier tyder på, at langtidsvirkende antikolinergika kan være et godt supplement til patienter med svær astma, som ikke er velkontrollerede på inhalerede glukokortikoider

  • Kan også kombineres med beta₂-agonist til behandling af akutte svære astmaanfald. Studierne viser bedre effekt ved kombination end ved de to medikamenter for sig ved akutte astmaanfald

• Glukokortikoider til inhalation

  • Inhalerede glukokortikoider er førstehåndsvalg ved alle former for persisterende astma (Trin 2 og højere)

  • En metaanalyse tyder på, at man ved opstart af inhalationssteroid med fordel kan starte med moderat dosis

  • Dosis kan derefter justeres afhængig af niveauet af astmakontrol

  • Fordobling af dosis ved forværring af astma synes ikke at bedre astmakontrollen, så enten skal man overveje at firdoble dosis i en kort periode eller at give en kort peroral prednisolonkur

  • Kombinationsbehandling beta₂-agonist + glukokortikoid kan doseres, som fast daglig dosis samt som p.n. ("ved behov"), hvilket reducerer antallet af akutte forværringer

Glukokortikoider, generelt

• Giver en kraftig antiinflammatorisk effekt, og bedring af symptomerne mærkes allerede i det første døgn. Men for nogle aspekter af sygdommen (f.eks. luftvejshyperaktivitet) tager det flere uger

• Førstevalg ved behov for forebyggende behandling

• Ved opnået kontrol kan dosis af glukokortikoid titreres ned

• Indikation for inhalationssteroidbehandling kan være

  • Hvis der over flere måneder er behov for beta₂-agonist oftere end 2 gange per måned

    • Start med en middel dosis og reducer gradvis efterhånden, når symptomer og lungefunktion bedres

    • Ved ukontrolleret astma kan man i starten give en peroral prednisolonkur for at finde optimal lungefunktion

  • Rygere har dårligere effekt af inhalationssteroid og kræver ofte højere doser end ikke-rygere for at opnå samme effekt 

• Aftrapning og seponering af inhalationssteroid ved mild persisterende astma

  • Kan prøves, hvis lungefunktion har været optimal i 3-4 måneder, og patient ikke mærker noget til astmaen

  • Fortsat opfølgning er vigtig

• Bivirkninger

  • Inhalation af steroider giver høj lokal deponering i lungerne, men kun små doser til resten af kroppen

  • En del af stoffet deponeres i mund og svælg, og lokale bivirkninger ses

  • Munden bør skylles efter medicinindtagelse. Ved gener (candida) kan man gå over til at anvende spray med spacer, hvorved munddeponeringen reduceres

  • Hæshed kan ofte undgås ved at reducere dosis

  • Brug af moderate døgndoser, selv over mange år, har sandsynligvis ikke indvirkning på binyrer, knogler eller børns længdevækst

    • Enkelte personer kan imidlertid være mere sensitive

    • Ved højere doser kan man især hos kvinder se tendens til hudblødninger (sugillationer)

Andre medikamenter, generelt

• Alfa-adrenergika

  • I form af adrenalin 1 mg/ml inj.

  • Kan gives som subkutan injektion ved akutbehandling specielt, hvis der er mistanke om anafylaktisk reaktion i mund og svælg

  • Har relativt kortvarig effekt

• Theophyllin
  

  • Kan være et supplement til behandlingen, hvis inhalationssteroid, langtidsvirkende beta₂-agonister, langtidsvirkende antikolinergika og leukotrienantagonister ikke giver adækvat astmakontrol

  • Anvendes som perorale retardtabletter (2 gange daglig)

  • Ved lave doser (400-600 mg i døgnet) er det ikke nødvendigt at kontrollere serumkoncentrationen

  • På grund af hyppige bivirkninger (kvalme) og talrige interaktioner er disse stoffer ikke førstevalg

• Antihistaminer

  • Har begrænset effekt ved astma, men kan være relevante ved samtidig allergisk rhinokonjuktivitis

• Leukotrienreceptorantagonister (Lta)

  • Anvendes som alternativ eller supplement til langtidsvirkende beta₂-agonist ved allergisk astma ved trin 3 eller højere i kombination med inhalerede glukokorticoider

  • Reducerer behovet for beta₂-agonist og inhalationssteroid ved mild til moderat astma og er i nogle studier ligeværdige med langtidsvirkende inhalerede beta₂-agonister

• Azithromycin (specialistbehandling)
  

  • Anvendes off-label ved både type2 og ikke-type2 astma i dosering 250-500 mg 3 gange ugentlig

  • Kan nedsætte antallet af eksacerbationer og reducere daglige symptomer hos udvalgte patienter, især hvis astma er kompliceret med bronkieektasier

• Biologiske lægemidler rettet mod IgE, IL-5, IL-4 og IL-13

• Det drejer sig om højt specialiseret sygehusbehandling i form af injektioner til patienter med svær astma med type-2 inflammation

  • Omalizumab kan anvendes ved svær allergisk astma med isoleret højt niveau af IgE (højspecialiseret sygehusbehandling)

  • Monoklonale antistoffer (benralizumab, mepolizumab og reslizumab) rettet mod virkningen af interleukin 5 (IL-5) anvendes ved svær eosinofil astma med hyppige eksacerbationer

  • Monoklonalt antistof (dupilumab) rettet mod virkningen af Interleukin 4 og 13 (IL-4/IL-13) anvendes ved svær astma med forhøjet eosinofiltal i blodet og/eller forhøjet koncentration af nitrogenoxid i udåndingsluften (FeNO)

  • Monoklonalt antistof mod TSLP (tezepelumab) har i studier vist effekt ved svær type-2-astma og også mindre effekt blandt patienter uden udtalt type-2-inflammation

Kardioselektive betablokkere?

• Bruges i behandlingen af iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hypertension

• Kan med forsigtighed bruges ved mild til moderat astma

Forebyggende behandling

Generelt

• Sanering af miljøet for relevante allergener, oftest kat, hund og husstøvmider

• Generelt vil reduceret udsættelse for røg, støv eller kemikalier bidrage til færre anfald og hindre progression af sygdommen

• Hvis forældre eller søskende har atopi, bør barnet i mindst mulig grad udsættes for husstøvmider, pelsdyr, fugle og tobaksrøg

  • En metaanalyse viser dog, at de fleste kemiske og fysiske metoder for at reducere eksponering for husstøvmideallergenet er ineffektive 

  • Brug af specielle madrasbetræk har heller ikke haft overbevisende effekt

  • Det er godt at kunne vaske dyner og puder og ikke at have en alt for gammel sengemadras

• Både unge og voksne, som tidligere har haft atopiske sygdomme, bør ikke ryge, have husdyr eller jobs, hvor de bliver udsat for kendte astmafremkaldende faktorer

• Primærforebyggelse

  • Undgå rygning under graviditeten og passiv rygning under opvæksten

• Pneumokokvaccine

  • Dokumentation på gavnlig effekt ved astma er ikke til stede, men det anbefales, at patienter med svær astma på behandlingstrin 4 og 5 vaccineres

• Influenzavaccine

  • Anbefales og ser ud til at reducere antallet af astmaexacerbationer uden selv at provokere eksacerbationer som følge af vaccination

• COVID-vaccination

  • anbefales efter lokale retningslinier

Allergivaccination (specifik immunoterapi)

• Allergivaccination kan i dag gives som subkutane injektioner eller sublingualt for udvalgte allergener (støvmide, græs og birk). Anvendes ved astma i de tilfælde, hvor et allergen spiller en dominerende rolle og kan i velvalgte tilfælde reducere astmasymptomer, luftvejsreaktiviteten og behov for medicin, men effekten tillader sjældent fuldstændig ophør med astmamedicin. Indikationen styrkes, hvis der samtidigt er allergisk rhinitis

• Ved astma er allergivaccination en specialistopgave

• Allergivaccination er nok mest virksom ved pollenastma, og blandt børn med allergisk pollenrhinitis kan den have en vis forebyggende effekt med hensyn til udviklingen af astma

Henvisning

Børn, overvej henvisning ved 

• Behov for at afklare diagnosen hos børn under 3 år

• Mistanke om fødemiddelallergi

• Tidligere alvorlige astmaanfald

• Behov for optimering af inhalationsteknik herunder vurdering af behov for forstøverapparat

Voksne, overvej henvisning ved

• Tvivl om diagnosen

• Mistanke om arbejdsbetinget astma

• Dårlig kontrol af sygdommen til trods for moderat dosis af inhalationssteroid og langtidsvirkende beta₂-agonist

• Episode med alvorligt astmaanfald

• Problemer med inhalationsteknik eller adhærens

• Mistanke om astma-KOL overlap med hyppige eksacerbationer

Den gode henvisning

• Generel information, som kan indgå i henvisningen

  • Sygdomsstatus, er der tale om:

    • Ukontrolleret astma

    • Delvis ukontrolleret, usikker diagnose

    • Kontrolleret astma

  • God anamnese, som redegør for aktuelle problemer, bl.a.

    • Symptomernes varighed og sværhedsgrad

    • Akut eller gradvis symptomdebut

    • Er symptomerne tiltaget på det sidste

    • Hvor besværet er patienten som følge af tilstanden

    • Er der grund til at mistænke malignitet, for eksempel ved recidiverende infektioner

  • Resultat af relevante undersøgelser

  • Hvilke behandlinger er prøvet tidligere

  • Forslag til og/eller ønske om type af tiltag fra specialisten

Opfølgning

Plan

• Patienten bør initialt ses relativt hyppigt (hver 1-3 måned) med henblik på vurdering af behandlingseffekt og justering af behandlingsniveau under hensyntagen til graden af astmakontrol

• Ved stabil astma anbefales én til to kontroller årligt 

Hvad bør man kontrollere

• Det bør kontrolleres, om patienten har forstået og følger den anbefalede behandling og mestrer inhalationsteknik

  • Patienten bør have en skriftlig handlingsplan, da det forbedrer graden af astmakontrol og reducerer komplikationer

• Der bør lægges vægt på nødvendigheden af indtagelse af forebyggende medicin selv i de gode sygdomsperioder

• Patienten bør modtage information om sygdom og behandling med henblik på udvikling af egenomsorg

• Måling af lungefunktion og evt. Peak Flow monitorering

• Reversibilitetstest udføres initialt og ellers ved mistanke om forværring, eller hvis man mistænker, at inhalationsteknikken er dårlig

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Den kroniske inflammation i luftvejene forårsager gentagne episoder med pibende vejrtrækning, åndenød, tæthed i brystet og hoste

• Symptomerne er ofte associeret med periodevis luftvejsobstruktion, som er delvis reversibel enten spontant eller efter indtagelse af medicin

• Inflammationen fører til bronkial hyperreaktivitet og viser sig ved luftveje, som er meget følsomme overfor uspecifikke faktorer som stærke lugte, støvpartikler, anstrengelse eller kulde

Komplikationer

• Alvorlige astmaanfald og længerevarende eksacerbationer

• Ved svær eller dårlig behandlet astma kan der udvikles arvæv i luftvejene, hvilket kan resultere i udvikling af permanent irreversibel lungefunktionsnedsættelse

Prognose

• Mild astma

  • Børn og voksne med mild astma har god prognose og kun en meget lille andel progredierer til alvorlig sygdom

  • 30-50 % af børnene "vokser ud" af astmaen i puberteten, men sygdommen kan alligevel komme tilbage i en voksen alder

• Moderat og svær astma

  • Som regel er sygdommen kronisk, og remissionsraten er lille, selvom der kan være længerevarende symptomfrie perioder

  • Hos både børn og voksne med astma kan der hos nogle udvikles irreversible forandringer i luftvejene med udvikling af permanent luftvejsobstruktion, som kan ligne KOL, men som uhyre sjældent fører til kronisk respirationsinsufficiens (dvs. hypoxæmi og behov for iltbehandling) 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kronisk inflammatorisk luftvejssygdom

  • Astma er en kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, karakteriseret ved reversibel og varierende luftvejsobstruktion

  • I de fleste tilfælde er især eosinofile granulocytter og T-lymfocytter og mastceller involveret. Luftvejsinflammation varierer dog mellem forskellige patienter, og en del personer med astma har overvægt af neutrofile granulocytter, og nogle har ikke egentlig inflammation

  • Inflammationen fører til, at luftvejene bliver overfølsomme, hyperreaktive og trækker sig sammen ved ydre påvirkninger, som raske luftveje ikke reagerer på

  • International vejledning (GINA): Sidst i 1980’erne indførtes betegnelserne Th1- og Th2-astma efter opdagelsen af to forskellige kloner af T-lymfocytter (CD4+ T-hjælper (Th)-celler), som har hver deres cytokinsekretionsprofil. Nomenklaturen er siden blevet ændret således, at man taler om, at en given patient kan have astma med overvejende type 2-inflammation eller astma uden betydende type 2-inflammation

  • Type 2 astma (T₂ astma) er karakteriseret ved eosinofil luftvejsinflammation, som omfatter aktivering af T-hjælper celle 2, innate lymfoide celler, eosinofile celler, mastceller og IgE producerende beta celler. Der frigives cytokiner, såsom IL-5, IL-4, og IL-13. De biologiske lægemidler, som findes til klinisk brug i dag modvirker effekten af disse cytokiner. Ved T₂ astma er FeNO forhøjet

  • Ved astma uden betydende type 2 -inflammation (nonT₂ astma) ses primært neutrofil inflammation. Ved den type astma har inhalationssteroider meget mindre overbevisende effekt end ved T₂ astma.

  • I de seneste år har man defineret en undertype af luftvejssygdom, hvor patienten har både astma og KOL-karakteristika. Sygdomsenheden betegnes i engelsksproget litteratur for Asthma-COPD overlap syndrome (ACO), og der er udgivet særskilte guidelines herfor

• Obstruktionen ved astma skyldes først og fremmest

  • Sammentrækning af den glatte muskulatur i bronkierne

  • Slimhindeødem

  • Sekretophobning

• Bronkial hyperreaktivitet

  • Gør at astmapatienter reagerer let på diverse stimuli af kemisk, fysisk, termisk eller immunologisk art (se anstrengelsesudløst astma)

  • Bronkial hyperreaktivitet ses ved både allergisk og ikke-allergisk astma

Klinisk inddeling

• Hvis patienten endnu ikke er i behandling, definerer man astma sværhedsgrad på baggrund af symptomer og lungefunktionsniveau⁸

• Hvis behandling er iværksat, anbefaler man en inddeling efter graden af astmakontrol, dvs. symptomer, lungefunktion og graden af behandling

Forekomst

• Prævalens

  • Symptomer forenelige med astma forekommer hos 6-10 % af befolkningen

  • Andelen af befolkningen, som har søgt læge og fået diagnosen, er 3-5 %

  • Prævalensen har igennem de sidste 30 år været stigende i Danmark og i andre vestlige lande hos både børn og voksne

• Incidens

  • Flere undersøgelser viser mindst en fordobling af forekomsten af astma hos børn og voksne over 20-års perioden fra 1980 til 2000. I samme periode ses også en tilsvarende øgning i forekomsten af atopi. Nyeste undersøgelser tyder dog på, at incidensraten nu har stabiliseret sig 

• Anstrengelsesudløste astmasymptomer

  • Ses hos ca. 80 % af personer med astma

Ætiologi og patogenese

På individniveau

• Sygdommens årsager er kun delvist klarlagt

• Udløsende faktorer

  • Der er en række udløsende faktorer. Betydningen af disse kan variere fra person til person og hos samme person over tid

• Atopi

  • De fleste børn med astma er atopiske, blandt voksne er det ca. 50 %

  • Allergi mod husstøvmider og kat spiller en vigtig rolle

  • Arbejdsrelateret astma er ikke usædvanlig i bestemte erhverv (se artikel om luftvejsallergi og erhverv)

  • Allergisk astma ses ofte sammen med høfeber og atopisk eksem - genetiske faktorer er af betydning

• Anstrengelsesudløst astma er udtryk for bronkial hyperreaktivitet

  • Diæt og levevilkår (vestlig levevis) spiller sandsynligvis en rolle. Der er store forskelle mellem prævalens af astma i forskellige dele af verden og personer, som flytter fra lavprævalensområder til højprævalensområder, udvikler relativt hurtigt høj prævalens af astma

På befolkningsniveau

• Årsagen til øgning af prævalensen af astma og allergi i de sidste 20-30 år er ikke sikkert klarlagt, men hænger nok sammen med:

  • "Vestlig levevis" med ændrede boligforhold (tætte boliger med dårligere indeklima)

  • Ændret infektionsmønster (færre alvorlige infektioner hos børn)

  • Ændringer i kosten

  • Øget forekomst af fedme

Disponerende faktorer

• Arv

  • Atopiske sygdomme hos forældre og søskende øger sandsynligheden for, at barnet får atopi og astma

  • Det ser dog ud til, at atopi og astma er separate tilstande med forskellige genetiske og epidemiologiske associationer

• Arbejdsmiljø

  • På arbejdspladserne er der en række faktorer i arbejdsmiljøet, som kan fremkalde astma herunder allergener fra pelsdyr, fiskeprodukter, mel, bygningsmaterialer, gasser, metaller, enzymer og andre kemikalier

• Passiv rygning og virusinfektioner kan medvirke til udvikling af astma

Faktorer som kan udløse astmaanfald

• Virusinfektioner er ofte udløsende årsag til akut forværring af astma, især hos børn, men også hos voksne

• Ved allergisk astma kan anfald udløses af husstøvmider, pelsdyr (kat, hund), svampesporer og pollen

• Medicin, som indeholder acetylsalicylsyre og NSAID

  • Kan give alvorlig astma hos voksne

  • Der findes ikke opgørelser over hyppighed af NSAID sensitiv astma i Danmark, men forekomsten er betydeligt lavere end i England, hvor prævalensen er fundet til at ligge på ca. 20 % hos voksne og 5 % hos børn

• Adrenerge betablokkere, specielt ikke-kardioselektive

  • Kan udløse og forværre astma

  • Kardioselektive betablokkere (metoprolol eller atenolol) anbefales, hvis man skal bruge betablokkere, men også disse bør bruges med forsigtighed ved astma

• Irriterende gasser, fysisk anstrengelse og kold luft kan udløse anfald, især ved allerede tilstedeværende inflammation og bronkial hyperreaktivitet

• Emotionelle reaktioner som latter og gråd kan udløse anfald hos nogle patienter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør instrueres i egenkontrol af Peak Flow og registrering af symptomer i en astmadagbog

• Patienten bør have udleveret en personlig behandlingsvejledning med klare instrukser om, hvordan astmaforværringer skal håndteres

• Det er omdiskuteret, om det er kosteffektivt at tilbyde deltagelse i en regelret astmaskole, og formentlig er dette kun relevant for patienter med meget svær astma og børn og unge

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Astma, en oversigt

• Astma, hvordan påvises det?

• PEF-målinger

• Spirometri

• Medicinsk behandling af astma

• Akut astma hos voksne

• Anstrengelsesudløst astma

• Årsager til astma

• Astma - hvad sker i kroppen?

• Astma, hvordan undgår jeg anfald?

• Astma og allergi

• Astma og rygning

• Astma og graviditet

• Erhvervsbetinget astma

• Rygestop, hvorfor og hvordan?

Astma hos børn

• Astma hos børn

• Akut astma hos børn

• Behandling af astma hos børn

Animationer og videoer

• Astma

• Inhalatorer

• Spirometriundersøgelse

Instruktionsvideoer

• Sådan bruger du inhalatorer (dansk tale), instruktionsvideoer fra medicin.dk

• Sådan bruger du inhalatorer (arabisk tale), instruktionsvideoer fra medicin.dk

• Sådan bruger du spacere (dansk tale), instruktionsvideoer fra medicin.dk

Patientorganisationer

• Astma-Allergi Danmark

• Lungeforeningen

Link til vejledninger

• Astma - diagnostik, Dansk Lungemedicinsk Selskab

• Astma - behandling, Dansk Lungemedicinsk Selskab

• Rationel Farmakoterapi nr. 6 (2023): Korrekt diagnostik af astma og KOL er afgørende for behandlingen

• Global Initiative for Asthma, Global Strategy for Asthma Management and Prevention

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Røntgen thorax, normalt

Plancher eller tegninger

• Bronkialtræ, normalt

• Lunger og bronkier, normalt

• Trakea, bronkier med og uden konstriktion

• Bronkie, normal

• Bronkie ved astma

Video

• Spirometri, instruktionsvideo til sundhedsfaglige