Rotatorcuff syndrom/impingement

Betegnelser for den samme kliniske lidelse. Impingement skyldes, at rotatorcuffsenerne og bursaen kolliderer med skulderloftet.

Klinisk betydende er om det er:

Traumatisk rotatorcuff ruptur
Relevant traume. Der er nedsat kraft i et eller flere planer og ofte nedsat aktiv bevægelighed. Fraktur udelukkes ved røntgen. Man kan, hvis man mistænker smerter som værende årsag til kraftnedsættelsen, se tilstanden an 1 uges tid, hvorefter kraftundersøgelsen gentages. Men UL bør indgå hurtigt i afklaringen og patienten henvises til ortopædkirurgisk afdeling indenfor 6 uger fra traumet, hvis der er påvist gennemgående- eller total senelæsion.

Operation skal foretages inden 3 måneder fra traumet. Jo før jo bedre. Der kan ikke angives en fast aldersgrænse. Biologisk alder, genoptræningspotentiale mm. Kræver en konkret vurdering.

Ikke-traumatisk rotatorcuff ruptur udredes og behandles som Impingement.  Se nedenfor

Klinisk præsentation
Symptomerne består af smerter i skulderen med udstråling til overarmen, især ved abduktion og fleksion af armen. Der kan være positiv smertebue, og der kan ofte udløses smerter ved flere af disse tests: Neers, test, Hawkins’ test, udad rotation mod modstand, og abduktion mod modstand af armen (Jobes test) (2). Lidelsen opstår oftest gradvist.

Den kan opdeles i: 

• Primær, subakromiel Impingement, hvor der er en fysisk barriere (fx en osteofyt) for fri bevægelse af caput under skulderloftet. Dette er sjældent under 30-årsalderen. Man finder typisk kompromitteret passiv flexion og/eller abduktion. Røntgen med Y-view kan vise reducerede pladsforhold.
• Sekundær Impingement, der kan skyldes scapula insufficiens og/ eller instabilitet i skulderleddet. Den hyppigste årsag til Impingement.
• Intern Impingement, som oftest giver smerter på bagsiden af skulderen, og som kan forårsages af, at armen hyppigt føres i 90 graders abduktion kombineret med maksimal udad rotation, – hyppigst ved kastesport.

Med tiden kan der opstå en degeneration af rotatorcuffsenerne, hvilket øger risikoen for Impingement problematik. Denne gruppe er klart den største.

Ruptur af rotatorcuffen
Sker langt oftest i supraspinatus- og infraspinatussenerne. Personer med skulder-smerter skal altid undersøges for aktiv bevægelse og kraft i abduktion, indad- og udad rotation. Ved rotatorcuffruptur er der nedsat kraft svarende til den pågældende sene.

Differentialdiagnoser
Artrose i AC- eller glenohumeralled, frossen skulder, muskelsmertesyndromer og cervicalt rodtryk er alle differentialdiagnoser og forekommer i øvrigt også ofte samtidigt med rotatorcuff lidelse.

Forløb i primær sektor

Impingement kan oftest diagnosticeres klinisk. I tvivlstilfælde kan henvises til ultralydsscanning og/eller røntgen undersøgelse, eller til vurdering hos speciallæge i ortopædkirurgi eller reumatologi som evt. ultralydsscanner.

Behandlingen består af træning efter instruktion med holdnings-korrektion samt stabiliserende og styrkende øvelser af skulderblad og skulder leddets muskler. (3)

Initialt er der ofte brug for smertestillende medicin (paracetamol, NSAID) og/eller subakromiel binyrebarkhormon injektion.

Behandlingen kan iværksættes i almen praksis, hos reumatolog eller ortopædkirurg og behandlende læge kan evt. henvise til træning hos fysioterapeut. Husk at patienten skal bede om en skulderinteresseret terapeut.

Henvisning til arb. med. afd.
Hvis patienten har/har haft skulderbelastende arbejde kan der henvises mhp vurdering af en arbejdsmæssig sammenhæng og vejledning vedr. arbejdsfastholdelse. Henvisning før evt. operation foretrækkes. Pt. bør samtidig henvises til ortopædkir. /reumatologisk regi.

Henvisning til Idrætsmedicinsk afd. 
Patienter, hvis skade er opstået i forbindelse med idræt eller som har betydende idrætsmæssig gene ved skuldersmerter, kan henvises til idrætsmedicinsk afdeling.

Følgende bør henvises til ortopædkirurgisk afd.

1. Traumatisk gennemgående eller total rotatorcuff ruptur. Diagnosen bør stilles inden for 6 uger og operation udføres inden for 3 måneder efter traumet.
2. For Impingement og ikke-traumatisk rotatorcuff ruptur: Hvis behandling i primærsektoren ikke har givet tilfredsstillende bedring af smerter- og funktionsniveau.

Dette bør have omfattet 3 – 6 mdrs. forsøg på effektiv træning ved fysioterapeut, eventuelt kombineret med lokal injektion subacromielt med binyrebarkhormon.

Henvisningen bør indeholde
Anamnese og obj. fund, funktionsniveau, undersøgelsesresultater og behandling herunder træningseffekt, tlf nr., behov for tolk og transport. Medicinliste, komorbiditet og allergi.

Husk at angive, hvor evt. billeddiagnostik er foretaget.

Forløb i specialistregi

Ved primært Impingement foretages en oprensning (pladsskabende operation) under akromion, evt. med fjernelse af den laterale clavikel ende, hvis der samtidigt er artrose i akromioklavikulær leddet.

Ved traumatisk rotatorcuff ruptur reinsereres sene(rne) om muligt.

Ved sekundær Impingement med instabilitet foretages en stabiliserende operation sv. t. glenohumeralleddet.

Ved intern Impingement foretages oprensning og ofte en stabiliserende operation.

Omkring 2/3 af ptt. betragter operationen som vellykket.

Indgrebene foretages ambulant. Ved reinsertion af rotatorcuffen og ved stabiliserende operationer skal der anvendes fikserende bandage i 4-6 uger.

Der er ca. 3 måneders fysioterapi efter operation. Risikoen for dyb infektion er under 1%.

Ved mistanke om infektion bør afdelingen kontaktes INDEN opstart af antibiotika.

Tromboseprofylakse anvendes ikke rutinemæssigt.

Forløb i kontrolfasen

Suturer/agraffer fjernes efter 2 uger hos e.l. Sygemelding afhænger af erhverv, typisk 6-12 uger. Opererende/udskrivende læge skriver en anbefaling af varighed og karakter i epikrisen. Stærkt skulderbelastende arbejde frarådes.

1. Lægehåndbogen om rotatorcuff 
2. Neers og Hawkins test  
3. Fysioterapi med interesse i sportsskader 

Godkendt i SFR i ortopædkirurgi og i SFR i reumatologi.

Overlæge i ortopædkirurgi Anne Katrine Belling Sørensen, overlæge i reumatologi Jesper Nørregaard, Overlæge Tommy Friisgaard Øhlensclæger, praktiserende reumatolog Pierre Schydlowsky og praksiskonsulent Annette Randløv.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.