Basisoplysninger1,2,3,4
Definitioner
’Allergi’ bruges som betegnelse for de overfølsomhedsreaktioner, der har baggrund i en immunologisk mekanisme hos den enkelte patient. Allergi på baggrund af allergen-specifikke IgE-antistoffer benævnes således IgE-medieret allergi og omfatter allergiske ’type-I’ reaktioner (’straks-allergi’), hvor rhinokonjunktivitis, astma, urticaria, angioødem og det anafylaktiske shock er klassiske eksempler
Atopi beskriver en genetisk disposition til at udvikle IgE-sensibilisering mod almindelige allergener og er associeret med øget risiko for allergisk rhinokonjunktivitis, astma og atopisk dermatitis
Immunologisk betingede overfølsomhedsreaktioner kan dog også være af non-IgE type, hvor fx det cellemedierede allergiske kontakteksem, betegnet ’type-IV allergi´(’forsinket allergisk reaktion’), er det typiske eksempel
Sjældnere forekommer non-IgE medieret overfølsomhed medieret af specifikke IgG antistoffer ved allergisk alveolitis og serumsyge
Allergitest som led i allergologisk udredning omfatter i dette dokument kun allergiske sygdomme, som skyldes IgE-medierede reaktioner.
En basal allergiudredning omfatter:
En allergi-fokuseret anamnese, sygehistorien spiller afgørende rolle for en klinisk relevant allergidiagnose
En allergitest, hvor IgE-sensibilisering overfor klinisk relevant(e) allergen(er) påvises
En klinisk sammenhæng af sygehistorie og udfaldet af allergitesten, hvor kausal sammenhæng mellem påvist IgE-sensibilisering, patientens tidsmæssige eksposition for det relevante allergen og de resulterende kliniske symptomer skal bekræftes
Påvist sensibilisering er ikke ensbetydende med klinisk allergi. Omvendt kan en negativ test ofte have en høj negativ prædiktiv værdi ved IgE-medieret sygdom
Allergitest
Generelt vil en allergitest ved IgE-medieret allergi skulle vise, at den enkelte patient har allergen-specifikke IgE-antistoffer rettet mod et givent allergen i sig – og dermed har forudsætningen for at kunne reagere allergisk ved mødet med det pågældende allergen
Testen viser kun, om patienten er IgE sensibiliseret, men ikke om denne sensibilisering har klinisk betydning. Sygehistorien er helt central for tolkningen af, om testresultatet støtter, at der er tale om klinisk betydende allergi – eller om der blot er påvist en ikke symptomgivende og klinisk irrelevant IgE-sensibilisering. Dette er ikke det samme som en ’falsk positiv’ reaktion
OBS: stol også på et negativt udfald af allergitesten
Patienten med negativ allergitest skal ikke henvises til ’udvidet allergiundersøgelse’
Testen dokumenterer ikke alene sygdomsaktivitet, symptomsværhedsgrad eller klinisk relevans. Testresultater skal derfor altid fortolkes i relation til sygehistorien
In vivo-teknikker
In vivo - som hudtest - påviser allergen-specifikt IgE-sensibiliserede mastceller. Fordelen er hurtigt svar, visualisering og høj sensitivitet
Hudtest udføres normalt som hudpriktest (Skin Prick Test, SPT), hvor allergenekstraktet "prikkes" ind i huden med en lancet
Basis-undersøgelsen er baseret på et standard inhalationspanel med 10 allergener, der har vist sig at dække 95 % af al inhalationsallergi i Danmark
I speciallægeregi udføres undertiden intrakutantest (ICT), hvor allergenekstraktet injiceres intrakutant. Intrakutantesten reserveres til specielle tilfælde, fx til udredning af patienter med lægemiddeloverfølsomhed.
In vitro-teknikker
In vitro-teknikker måler mængden af cirkulerende allergen-specifikt IgE i patientens blod.
Blodprøve for allergen specifikt IgE er et ligeværdigt alternativ til hudpriktest ved mange kliniske problemstillinger
Molekylær allergidiagnostik (komponentdiagnostik, CRD) anvendes i stigende grad ved fødevareallergi, insektgiftallergi og pollen-fødevare syndrom (krydsreaktion)
Bestemmelse af total IgE i serum har ingen plads i den specifikke allergidiagnostik
I speciallægeregi og hospitalsregi er der mulighed for i særlige tilfælde at supplere med måling af histaminfrigørelse fra basofile granulocytter (HR-test), eller ved den beslægtede basofile aktiveringstest (BAT).
Med anvendelse af rekombinant allergener kan allergiske krydsreaktioner nærmere udredes. Også dette er en specialopgave.
Indikation
Udredning af patienter med allergiske sygdomme som høfeber, astma, fødevareallergi og evt. urticaria. Allergi mod insektstik eller lægemiddelallergi er special-tilfælde, se senere.
Allergitest er vigtig i vurdering af en allergisk komponents eventuelle betydning for patientens samlede symptomer
Er forudsætningen for at kunne tilbyde specifik sygdomsmodificerende intervention som relevant sanering/diæt og allergenspecifik immunterapi (allergivaccination) til allergiske patienter
Tidlig allergidiagnostik hos børn kan bidrage til tidlig iværksættelse af sekundær profylakse
Allergitestning bør kun udføres, hvis det har diagnostisk, terapeutisk eller prognostisk betydning for patienten
Kontraindikationer
In vitro-teknikker
In vivo-test
I sjældne tilfælde kan priktest udløse en systemisk reaktion, mens dette ses lidt hyppigere ved intrakutantest. Prik- (og intrakutan-) testning af gravide skal vurderes i forhold til aktuel nødvendighed/behov
Provokation/eksponering bør undgås hos personer med anamnestisk tidligere anafylatisk shock
Forberedelser
Ved in vitro-test
In vivo-test
Systemisk kortikosteroid svarende til >10 mg prednisolon skal seponeres
Andre farmaka kan også påvirke resultatet så som nogle neuroleptika, specielt højdosispræparater, nogle antipsykotika, potente lokalsteroider (gruppe III eller IV) samt visse antidepressiva herunder specielt mirtazapin og mianserin, hvor der i nogle tilfælde ikke er mulighed for seponering. Da anvendes kun in vitro diagnostik
Fugtighedscremer på testområdet bør undgås samme dag
Anafylaksiberedskab: selv om systemiske reaktioner er sjældne, kræver in vivo-test anafylaksiberedskab
Strategier ved forskellige sygdomme
Allergisk rhinitis og/eller konjunktivitis
In vitro diagnostik
In vivo diagnostik
Supplerende in vitro-test ved diskrepans mellem priktest og anamnese, komponentdiagnostik, ved sjældne allergener (dvs. ud over standard inhalationsallergenerne) eller såfremt priktest ikke kan gennemføres, fx ved urtikaria, eksem eller behandling med antihistaminer
Provokationsundersøgelser (fx nasal- eller konjunktival provokation) kan i sjældne tilfælde være indicerede - er en specialopgave
Astma
In vitro diagnostik
In vivo diagnostik
Supplerende test ved diskrepans mellem priktest og anamnese, komponentdiagnostik, ved sjældne allergener (dvs. udover standard inhalationsallergenerne) eller såfremt priktest ikke kan gennemføres, fx ved urtikaria, eksem eller behandling med antihistaminer
Provokationsundersøgelser (fx anstrengelsestest på cykel eller løbebånd, provokation med mannitol eller methacholin) kan i sjældne tilfælde være indicerede - er en specialopgave
Fødevareoverfølsomhed
En forudsætning for overhovedet at mistænke IgE-medieret fødevareallergi er samtidig forekomst af kliniske symptomer fra mindst 2 allergirelevante organsystemer (fx hud, øvre eller nedre luftveje udover gastrointestinalkanalen) – samt en snæver tidsmæssig (minutter til få timer) relation mellem symptomer og indtagelsen af specifikke fødevarer
’Oralt allergisyndrom’ (OAS) med symptomer fra mundhule, tunge, svælg og evt. mellemøre efter indtagelse af fx nødder, frugter eller grøntsager, hvilket er udtryk for en pollenassocieret kryds-allergi og diagnosticeres ved påvisning af den tilgrundliggende pollenallergi, som anført under ’allergisk rhinitis og konjunktivitis’ eller ’astma’
In vitro diagnostik
Specifikt IgE over for fødevareallergener kan sjældent alene lægges til grund for diagnosen af en klinisk relevant fødevareallergi. Komponentdiagnostik, der er en videreudvikling af den traditionelle allergidiagnostik, hvor der ikke blot måles specifik IgE mod et helt allergenekstrakt (fx jordnød eller hasselnød), men mod de enkelte allergenproteiner (komponenter) i fødevaren. Tolkning er en specialist opgave
OBS krydsaktivitet - fx ikke klinisk relevante laboratoriemæssige krydsreaktioner (krydssensibilisering) mellem eksempelvis græspollen, hvede og jordnød, hvor testresultatet ikke svarer til klinisk fødevareallergi. Komponentdiagnostik kan bidrage ved påvisning af lagerproteiner, specialistopgave
In vivo diagnostik:
Insektstik-allergi
Bi- og hvepsestikallergi er ligeledes en specialopgave. Der skal kun henvises, når den allergiske reaktion har været af systemisk karakter. Har der udelukkende været tale om lokalreaktion sv. til stikstedet – eller blot lettere urticaria - er der hverken behov for nærmere udredning, henvisning eller for at udruste patienten med adrenalin-pen. Heller ikke, hvis den lokale reaktion har været kraftigere end normalt
In vitro diagnostik:
Kontrol af specifikt IgE overfor bi- og hvepsegift samt komponentdiagnostik frarådes anvendt i almen praksis. Den diagnostiske sensitivitet og specificitet er ikke god nok. Det er en oplagt specialistopgave at udrede insektstiksallergi, der har givet anledning til systemiske reaktioner og evt. anafylaksi med kredsløbs- og respirationspåvirkning
Lægemiddeloverfølsomhed
Ved mistænkt penicillin-allergi kan specifikt IgE testes. Optimalt mindst en måned efter den kliniske reaktion
In vitro diagnostik:
Negativt udfald af testen udelukker ikke penicillin-allergi! Sådanne patienter må henvises til nærmere udredning hos specialist. Positivt udfald bør for alle praktiske formål medføre, at patienten regnes som penicillin-allergiker, og der oprettes CAVE penicillin
Overfølsomhedsreaktioner udløst af andre medikamenter er en specialopgave og må konfereres på speciallæge niveau. Ofte er sådanne reaktioner ikke allergisk eller immunologisk betingede, hvorfor test-muligheder ikke eksisterer
Erhvervsbetinget allergi
Erhvervsrelateret allergi er et specielt område, der kræver særlig diagnostisk omhyggelighed og præcision – ikke mindst, da der ofte er forsikringsmæssige konsekvenser. Husk, at der er anmeldelsespligt blot ved mistanke om en erhversbetinget lidelse
In vitro diagnostik
Det må generelt anbefales at henvise eller konferere udredningen af erhvervsbetinget allergi med specialist. I enklere tilfælde (fx ’mel-snue’ og ’bager-astma’) vil udredningen godt kunne påbegyndes i almen praksis
In vivo diagnostik
Atopisk dermatitis
Årsagen til atopisk eksem er ikke kendt, men vurderes multifaktoriel, hvor der er en klar arvelig faktor, og hudlidelsen arves ofte sammen med allergisk rhinitis og astma. Hos mindre børn kan eksemet desuden optræde sammen med fødevareallergi, fx overfor mælk, æg og hvede
Hos voksne er allergi sjældent af betydning for det atopiske eksem, og allergitestning er kun relevant for inhalationsallergiske symptomer, dvs. den allergiske rhinokonjunktivitis eller astma, der som nævnt ofte følger med hudlidelsen
Patienter med atopisk dermatitis har en immunologisk dysfungerende hud, der ofte giver anledning til produktion af store mængder uspecifikt IgE-antistof - ikke sjældent i niveauet 2000-5000 kU/l, eller endnu mere. Så store mængder IgE-antistof kan ’kortslutte’ de specifikke IgE-analyser, som kan blive ægte ’falsk positive’, dvs. at en positiv test i denne situation ikke er udtryk for en klinisk relevant IgE-sensibilisering hos patienten
In vitro diagnostik
Specifikt IgE er kun indiceret ved samtidig allergisk rhinitis eller astma eller anamnestisk mistanke om fødevareallergi med type-1 straksallergisk symptomatologi. Hos børn desuden ved alvorligt, vedvarende eksem – og mistænkt fødevareoverfølsomhed
Evt. kan niveauet af s-total IgE samtidigt kontrolleres for at kunne vurdere valøren af evt. positive udfald af de specifikke IgE-analyser (se ovenfor)
In vivo diagnostik
Hvad findes der af patientinformation?
