Vækst og pubertetsudvikling

Piger starter normalt puberteten med vækst af mammae (palpabelt kirtelvæv) når de er godt 10 år gamle (mellem 8 og 13 år). Vækstspurten når gennemsnitligt sit maximum i 12-årsalderen, mens første menstruation forekommer ved 13-årsalderen.

Drenge starter normalt puberteten med vækst af testes (når testes hver især måler mindst 4 ml er drengen i pubertet) når de er 11,5 år (mellem 9 og 14 år). Vækstspurten når først sit maximum i 14-årsalderen, som også er gennemsnitsalderen hvor stemmen går i overgang.
Svedlugt og begyndende axil– og pubesbehåring uden vækst af mammae/testes er tegn på adrenarche. Milde tilfælde kræver ingen behandling, udtalte tilfælde henvises til udredning. 

Forløb i almen praksis

1. Højde
a) Optegning af vækstkurve
b) Genetisk potentiale højde beregnes: 
     Drenge: (fars+mors højde) /2 + 6,5 cm
     Piger:     (fars+mors højde) /2 - 6,5 cm
     Det normale interval for sluthøjden vil være target højden +/- 8,5cm

2. Anamnese 
a) Arvelige dispositioner til forstyrrelser i vækst og udvikling.
b) Fødselsoplysninger (FL og FV): Intrauterin væksthæmning (SGA?)                                                                                                      
c) Kroniske sygdomme.                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
3. Objektivt, i øvrigt    
Pubertetsstadium. Abnorme legemsproportioner? Kliniske tegn på hormonal sygdom som Mb. Cushing, hypothyreose eller hyperthyreose?

Indikationer for henvisning til børneafdelingerne
Generelt: Barnets vækst skal altid vurderes ift barnets genetisk potentiale. Normal variation ± 0.7 til 1.0 SD

1. Vokser barnet under – 2 standard deviationer ift de danske 2014-højdekurver bør opmærksomheden skærpes og barnet evt. henvises, hvis der ikke er nogen umiddelbar forklaring.
2. Vokser barnet under – 3 standard deviationer i forhold til de danske 2014-højdekurver henvises altid.
3. Vokser barnet med for lav eller for høj væksthastighed dvs. afviger markant fra sin kurve bør det henvises.
4. Vokser barnet væsentlig under eller over sit genetiske potentiale (afvigelse mere end ±2 SD) bør det henvises. Adipøse børn vokser godt. Hvis ikke bør de henvises.

NB. Barnet indstiller sig ofte først på sin kurve omkring 2-årsalderen.

Piger                                                                 

• Pubertetstegn før 8-årsalderen hos piger er ikke så sjældent og oftest idiopatisk. Bør dog henvises. 
• Forsinket pubertet, dvs. ingen pubertetsudvikling i 13-årsalderen, er ikke så hyppigt hos piger og Turners syndrom bør udelukkes. Barnet henvises.

Drenge 

• Pubertetstegn før 9-årsalderen hos drenge er sjældent og har oftest tilgrundliggende årsag. Henvises derfor. 
• Manglende pubertetsudvikling efter 14-årsalderen er ikke sjældent forekommende hos drenge og ofte familiært optrædende, men er psykisk belastende og kan være led i en tilgrundliggende sygdomstilstand og bør derfor henvises. 

Derudover bør man også henvise piger med pubertetstegn i 8-9-årsalderen (9-10 år for drenge), hvis der er andre symptomer, eller hvis puberteten progredierer meget hurtigt over en 3 mdrs observationsperiode.

Henvisningen bør altid indeholde oplysning om forældrenes højde, og vedhæftes/medbringes vækstkurve mhp hvilke af henvisningskriterierne som er opfyldt. Aht den opfølgende vækstvurdering bør flest mulige målinger af barnets højde og vægt samt datoer for målinger fremgå.

Forløb i specialist regi

Undersøgelser 

• Knoglealderbestemmelse (rtg af venstre hånd) er en væsentlig undersøgelse, men er behæftet med en vis usikkerhed og kan være vanskelig at vurdere. Computeriseret knoglealderbestemmelse minimerer denne usikkerhed. Knoglealder anvendes til at vurdere den ”biologiske alder”, og vækstpotentialet (herunder sluthøjdeprædiktion).
  
  
• Blodprøver kan være en hjælp. På børneafd tages: TSH, T4, FSH, LH, østradiol eller testosteron. Insulin-like growth factor-I (IGF-I) og IGF bindingsprotein 3 (IGFBP-3) til at vurdere væksthormonproduktionen. Det kan være relevant at undersøge binyreandrogener, hvis hyperandrogenisme mistænkes som forklaring på tidlig pubertet (fx præmatur pubarche eller mild adrenogenitalt syndrom). Derudover kan flg blodprøver belyse evt. kroniske sygdomme som årsag til barnets vækst- og/eller udviklingsproblemer: hæmatologi, leverfunktion, nyrefunktion, cøliakiscreening, D-vitamin, calcium, PTH, karyotype for at afsløre kønskromosomvariationer. 
  
  
• Ved vigende vækstkurve, lav IGF-I, og forsinket knoglealder fortsættes udredningen med væksthormonstimulationstest. Ved hypogonadisme foretages kromosomundersøgelse og evt. MR-scanning af hypofyse/hypothalamus.

Ved pubertas præcox suppleres med MR-skanning af hypofyse/hypothalamus samt hos piger af og til ultralyd af genitalia interna.

Ved overvækst suppleres med undersøgelser for Marfans syndrom, Homocysteinuri, Sotos syndrom og karyotype.

Forløb i kontrolfasen

Børn med forstyrrelser i vækst og udvikling følges som hovedregel på børneafdelingen til problemet er adækvat belyst, håndteret og evt. behandlet.
Dog vil den praktiserende læge nogle steder blive bedt om at varetage injektioner ved behandling af pubertas præcox. Dette med skriftlig instruks fra og oplysning om kontaktperson på børneafdelingen. Kontrol af behandlingen varetages fortsat ambulant på børneafdelingen.
Praktiserende speciallæger i pædiatri foretager også udredning og behandling.

Godkendt i SFR for pædiatri.

Lægehåndbogen

SSTs vejledning for monitorering af vækst

Patientinformation

*) Nyere danske højdekurver kan downloades her

Sluthøjde kan beregnes her

Praksiskonsulenterne Nikolaj Askjær HGH, Marike Møller NOH, Mette Hvidtved Andersen AHH og Signe Vindfeld RH. 

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.