Atrieflimren og -flagren

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ved atrieflimren er rytmen uregelmæssig. Episoder skal være dokumenteret på 12-aflednings EKG eller vare mere end 30 sekunder på enkeltaflednings EKG

• Atrieflimren (og atrieflagren) kan principielt dokumenteres på devices, der kan aflede EKG, inkl. smartwatches. Pulsmålere, der anvender pletysmografi, kan ikke anvendes til at stille diagnosen. De fleste hospitaler vil eftervise et fund af atrieflimren på et smartdevice med en længere EKG-optagelse, f.eks. 2 døgns Holter

• Ved atrieflagren er pulsen oftest regelmæssig og ofte påskyndet. EKG bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Symptomerne er ofte afhængige af ventrikelfrekvensen, jo hurtigere frekvens, desto flere gener

• Episoder med atrieflimren uden subjektive symptomer forekommer, og her opdages tilstanden tilfældigt

• Mange har symptomer som:

  • Hjertebanken/palpitationer

  • Reduceret fysisk ydeevne

  • Dyspnø

  • Brystsmerter

  • Mathed og øget træthed

  • Svimmelhed, og (mere sjældent) nærsynkope eller synkope

• Patienter med permanent atrieflimren vil ofte have mindre udtalte eller slet ingen symptomer

• Atrieflagren er ofte paroksystisk og kan vare fra sekunder til timer eller dage

• Ikke sjældent opdages atrieflimren først, når patienten indlægges med apopleksi

Afklar

• Er tilstanden vedvarende eller optræder den anfaldsvis?

• Beskriv evt. anfald, hyppighed, varighed

• Er der udløsende faktorer?

  • Fysisk aktivitet, alkoholindtagelse, infektion

• Tidligere forløb af anfald inkl. respons på behandling

• Underliggende sygdomme?

  • Hjertesygdom, hypertension, diabetes, hypertyreose, lungesygdom

• Evt. tidligere tromboemboliske episoder?

• Medicinforbrug & alkoholvaner

Kliniske fund

Palpation

• Oftest hurtig og uregelmæssig puls (100-150/min), men kan også være langsom og uregelmæssig, eller langsom og regelmæssig (totalt AV-blok med nodal eller ventrikulær eskapaderytme)

• Carotismassage har ingen plads i behandling eller udredning af atrieflimren og -flagren

• Regelmæssig puls ca. 140-150 ved 2:1 atrieflagren (oftest ses typisk savtakslinie i standardafledning II og III samt aVF)

Stetoskopi

• Uregelmæssig rytme ved atrieflimren

• Evt. mislyd hvis samtidig hjerteklapsygdom

• Lungestase ved ledsagende hjertesvigt

Andre objektive forhold

• Tegn på disponerende sygdomme eller udløsende faktorer?

• Almentilstand?

• Blodtryk?

• Lungestase, respirationsfrekvens?

• Halsvenestase, leverstase, perifere ødemer?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

EKG ved atrieflimren

• Ingen sikre P-takker; typisk ses en uregelmæssig, flimrende grundlinje (frekvens oftest >350/min, tydeligst i afledning II og V₁) mellem QRS-komplekserne

• Uregelmæssig ventrikelrytme (dvs varierende afstand mellem QRS-komplekserne)

• EKG også vigtig for diagnose af underliggende sygdomme: venstre ventrikelhypertrofi, tegn til iskæmisk hjertesygdom, andre ledningsforstyrrelser

• EKG - tjekliste

EKG ved atrieflagren

• P-takkerne ses som flagrebølger, "savtaksmønster", i grundlinjen (p-taks frekvens 250-350/min). Ses som regel tydeligst i II, III, aVF og V₁

• Ved 2:1 atrieflagren er ventrikelfrekvensen helt regelmæssig, ofte ca. 150, flagrebølgerne kan være vanskelige at se, ved 3:1 overledning vil frekvensen ligeledes ofte være regelmæssig, omkring 80-100/min

• Forholdet mellem atriefrekvensen og ventrikelfrekvensen kan variere med overledningsforhold 2:1, 3:1, 4:1

Blodprøver

• Hgb, CRP, HbA1c, TSH, Na, K, Creatinin, INR

• I få udvalgte tilfælde s-digoxin ved mistanke om insufficient dosering/compliance eller mistanke om ophobning (nedsat nyrefunktion, lav puls)

Lungefunktionsundersøgelse

• Ved mistanke om underliggende lungesygdom (KOL) bør spirometri udføres

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. thorax ved mistanke om bagvedliggende kardiopulmonal sygdom

Hos specialist, evt. på hospital

• Holtermonitorering, R-test eller event-recorder

  • Hvis arytmien ikke kan dokumenteres ved rutine-EKG

  • Vurdere frekvensvariation i løbet af døgnet med henblik på optimal medicinsk frekvensregulering

  • Afklare taky-brady episoder med henblik på evt. pacemakerbehov

  • Fastslå relation mellem hjertefrekvens og symptomer

  • Afklare evt. bagvedliggende rytmeforstyrrelser, der kan fungere som substrat og degenere til atrieflimren (og som med fordel kan radiofrekvensablateres)

• Ekkokardiografi

  • Bør udføres hos alle med nykonstateret atrieflimren eller -flagren

  • Bør foreligge inden DC-konvertering

  • Skal foreligge inden behandling med antiarytmika af klasse 1C typen (flecainid, propafenon)

  • Bidrager til at vurdere risiko for tromboembolisme

  • Afklarer evt. tilgrundliggende hjertesygdom og evt. behandlingsbehov herfor (hjerteklapsygdom, venstre ventrikel hypertrofi, hjertesvigt m.m.)

  • Bidrager til valg af rytme/frekvensregulerende strategi og til risikostratificering af patienten med henblik på til- eller fravalg af AK-behandling

  • Bidrager til vurdering af sandsynlighed for at opnå vedvarende sinusrytme ved evt. DC-konvertering (grad af remodellering, mitralinsufficiens, atriestørrelse)

• Arbejds-EKG

  • Anvendes ikke rutinemæssigt, men kan overvejes

    • Mh.p vurdering af aktivitetsudløste arytmiepisoder

    • Mhp. vurdering af optimal frekvensregulerende medicinsk behandling hos fysisk aktive mennesker

    • Bør (grundet lav test-sensitivitet) ikke anvendes til afklaring af iskæmisk hjertesygdom, hverken generelt eller forud for opstart af klasse IC antiarytmika

• Transøsofageal ekkokardiografi (TEE)

  • Kan udelukke tromber i venstre atrium før elektrokonvertering, specielt relevant hvis atrieflimren har stået på i >48 timer, og patienten ikke er antikoaguleret, men hæmodynamisk påvirket i en grad, der kræver akut eller subakut DC-konvertering

  • Ved påvisning af trombe i venstre atrium eller tilhørende aurikel er det nødvendigt med mindst 3 ugers AK-behandling inden konvertering (bør forudgåes af ny TEE). Samme strategi kan overvejes ved  udtalt "spontankontrast" i venstre atrium og/eller tilhørende aurikel

• Elektrofysiologisk vurdering med henblik på ablation

  • Ved atrieflimren og WPW-syndrom

  • Hos patienter, hvor man har mistanke om, at atrieflimren er sekundær til andre rytmeforstyrrelser (atrieflagren, fokal atrial takykardi, AVNRT)

  • Ved generende atrieflimren hvor medicinsk behandling ikke er tilstrækkeligt eller acceptabelt for patienten

Differentialdiagnoser

• Andre supraventrikulære rytmeforstyrrelser

• Ekstrasystoli

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere symptomer og belastning af hjertet ved frekvens- eller rytmekontrol

• Reducere risikoen for trombo-emboli, herunder ikke mindst risikoen for stroke

Generelt om behandlingen

• Atrieflimren og -flagren behandles overordnet på samme måde, enkelte undtagelser omtales

  • Risikoen for apopleksi er omtrent lige stor ved atrieflagren og atrieflimren, og risikoen varierer ikke betydeligt, uanset om det drejer sig om paroxystisk, persisterende eller permanent arytmi

• Udløsende eller tilgrundliggende årsager elimineres, eller behandling af årsagerne optimeres

  • Hjertesvigt, hypertension, akut myokardieinfarkt, elektrolytforstyrrelser, anæmi, hypovolæmi, infektion, hypertyreose

  • Hvis der ikke er bagvedliggende hjertesygdom, vil korrektion af øvrige tilstande ofte medføre spontant omslag til sinusrytme inden for dage til uger

Nødvendig diagnostik

• Grundig anamnese, klinisk undersøgelse, blodprøver (se ovenfor) og EKG-12

• Alle patienter med nydiagnosticeret atrieflimren/atrieflagren bør henvises til ekkokardiografi

Afklar hvilken type atrieflimren eller atrieflagren, der foreligger

• Nyopstået (varighed)?

• Paroksystisk?

• Persisterende?

• Permanent?

Behandlingsstrategi

• (1) Frekvensregulering

  • Medikamina, som reducerer ventrikelfrekvensen (hvis påskyndet)

  • Antikoagulerende behandling

• (2) Rytmeregulering

  • Medikamentel konvertering eller elektro/DC-konvertering

  • Antikoagulerende behandling

• Andre tiltag:

  • Kateterablation (radiofrekvensablation eller lungeveneisolation) ved paroksystisk/persisterende atrieflimren. Tilbydes oftest efter at behandlingsforsøg med flere medikamenter har vist sig utilstrækkelige, eller ikke tolereres af patienten. Hos yngre individer kan pulmonalvene-RFA ofte være initialt tilbud, afhængigt af alder og patientens præferencer. Ablation overvejes også hos patienter, der har fået hjertesvigt under atrieflimren (takykardi-induceret kardiomyopathi). Ablation omfatter ikke kun radiofrekvensablation, der er også nyere teknikker, f.eks. cryoablation

    • Vellykket behandling fører til rytmekontrol. I nogle tilfælde vil det være nødvendigt at gentage behandlingen grundet recidiv. Med de nye behandlingsmetoder er den samlede succesrate ca. 80 %

  • Ablation af AV-knuden/His-bunt (His-ablation) med samtidig eller forudgående pacemakeranlæggelse (foregår på højt specialiseret enhed (HSE)

    • Medfører ventrikulær frekvenskontrol (pacemakerstyret) under fortsat atrieflimren, kan være et tilbud til især ældre med permanent atrieflimren, som ikke har tilstrækkelig effekt af eller kan tolerere den medicinske behandling (typisk vedvarende takykardi)

• Atrieflimren recidiv-profylakse med medicin kan anvendes. Nogle patienter trives bedst med medicin, der kan tages ved anfald (fx flecainid), og som øger chancen for konvertering tilbage til sinusrytme (pill-in-the-pocket strategi). Hos andre vil man forebygge recidiver med en vedvarende medicinsk behandling (f.eks. amiodaron eller betablokker)

• Patienter med WPW-syndrom (præ-ekscitation, deltatak) med eller uden erkendt atrieflimren bør henvises til radiofrekvensablation (RFA). Atrieflimren med samtidig præekscitation er potentielt livstruende tilstand, da atrieflimren kan ekscitere ventrikelmyokardiet og fremkalde ventrikelflimren.

• Ved dokumenteret "typisk" atrieflagren (fokus i højre atrium), bør overvejes henvisning til radiofrekvensablation som "first-line" behandlingstilbud, idet behandlingen har høj succesrate, og indgrebet er relativt simpelt

• Trombose-/emboli-profylakse. Både atrieflimren og atrieflagren skal altid medføre vurdering af risiko for tromboemboli ved hjælp af CHA₂DS₂-VASc scoren. Se nedenfor

Konvertering?

• Medicinsk konvertering (antiarytmika)

  • Er ofte effektivt, hvis behandlingen startes inden for få dage efter debut af atrieflimren, men bør forbeholdes hæmodynamisk stabile patienter med generende symptomer

  • Medicinsk konvertering er forbundet med samme tromboemboliske risiko som elektrisk konvertering, hvorfor der gælder de samme regler vedr. AK-behandling (se nedenfor)

  • Ved hurtigt recidiv er forebyggende behandling med antiarytmika nødvendig for at bevare sinusrytme og for at undgå gentagne konverteringsforsøg. I mange af disse tilfælde vil skift af strategi til frekvensregulerende behandling foretrækkes pga. bivirkninger og potentiel risiko (proarytmi) ved antiarytmika

  • Medicinsk konvertering (flecainid, propafenon, amiodaron, vernakalant) foretages under monitorering og indlæggelse

• Elektrokonvertering (DC) er mere effektiv end medicinsk konvertering

  • Anvendes akut hos hæmodynamisk ustabile patienter eller elektivt

  • DC konvertering kan foretages efter 3 ugers AK-behandling eller uden forudgående AK behandling, hvis det gøres inden for 48 h fra debut af atrieflimren hos person med CHA₂DS₂-VASc score på højest 2, men i givet fald opstartes AK-behandling i forbindelse med konvertering mhp. mindst 4 ugers behandling. Nogle hjerteafdelinger tilbyder, at patienter med kendt paroxystisk atrieflimren kan ringe til afdelingen mhp. aftale om konvertering ved recidiv. AK-behandling gives i mindst 4 uger efter konvertering. Behandling med DOAK initieres 4 timer inden konvertering

  • Ved elektiv DC-konvertering skal AK-behandling iværksættes. Ved vitamin K antagonister (VKA) skal INR før DC-konvertering have ligget over 2 i mindst 3 uger før og opretholdes mindst 4 uger efter behandlingen. Ved behandling med dabigatran, apixaban, edoxaban eller rivaroxaban, skal patienten have været i behandling mindst 3 uger før konvertering

  • Ved subakut behov for DC-konvertering (hæmodynamisk ustabil patient), hvor arytmien har været tilstede > 48 timer, kan længerevarende forbehandling med antikoagulation undgås, hvis der ved en transøsofageal ekko (TEE) ikke påvises tromber eller svært nedsat flowhastighed i venstre atrium/aurikel. Patienten sættes umiddelbart i behandling med DOAK eller lavmolekylært heparin subkutant (fx. inj. dalteparin 100 ie/kg x 2 s.c.) mindst 4 timer forud for konvertering. AK-behandling forsættes i minimum 4 uger og livslangt ved CHA₂DS_2-VASc-score på 2 eller højere og ved udvalgte patienter med en score på 1

Generelt om effekt af behandling

• Frekvenskontrol

  • Foretrækkes hos de fleste ældre patienter med atrieflimren

  • Kombineres med antikoagulationsbehandling, hvis risikofaktorer tilsiger dette (CHA₂DS_2-VASc-score)

• Rytmekontrol

  • Ingen sikre prognostiske forskelle sammenlignet med frekvenskontrol. Dog har nylige studier tilvejebragt bedre evidens for rytmekontrol, bl.a. hos patienter med hjertesvigt, særligt ved takykardi-induceret kardiomyopati

  • Er initialt vellykket hos ca. 80%, men recidivfrekvensen er høj (60-70%)

  • Kombineres med antikoagulationsbehandling, hvis risikofaktorer tilsiger dette (CHA₂DS_2-VASc-score)

• Antikoagulation (AK-behandling)

  • Reducerer risikoen for apopleksi med ca. 2/3. Warfarin og DOAK opfattes som ligeværdige, hvad angår forebyggelse af tromboemboliske komplikationer, men DOAK er generelt forbundet med lavere risiko for blødning og er en mere praktisk behandling, hvorfor DOAK foretrækkes

  • Risikoen for tromboemboli er gennemsnitlig øget med en faktor 5 med stor individuel variation (se CHA₂DS₂-VASc-score tabel 2 i nbv.cardio.dk/af)

  • Behandling med ASA (75 mg) har ingen plads som alternativ til VKA eller DOAK

  • Hos yngre uden risikofaktorer (gælder også kvinder) anbefales ikke AK-behandling

  • Yderligere information om vurdering af tromboembolirisiko og blødningsrisiko er tilgængelig i DCS's nationale behandlingsvejledning: nbv.cardio.dk/af

  • CHA₂DS₂-VASc score anvendes til kvantificering af trombo-embolisk risiko som led i vurdering af indikation for AK-behandling:

    • C: Congestive heart failure/LV dysfunction (hjertesvigt) 1 point

    • H: Hypertension 1 point

    • A₂: Alder >75 år 2 point

    • D: Diabetes mellitus 1 point

    • S₂: Stroke (apopleksi/TCI/perifer emboli) 2 point

    • V: Vaskulær sygdom (iskæmisk hjertesygdom/perifer arteriel sygdom)

    • A: Alder 65-74 år 1 point

    • Sc: Sex category (kvindekøn) 1 point

  • Max score 9. Ved kvindekøn alene, uden andre risikofaktorer, tæller kønnet 0 point., da køn er en risikomodifikation, snarere end en selvstændig risikofaktor. Ved én eller flere øvrige risikofaktorer tæller kvindekøn 1 point oveni

    • Hvis risikoscoren er 0, er tromboemboliraten tæt på 0 % årligt

    • Ved 1 point er tromboemboliraten 1,3 %/år

    • Ved 2 point eller derover er tromboemboliraten mindst 2,2 %/år, og ved 5 point er risikoen for iskæmisk stroke uden behandling således ca. 7 % årligt og den samledes risiko for stroke, TCI og systemisk emboli ca. 10 %

  • Ved 1 point (2 hos kvinder) overvejes DOAK/VKA behandling, ved 2 point (3 for kvinder) anbefales behandling

  • AK behandling bør som udgangspunkt opstartes umiddelbart hos egen læge, hvis ikke der er kontraindikationer

Kateterbaserede interventioner 

• Kateterablation: venstre atrie/lungeveneisolation

  • Vedvarende sinusrytme ses hos 70-80 % af patienterne efter et år. Komplikationsrisikoen er lav og faldende i takt med nye teknikker og erfaring (tamponade <2 %, død<1 promille, pulmonalvenestenose < 1 promille, apopleksi < 1 promille) 

  • Alternativ til medicinsk behandling for patienter med udtalt symptomatisk atrieflimren. Størst succes ses hos patienter med paroksystisk atrieflimren. Succesraten ligger omkring 70-80 % efter 1-2 behandlinger, men nogle gennemgår flere behandlinger

  • Radiofrekvensablation går i korte træk ud på at opvarme vævet i små områder af endokardiet med radiobølger, sådan at vævet koagulerer og blokerer uønskede elektriske impulser

  • Denne type ablationsbehandling udføres kun på specialiserede enheder i Danmark (Aarhus Universitetshospital, Gentofte, Rigshospitalet, Roskilde, Odense, Ålborg og enkelte privatklinikker). Andre, nyere teknikker (f.eks. cryoablation) anvendes også

  • På grund af lavere succesrate ved permanent atrieflimren prioriteres:

    • Patienter med paroksystisk eller persisterende atrieflimren (højere succesrate end ved permanent atrieflimren) <75 år

    • Patienter med udtalte symptomer, hvor forudgående forsøg med antiarytmika (klasse 1C eller 3) ikke har haft tilfredsstillende effekt

    • Patienter, der er intolerante overfor antiarytmika

    • Patienter med takykardi-induceret kardiomyopati

  • AK behandling med OAK eller DOAK forsætter altid efter ablation, oftest livslangt men ikke altid

• Kateterablation af AV-Knude/His-bunt (His-ablation)

  • Relevant især hos ældre patienter med permanent atrieflimren, hvor der ikke opnås adækvat frekvenskontrol medikamentelt

  • I nogle tilfælde også ved udtalt symptomgivende paroksystisk/persisterende atrieflimren, hvor anden ablation ikke er mulig

  • Patienten bliver efter denne type ablation permanent pacemakerafhængig grundet det intenderede totale AV-blok. Atrieflimren vil bestå, men ventrikelfrekvensen reguleres af pacemakeren

  • AK-behandling skal derfor fortsætte

Håndtering i almen praksis

• Efter den initiale udredning, som ofte foregår hos en kardiolog, kan både frekvenskontrol og AK-behandling/DOAK behandling foregå i almen praksis. Som pointeret ovenfor, initieres AK-behandling ved diagnose og kræver således ikke forudgående henvisning/vurdering

Råd til patienten

• Hvis der er faktorer, der udløser anfald, vil disse kunne modificeres, f.eks. reduceret alkoholindtag. Alkohol øger recidivraten og øger også blødningsrisikoen under AK-behandling. Ved betydelige gener og længerevarende anfald kan patienten instrueres i at faste, så DC-konvertering kan foretages samme dag uden at skulle planlægges 

Nyopstået atrieflimren

I almen praksis

• Vurdering af indikation for antikoagulation og valg af præparat overvejes altid, og ved behov for henvisning, opstartes AK-behandling forinden

• Ved første episode med atrieflimren anbefales henvisning til specialist:

  • For diagnostisk afklaring, inklusiv ekkokardiografi

  • Afklaring af bedste behandlingsstrategi

  • Ved betydelige symptomer eller tegn på hjertesvigt vil akut henvisning være relevant til symptomatisk behandling (ofte konvertering) og nærmere udredning

• Ved recidiv hos patient som tidligere er udredt

  • Ved hurtig hjertefrekvens og betydelige symptomer overvejes (sub)akut indlæggelse

  • Ved beskedne symptomer afventes spontant omslag (som ofte sker i løbet af 1-2 døgn)

  • Hvis langsom hjertefrekvens og beskedne symptomer, overvej overmedicinering, evt. henvisning til specialist eller hospital

Akut frekvensregulerende behandling

• Akut frekvensreducerende behandling anbefales, når patienten er betydelig påvirket ved høj ventrikelfrekvens

  • Frekvensmål:

    • 75-100 pr. minut i hvile

    • 90-120 pr. minut ved aktivitet

    • Opnåelse af disse mål kræver i reglen dosistitrering, evt. under indlæggelse vejledt af telemetri, ambulant ved hjælp af klinik og Holtermonitorering 

• Digoxin

  • Efter intravenøs mætning indtræder effekten efter en til to timer, maksimal effekt opnås efter 6-12 timer. Digoxin er førstevalgspræparat til akut frekvensreduktion

  • Ved mindre påvirket patient kan mætningsdosis (750-1000 mikrogram) gives peroralt over tre til fire gange med 6-8 timers interval, herefter dosering efter nyrefunktion og vægt

  • Digoxin påvirker hjertefrekvensen i hvile, men ikke under fysisk aktivitet, således ofte sufficient behandling til ældre immobile patienter

    • Er hensigtsmæssig til patienter med hjertesvigt, da digoxin i modsætning til andre frekvensregulerende farmaka ikke er negativt inotropt

  • Effekten skyldes øget vagusaktivitet

  • Ved præ-ekscitation (WPW-syndrom) er digoxin (og verapramil) kontraindiceret

• Betablokkere

  • Virker effektivt og hurtigt frekvensregulerende ved intravenøs indgift, men som regel anvendes peroral behandling

  • Kan anvendes som supplement til digoxin

  • Kontraindiceret hos patienter med akut inkompensation eller kendt nedsat hjertepumpefunktion, denne kan forværres ved betablokade, anden akut behandling (ofte digoxin eller amiodaron) foretrækkes

  • Forsigtighed ved svær lungesygdom (specielt astma)

  • Skal ikke gives ved bradykardi eller tegn til intermitterende AV-blok

• Non-dihydropyridin calciumantagonister (verapamil, diltiazem) kan anvendes i stedet for betablokkere, f.eks. hos patienter med svær KOL eller astma, eller som af anden grund er intolerante overfor selektive betablokkere. Kan anvendes som supplement til digoxin. Skal ikke anvendes som frekvensreducerende behandling ved kendt hjerteinsufficiens, eller aktuel mistanke om inkompensation. Kombination af non-dihydropyridin calciumantagonister og betablokkere frarådes grundet risiko for udvikling af avanceret AV-blok og svær bradykardi

• Amiodaron

  • Er et alternativ, som i høje doser kan virke konverterende, i lavere doser frekvensreducerende

  • Effektivt ved hurtig atrieflimren og samtidig hjertesvigt samt ved post-operativ atrieflimren

  • Initialdosis kan gives intravenøst (højst 300 mg opblandet i isotonisk glucose som "bolus" over ca. 20 min), men ofte vil peroral behandling være tilstrækkeligt til frekvensregulerende behandling af atrieflimren. Amiodaron er meget vævsirriterende, og injektion bør foregå i central venekateter, kun undtagelsesvist i velfungerende PVK i stor perifer vene 

  • Vedligeholdelsesdosis er i reglen (100-) 200 mg dagligt, afhængig af effekt og bivirkninger

Antikoagulationsbehandling:

• CHA₂DS₂-VASc anvendes til kvantificering af den tromboemboliske risiko mhp. vurdering af indikationen for AK-behandling. Scoren er beskrevet ovenfor i afsnittet "Generelt om effekt af behandling"

• DOAK vil ofte være førstevalg, hvis ikke der er andre grunde til at vælge warfarin (nedsat nyrefunktion, mekanisk hjerteklap, pris)

• INR tilstræbes generelt at ligge mellem 2,0-3,0 ved warfarin behandling. For at give effektiv beskyttelse skal INR ligge i niveau mindst 70 % af tiden

• Varighed

  • Oftest livslang

  • Antikoagulationsbehandling ved paroksystisk eller persisterende atrieflimren bør også være livslang, selvom sinusrytme etableres

  • Skift fra en velfungerende warfarin behandling (hvor INR er i niveau >70 % af tiden) til DOAK anbefales ikke, med mindre der er specielle forhold der taler for det (f.eks. patientpræference eller hyppig rejseaktivitet, der besværliggør INR måling)

• Hvis AK behandling eller DOAK ikke tåles, eller hvis der er stroke på igangværende behandling, kan patienten drøftes med hjertecenter mhp. aurikellukning mhp. reduktion af risiko for ny apopleksi

Konvertering

• Hvis varigheden af arytmien er kortvarig (< 2 døgn), er der formentlig lavere risiko for tromboemboli - men patienterne kan ikke altid mærke deres arytmidebut

• Hvis konvertering udføres ved atrieflimren varighed < 48 timer, initieres AK behandling om muligt 4 timer før konvertering. AK-behandlingen (oftest DOAK) forsætter alt efter CHA₂DS₂-VASc score i 4 uger eller livslangt

• Hvis arytmien har stået på i mere end 2 døgn, bør patienten have været i AK-behandling med DOAK eller velreguleret VKA (INR >2) i mindst 3 uger før, og minimum 4 uger efter, konvertering til sinusrytme

• Hvis arytmien har stået på > 48 timer, og patienten har behov for subakut konvertering, bør der forinden foretages TEE og opstartes AK-behandling, enten med lavmolekylært heparin samtidig med opstart af warfarin eller (hyppigste valg) opstarte DOAK 4 timer inden DC konvertering (også forudgået af TEE uden tegn til tromber i venstre atrium). DC konvertering kan foretages uden TEE 3 uger efter opstart af AK-behandlingen

• Behandlingen, medikamentel- eller elektrisk, skal ske på sygehus med adgang til overvågning og defibrillator

Medikamentel konvertering af atrieflimren hos indlagte og telemetrerede patienter

• Flecainid (klasse 1C) bør kun administreres hos patienter med normal venstre ventrikelfunktion, i fravær af iskæmisk hjertesygdom og uden tegn til venstre ventrikel væghypertrofi: 1,5-2 mg/kg i.v. over 10 min. med forventet tid til effekt < 1 time. Alternativt gives 200-300 mg peroralt (engangsdosis), forventet effekt < 3 timer. Mulige bivirkninger er hypotension samt atrieflagren med hurtig overledning

• Klasse 1C antiarytmika bør altid administreres sammen med et præparat, der hæmmer AV-overledningen (betablokker, digoxin)

• Propafenon (klasse 1C). Peroralt 450-600 mg (engangsdosis), forventet effekt < 6 timer. Samme forholdsregler for behandling og samme mulige bivirkninger som flecainid

• Amiodaron (klasse 3) 1.200 mg i.v./dagl. (over 24 timer i central vene). Peroralt 400-600 mg x 2-3 indtil akkumuleret 10 g, herefter oftest 200 mg dagl. Forventet effekt efter dage til uger. Mulige bivirkninger til i.v.-administration er hypotension, bradykardi, flebitis, gastrointestinalt ubehag, Torsades des Pointes

• Vernakalant: Der gives 3 mg/kg som infusion over 10 minutter, der kan gentages (2 mg /kg), hvis ikke der er konverteret inden for 15 minutter

• Sotalol, digoxin, calciumantagonister og konventionelle betablokkere har ikke konverterende effekt, men betablokkere og calciumantagonister kan hos en del patienter forebygge recidiv af arytmien. Sotalol bør ikke opstartes uden monitorering i mindst to døgn grundet risiko for proarytmi, især hos ældre. Brugen af sotalol er i dag meget begrænset, især grundet risiko for proarytmi

Elektrisk konvertering

• Udføres akut ved livstruende tilstande som følge af atrieflimren

• Som alternativ til medikamentel konvertering

• Som opfølgning på medikamentel (antiarytmisk) forbehandling

• Udføres fastende og under kortvarig anæstesi eller sedering med midazolam

Paroksystisk atrieflimren

Generelt om behandlingen

• Behandlingsbeslutning vedrørende

  • Frekvensregulerende behandling

  • Rytmeregulerende behandling

  • Behov for antikoagulation

Medicinsk behandling

• Ved sjældne og mindre generende anfald

  • Patienten udstyres med verapamil eller betablokker, som kan tages ved anfald for at reducere ventrikelfrekvensen ("pill in the pocket") 

    • Tbl. verapamil 40-80 mg 1-3 gange i løbet af dagen eller

    • Tbl. metoprolol 50 mg x 1

• Ved hyppigere anfald

  • Kontinuerlig behandling med frekvensregulerende medicin vurderes (verapamil eller betablokker)

  • Digoxin reducerer ikke anfaldshyppighed, men kan bremse ventrikelfrekvensen ved hyppigt recidiverende og generende tilfælde

• Vurdering og initiering af anfaldsforebyggende medicin ud over dette bør overlades til en specialist:

  • Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon), administreret sammen med et præparat, der hæmmer AV-overledningen (betablokker eller digoxin), kan overvejes hos patienter uden iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt (nedsat venstre ventrikel funktion) eller venstre ventrikel hypertrofi. Altid opstart under indlæggelse og rytmemonitorering i mindst 2 døgn grundet risiko for proarytmi. Som opfølgning tages som minimum EKG-12 og væske/levertal hver 6. måned

  • Amiodaron kan derimod gives til patienter med hjertesvigt og med iskæmisk hjertesygdom. Kontrol af QTc (EKG) i forløbet af behandlingen er nødvendig (ved kraftig forlænget QT risiko for proarytmi, seponering/dosisreduktion skal så fald overvejes). Mange potentielle bivirkninger, og behandlingen styres i Danmark af specialister. Patienten vil typisk skulle komme til ambulant kontrol i kardiologisk regi ca. 2 gange årligt, hyppigere det første år efter opstart af behandling. Eventuel samtidig AK behandling med VKA nødvendiggør reduktion med 20-25 % i warfarin dosis og tættere kontrol af INR på grund af interaktion

  • Sotalol opstartes altid (også ved evt. dosisøgning) under monitorering på hospital. Peroral dosis 40-160 mg x 2. Dosisreduktion ved nedsat nyrefunktion og høj alder. QTc skal kontrolleres, og præparatet bør seponeres, hvis QT stiger >20 % i forhold til før behandlingsstart eller QTc > 500 ms uden tilstedeværende grenblok. Bør ligeledes seponeres ved mistanke om ventrikulær takykardi (Torsade des pointes), SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi. På grund af en ikke ubetydelig risiko for proarytmi anvendes dette præparat sjældent. Sotalol er ikke konverterende, men kan have en god anfaldsforebyggende virkning. Behandlingen anvendes stort set ikke længere i Danmark

• AK-behandling?

  • Indikationen skal overvejes og afklares hos alle patienter med atrieflimren

Persisterende eller permanent atrieflimren

Frekvensregulering

• Frekvensregulerende behandling vælges til mange, særligt ældre og asymptomatiske patienter

• Uden hjertesvigt

  • Verapamil: 80-120 mg x 3 eller depottabletter 120-240 mg x 2

  • Ved iskæmisk hjertesygdom, f.eks. depottablet metoprolol 50-200 mg x 1

  • Sotalol bør ikke anvendes som frekvensregulering grundet risiko for proarytmi

  • Betablokker og verapamil bør ikke kombineres grundet risiko for AV-blok/svær bradykardi

  • Ved utilstrækkelig effekt kan kombination med digoxin forsøges

  • Ved fortsat ringe frekvensregulering henvises til specialist

• Ved samtidig hjertesvigt

  • Digoxin kan med fordel tillægges

  • Amiodaron (cordarone) kan være et alternativ eller supplement ved hurtig atrieflimren og hjertesvigt (specialistopgave)

    • Øger digoxinkoncentrationen i blodet ved samtidig behandling (digoxindosis bør reduceres/halveres)

    • Vedligeholdelsesdosering ofte 100-200 mg daglig afhængig af effekt

    • Amiodaron opstartes og følges op af kardiolog

    • Amiodaron øger effekten af vitamin K-antagonister (VKA). Dosis af VKA skal i reglen nedjusteres med 30-40 % hos amiodaronbehandlede patienter, og INR bør kontrolleres tæt (ugentligt) lige efter opstart på amiodaron

Trombo-emboli-profylakse

• AK-behandling opstartes på diagnosetidspunkt, hvor dette er indiceret vurderet ved CHA₂DS₂-VASc-risikoscore, som beskrevet ovenfor

• Warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban eller edoxaban anbefales, hvis indikation for AK-behandling er til stede

• Ved behandling med DOAK skal nyrefunktionen kontrolleres, typisk 1-2 gange årligt, idet dosis skal nedsættes ved nyreinsufficiens, og ved svær nyreinsufficiens er præparaterne kontraindicerede

• Acetylsalicylsyre anvendes ikke længere som tromboseprofylakse ved atrieflimren, idet der samlet set er der flere bivirkninger end fordele

• Ved mekanisk hjerteklap eller mitralstenose anvendes AK-behandling med warfarin, hvor INR-niveau bør ligge mellem 2-3, højere ved mitralstenose og i enkelte andre situationer (specialistvurdering). Hos nogle patienter suppleres med ASA 75 mg x 1

• Uden risikofaktorer (det vil sige ellers rask patient under 65 år, CHA₂DS₂-VASc score = 0): Ingen AK-behandling

• For detaljer vedrørende vurdering af risikofaktorer, vægtning af disse samt blødningsrisiko (evt. kan "HAS-BLED" score anvendes) henvises til DCS's nationale behandlingsvejledning: nbv.cardio.dk/af

Elektrisk konvertering

• Aktuelt ved symptomgivende atrieflimren af kortere varighed (optimalt < 6 mdr.), hvor udløsende årsag om muligt er behandlet

• Kræver velreguleret AK-behandling med warfarin (INR 2,0-3,0) eller DOAK med fuld komplians i mindst 3 uger forud for konvertering og mindst 4 uger efter konvertering

• Ved behov for tidligere konvertering skal denne forudgås af TEE, og AK-behandling opstartes inden konvertering

• Ved hæmodynamisk påvirket patient, eller hvor det af anden årsag anses for nødvendigt at afkorte ventetiden, kan der foretages TEE for at udelukke tromber, og konvertering foretages (helst mindst 4 timer) efter opstart af  AK-behandling med lavmolekylært heparin eller DOAK, efterfulgt af oral AK-behandling (VKA eller DOAK) i mindst 4 uger 

Efter konvertering

• Sekundær antiarytmisk forebyggende behandling, hvis dette findes indiceret efter elektrokonvertering, er en specialistopgave

  • Uden underliggende hjertesygdom - flecainid eller propafenon

  • Med underliggende hjertesygdom - amiodaron

Følgende tilstande kan indikere ringe sandsynlighed for succes ved konvertering

• Alder > 70 år

• Hjertesvigt, særligt ved akut inkompensation

• Pågående svær infektion

• Varighed > 6 måneder

• Dilateret venstre atrium

• Gentagne tidligere forsøg med ingen eller kortvarig effekt

• Paroksystisk atrieflimren (sjældent relevant at DC-konvertere)

Atrieflagren

• Frekvenskontrol er oftest udfordrende med ganske begrænset respons på såvel antiarytmisk som frekvensregulerende medicin

• AK-behandling efter samme retningslinjer som ved atrieflimren

• Bør som regel forsøges konverteret (som beskrevet ovenfor under atrieflimren)

• Bør overvejes henvist med tanke på radiofrekvensablation (RFA), særligt er succesraten høj hos patienter med typisk atrieflagren (>90 % "kureres")

Radiofrekvensablation/"lungeveneablation" (RFA) af atrieflimren

• Metoden er fortrinsvis egnet til patienter med paroksystisk atrieflimren

• Patienterne skal være i permanent AK-behandling med vitamin K-antagonist eller DOAK før og mindst 3 måneder efter indgrebet

• I Danmark er ca. 3/4 af de behandlede patienter i sinusrytme efter et år, men en del har recidiv indenfor de første 3 mdr., hvor det er relevant med hurtig DC-konvertering. Først efter de første 3 måneder "post-RFA" tages stilling til, hvorvidt proceduren evt. skal gentages

• I en del tilfælde skal patienterne ablateres flere gange, før der er blivende effekt

• Ved at give højfrekvent (radiofrekvent) vekselstrøm (flere centre er også begyndt at anvende cryoablation) gennem katetre kan man med stor præcision skabe små læsioner i hjertet rettet mod det anatomiske substrat for en del hjerterytmeforstyrrelser

  • Grundlaget for denne metode er, at elektrisk aktivitet fra foci i eller lige indenfor indmundingen af lungevenerne udløser atrieflimren

  • Disse foci kan identificeres og inaktiveres med specielle katetre indført i hjertet via vena femoralis

  • Komplikationer som hjertetamponade, cerebral emboli og lungevenestenose forekommer, men komplikationsrisikoen er relativt lav (tamponade <2 %, død<1 promille, pulmonalvenestenose < 1 promille, apopleksi < 1 promille) 

  • Vellykket behandling indebærer, at patienten bliver fri for generende symptomer

  • Ablationsbehandling for atrieflimren udføres som beskrevet ovenfor kun på få sygehuse og private klinikker i Danmark (højt specialiserede enheder)

• Ablation af reentry-baner i højre atrium

  • Aktuelt ved typisk atrieflagren. Metoden har høj succesrate

Maze-kirurgi

• Maze-kirurgi udføres kun få steder i Danmark og som regel hos patienter, der i forvejen skal have udført hjerteoperation af anden årsag

• Teknikken består i at isolere auriklerne og skære atrievæggene op efter et bestemt mønster og bagefter sy væggen sammen igen

• Efter denne form for kirurgi tvinges den atriale depolarisering til at følge et bestemt mønster via de kunstigt fremstillede ar

• Maze-kirurgi er et betydelig hjertekirurgisk indgreb med 1-2 % perioperativ dødelighed

Aflukning af venstre atriums aurikel

• Kan foretages kateterbaseret eller kirurgisk, typisk som ledsagende indgreb i forbindelse med anden hjertekirurgi, f.eks. hjerteklapoperation. Udføres kun på højtspecialiserede centre

• Da patienterne ofte ophører med AK-behandling (oftest kræves f.eks. 6 måneders behandling med acetylsalicylsyre efter indgrebet), vil blødningsrisikoen på sigt være lavere end ved almindelig AK-behandling. Til gengæld er den beskyttende effekt i forhold til apopleksiforebyggelse mindre veldokumenteret end for AK-behandling

• Kateterbaseret aurikellukning (LAAO) kan f.eks. overvejes hos patienter med alvorlige komplikationer (trombose eller, hyppigere; blødning) under en velreguleret AK-behandling

Komorbiditet og livsstilsfaktorer

• Identifikation og behandling af komorbiditet og livsstilsfaktorer anbefales som en integreret del i behandlingen af atrieflimren, idet det bidrager til forebyggelse af apopleksi og reducerer hyppigheden af anfald med atrieflimren og sværhedsgraden af symptomer. Blandt de vigtigste er:

  • Hypertension: øget risiko for incident atrieflimren, hyppigere recidiv efter lungeveneisolation, øget risiko for apopleksi og risiko for blødning under AK-behandling

  • Overvægt: højere risiko for recidiv af atrieflimren, bl.a. efter lungeveneisolation

  • Alkohol: øget blødningsrisiko ved AK-behandling, øger incidens og recidivrate af atrieflimren

  • Fysisk aktivitet: moderat fysisk aktivitet mindsker incident atrieflimren og recidiv af atrieflimren

  • Diabetes: øget risiko for atrieflimren, god glykæmisk kontrol mindsker recidiv efter lungeveneisolation

  • Søvnapnø: behandling af søvnapnø kan føre til bedre rytmekontrol

Henvisning

• Alle med nyopdaget atrieflimren og -flagren bør som udgangspunkt vurderes af en hjertespecialist

  • Mhp. underliggende hjertesygdom, f.eks. hjertesvigt eller hjerteklapsygdom (ekkokardiografi)

  • Mhp. rådgivning vedrørende valg af behandling i forhold til rytme- eller frekvensregulation  

  • Mhp. vurdering og rådgivning vedrørende indikation for antikoagulation. AK behandling bør dog som udgangspunkt opstartes umiddelbart hos egen læge, hvis ikke der er kontraindikationer.

Opfølgning

• Kontrol af hjertefrekvens ved atrieflimren. Ønsket frekvensniveau i hvile: < 90 pr. minut

• Opfølgning af AK-behandling (afhængigt af præparatvalg kontrol af nyrefunktion, INR og evt. levertal og hgb). Se mere i særskilt kapitel om Antikoagulationsbehandling

• CHA₂DS₂-VASc score og enten HAS-BLED score eller anden vurdering af blødningsrisiko bør revurderes ved kontroller, fx. en gang årligt, hvis der ikke har været indikation for AK-behandling tidligere

• Sikre at patienten indtager medicinen som foreskrevet og at kompliansen er optimal

• Er der siden sidst opstartet ny medicin, evt. PN medicin, naturlægepræparater eller kosttilskud? (se: interaktionsdatabasen.dk)

• Har der siden seneste kontrol været blodprop, blødning eller bivirkninger til behandlingen?

• Endvidere bør der være fokus på komorbiditet (herunder sikre blodtryk på ca. 120-130/70-80 mm Hg), kardiovaskulære risikofaktorer og usunde livstilsfaktorer, da disse som beskrevet ovenfor også øger risikoen for apopleksi og øger atrieflimrenbyrden og sværhedsgraden af symptomer 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Atrieflimren optræder ofte paroksystisk, inden den bliver permanent

• > 50 % slår spontant over i sinusrytme inden 24-48 timer

• De subjektive gener reduceres ofte, når tilstanden bliver permanent

• Mange har perioder med atrieflimren uden symptomer, diagnosen stilles ofte ved tilfældig rutineundersøgelse eller efter en apopleksi

• Konvertering bør overvejes hos de fleste yngre med nyopdaget atrieflimren

• Risiko for recidiv efter konvertering er stor, og atrieflimren bliver hos mange permanent efter nogle år

Komplikationer

• Apopleksi

  • Over 15 % af apopleksitilfælde hos 70-årige skyldes atrieflimren

  • Blandt personer over 80 år regner man med, at 1/3 af apopleksier skyldes atrieflimren

• Ubehandlet hurtig ventrikelaktion kan føre til hjertesvigt og/eller kardiomyopati (takykardi-induceret kardiomyopati, reversibel hvis årsagen fjernes)

• Hjertets minutvolumen reduceres med 10-15 % uanset ventrikelhastighed pga. bortfald af effektive atriekontraktioner

Prognose & komplikationer

• Prædiktorer for recidiv af atrieflimren inkluderer

  • langvarig atrieflimren (varighed > 3-6 måneder)

  • hjertesvigt

  • strukturel hjertesygdom herunder hjerteklapsygdom

  • hypertension

  • høj alder

  • forstørret venstre atrium

• Sammenlignet med personer med sinusrytme har patienter med atrieflimren næsten dobbelt så høj dødelighed og 5-6 gange så høj risiko for at få apopleksi. Den forhøjede mortalitet er især knyttet til en evt. underliggende (og i mange tilfælde tilgrundliggende) hjertesygdom

• Risikoen for tromboemboliske komplikationer

  • Er størst lige efter debut af atrieflimren, gennem det første år med persisterende atrieflimren, samt den første tid efter konvertering til sinusrytme

• Risiko for apopleksi og andre embolitilfælde

  • Er 3-8 % årligt for ældre med atrieflimren og afhænger i høj grad af komorbiditet

  • Atrieflimren som årsag til apopleksi øges med alderen, fra 1,5 % i alderen 50-59 år og til mere end 1/3 hos 80+ årige

• Risikoen for komplikationer er specielt høj, hvis patienten har mitralklapsygdom og særligt mitralstenose som tilgrundliggende årsag

• Risikoen for tromboemboli ved konvertering vurderes at være:

  • 5-6 % uden antikoagulation

  • 1-(2) % med konventionel antikoagulation

Baggrundsoplysninger

Definition

Atrieflimren

• En supraventrikulær arytmi kendetegnet ved uregelmæssig og ofte påskyndet hjerteaktion, atriefrekvens 350-600

• Overledningen til ventriklerne er uregelmæssig pga. ukoordinerede atriale depolarisationer, og som konsekvens heraf er mekanisk atrialt bidrag til fyldning af ventriklerne ophævet

• Ventrikelfrekvensen er ofte påskyndet, 100-150 per minut, men kan nå op omkring 200 (hvor den på EKG kan se næsten regelmæssig ud)

• Kan også være normofrekvent eller langsom, også uden medicinsk behandling

• Man skelner mellem:

  • Paroksystisk

    • Selvlimiterende tilfælde af varierende varighed (minutter til dage) og hyppighed. Tilfælde er selvlimiterende og varer < 7 dage

  • Persisterende

    • Går ikke over af sig selv, men kan konverteres elektrisk (DC-konvertering/elektrokonvertering) eller medikamentelt

    • Af praktiske hensyn ofte afgrænset fra paroksystisk hvis varighed > 7 døgn, også selv om tilfælde er selvlimiterende

  • Langvarig persisterende med varighed mere end ét år, hvor DC-konvertering eller rytmestabiliserende medicin trods arytmi varighed alligevel vurderes relevant at forsøge hos udvalgte

  • Permanent

    • Elektrisk eller medikamentelt forsøg på konvertering har været virkningsløs eller sinusrytme har kun kunnet opretholdes i kortere periode før recidiv

    • I nogle tilfælde vurderes konverteringsforsøg af patienten ikke for hensigtsmæssig, og frekvensregulerende medicin er førstevalget

    • Atrieflimren er accepteret af patienten og af lægen

• Atrieflimren er årsag til op til 25 % af alle apopleksier

Atrieflagren

• Atrialt udløst (makro-reentry) takykardi, hvor atriefrekvensen er 240-300/min

• Inddeles i typisk (anatomisk substrat i højre atrium) eller atypisk (anatomisk substrat i højre atrium, venstre atrium eller atrieseptum)

• Sjældnere end atrieflimren, begge arytmityper kan forekomme hos den samme patient

• Ved ubehandlet atrieflagren ses ofte en relativt konstant 2:1 eller 3:1 AV-overledning

• 2:1 overledning giver anledning til regelmæssig ventrikelfrekvens med puls ca. 150/min

• Frekvensregulerende medicin giver ofte vekslende AV-overledning: 2:1, 3:1 og 4:1 og deraf uregelmæssig ventrikelaktion (som ved stetoskopi og pulspalpation kan mistolkes som atrieflimren)

• Ætiologi, diagnostik, medicinsk behandling og tromboembolirisiko anses for at være ens for atrieflagren og -flimren

• Radiofrekvensablation er nu en veletableret kurativ behandling for typisk atrieflagren, med høj (>90 %) succesrate. Patienter med denne tilstand bør derfor altid overvejes henvist til ablation, når diagnosen erkendes

Forekomst

• Atrieflimren er den hyppigst forekommende behandlingskrævende arytmi

• Relativt sjælden før 60-årsalderen

• Der diagnosticeres mere end 18.000 nye tilfælde årligt

• Prævalens

  • Ca. 120.000 danskere har atrieflimren

  • Forekomsten forventes markant stigende de næste 30 år, primært grundet ændret befolkningssammensætning (flere ældre)

  • Stiger eksponentielt med alderen (mindst 10 % hos +80-årige)

  • Udgør ca. 10 % af kardiologiske sengedage og 2 % af samlede sundhedsudgifter

• I et britisk studie af akut indlagte med atrieflimren havde

  • 33 % iskæmisk hjertesygdom

  • 24 % hjertesvigt

  • 26 % hypertension

  • 7 % reumatisk klapsygdom

• Atrieflagren er sjældnere forekommende, men tromboembolirisikoen anses for at være den samme som for atrieflimren

• Risikoen for apopleksi er 5-doblet og for død næsten fordoblet. Den øgede mortalitet hænger i høj grad sammen med den tilgrundliggende hjertesygdom og risiko for apopleksi, som i særlig grad er øget hos personer med reumatisk klapsygdom

• Atrieflimren er årsag til op til 25 % af alle apopleksier

Ætiologi og patogenese

• Nedenstående risikofaktorer er bedst dokumenterede for atrieflimren, men mange af dem øger også risikoen for atrieflagren

• Underliggende hjertesygdom findes hos hovedparten, hyppigere med stigende alder

  • Hyppige kardiale årsager:

    • Hjerteklapsygdom (især mitralklapsygdom)

    • Hjertesvigt med nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel

    • Iskæmisk hjertesygdom

    • Hypertrofisk kardiomyopati 

    • Diastolisk dysfunktion

    • Postoperativt efter hjertekirurgi

  • Hyppige ikke-kardiale årsager til atrieflimren:

    • Hypertyreose

    • Adipositas

    • Obstruktiv søvnapnø

    • Lungeemboli

    • Diabetes

    • Alkoholmisbrug

    • Kronisk lungesygdom (oftest KOL)

    • Anæmi

    • Feber

    • Alder

    • Elektrolytforstyrrelser (kalium, acidose)

    • Fæokromocytom

    • Medikamentelt udløst (sympatomimetika)

    • Alkohol

    • Postoperativt (ikke-kardial kirurgi)

    • Søvnapnø

Patofysiologi ved atrieflimren

• Atrieflimren karakteriseres ved ukoordinerede atriale depolariseringer ledsaget af ophævet mekanisk atrial funktion

• Disse uregelmæssige bølger initieres af elektriske triggere, sædvanligvis lokaliseret i de myokardielle "ærmer" (på engelsk sleeves), som strækker sig ud fra venstre atrium til de proksimale 5-6 cm af lungevenerne

  • Sådanne initierende foci findes hos op til 95 % med paroksystisk/persisterende atrieflimren

  • Denne erkendelse har gjort det muligt at udføre kurativ behandling i form af pulmonalveneisolation og kateterablation hos udvalgte patienter

  • Andre områder i venstre og højre atrium og i proksimale vena cava superior kan sjældnere trigge atrieflimren

• Når atrievævet er trigget, vil disse små elektriske signaler vedligeholde arytmien

• Atrie-remodellering

  • En periode med atrieflimren vil først inducere elektrofysiologiske ændringer ("elektrisk remodellering"), som efterfølges af strukturelle ændringer ("strukturel remodellering"), som bidrager til vedligeholdelse af arytmien

  • Hvis atrieflimren er forbundet med længerevarende hurtig ventrikelfrekvens, vil dette kunne medføre ventrikeldilatation og svækket systolisk funktion, også kaldet "takykardi-induceret kardiomyopati"/-hjertesvigt

  • På grund af remodelleringen er konvertering til normal sinusrytme sværere at opnå, jo længere arytmien har bestået

Patofysiologiske konsekvenser

• Slag- og minutvolumen reduceres, når atriekontraktionen bortfalder

• Takykardien kan medføre angina pectoris og øger risikoen for udvikling af hjertesvigt (takykardi-induceret kardiomyopati)

• Både atrieflimren i sig selv, såvel som dilatation af atrierne og eventuelle endotelskader, øger risikoen for trombedannelse

• Atrieflimren er den hyppigste årsag til embolisk apopleksi

Patofysiologi ved atrieflagren

• Makro-reentry-takykardi, hvilket også forklarer den høje succesrate ved ablation, idet det er muligt at bryde (ved elektrisk opvarmning af vævet, alternativt f.eks. cryoablation) den underliggende elektriske 'cirkel'

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om behandlingen, både AK-behandlingen og medicin ordineret mhp. håndtering af hjerterytme og/eller frekvens

• Om vigtigheden af at overholde aftaler vedrørende AK-behandling (f.eks. kontrol af INR ved VKA-behandling og kontrol af nyrefunktion under DOAK-behandling)

• Undgå uhensigtsmæssige kombinationer af medicin, f.eks. NSAID under AK-behandling 

• Søg læge ved blødninger eller mistanke om medicinbivirkninger

• Optimering af livsstilsfaktorer (se afsnit ovenfor)

Supplerende information

• Atrieflimren

• Hjertets elektriske system

• Hjertearytmi

• Risikofaktorer for hjertearytmi

• Diagnostik ved hjertearytmi

• Behandling af hjertearytmi

• Radiofrekvensablation

• Ekg

• Antikoagulationsbehandling (blodfortyndende medicin)

Animationer

• Hjertets ledningssystem

• Atrieflimmer

• Radiofrekvens ablation

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra Dansk Kardiologisk Selskab, herunder især:

  • Kapitel om atrieflimren og atrieflagren

  • Kapitel om AK-behandling

  • Kapitel om konvertering af atrieflimren og flagren

• Mere omfattende artikel om konvertering: Cardioversion of atrial fibrillation and atrial flutter revisited: current evidence and practical guidance for a common procedure.          

Illustrationer

Billeder

• Ekg, atrieflimren

• Ekg, atrieflagren

Plancher eller tegninger

• Hjertets ledningssystem

Video 

• R-monitorering

• Belastnings-ekg

Fordybelse

• Ekg - basis

• Ekg - ledningsforstyrrelser

• Ekg - hjerterytmer

• Ekg - abnorme takker eller komplekser