PatientsikkerhedsNyt, februar 2025

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

Læring af utilsigtede hændelser som er sket i lægevagten

Eksempler på utilsigtede hændelser

Manglende telefonvisitation til akutteamet Vagtlæge vil gerne have målt CRP og SAT af akutteam på en dårlig patient. Sygeplejersken, som har ringet ind, bliver bedt om selv at ringe til akutteam. I den konkrete kommune har akutteamet behov for at snakke med lægen, da de skal prioritere mellem opgaverne. Der ringes op til vagtlægeordningen igen. Den nye vagtlæge sættes ind i situationen om at ringe op til akutteamet for at aftale nærmere. Opfølgning hos patient forsinkes. Læring og forslag til forebyggelse Aftal ift. kommunen og det konkrete tilfælde, hvordan kontakten med akutteamet fungerer bedst, så det ikke bliver nødvendigt at ringe flere gange.

 

Manglende overvågning fra konsultationsrum til hospitalsafdeling Patienten meldes fra lægevagtskonsultationen til Hjertesygdomme. Det aftales, at patienten skal indlægges. Patienten kommer kort efter selv gående, alene og uden overvågning. Patient er dårlig, og sygeplejersken i Hjertesygdomme bliver forskrækket over, hvad der kunne være sket på vejen. Læring og forslag til forebyggelse Pga. flere hændelser er der blevet gjort en indsats for, at hjertelægerne på AUH er opmærksomme på vigtigheden i at huske at fortælle om monitorerings- og ledsagelsesbehov. Sygeplejersken i konsultationen skal hjælpe med at udføre aftalerne. Hvis speciallægen ikke fortæller om behov for overvågning, så opfordres vagtlæge generelt til at spørge om monitorerings- og ledsagelsesbehov ved direkte indlæggelse i en specialafdeling.

Manglende stillingtagen til fravalg af genoplivning og behandlingsniveau 

Det kan føre til utilsigtede hændelser, når en vagtlæge kommer ud til en borger på plejehjem eller dårlige plejekrævende borgere i eget hjem, hvor der ikke er taget stilling til aftalt behandlingsniveau og evt. fravalg af genoplivning. Det er egen læge, som har viden om patienten og samtalen bør tages i den stabile fase.

Læring og forslag til forebyggelse

• I lægevagten går det stærkt, og vi ser, at der er en særlig risiko for utilsigtede hændelser, fordi vagtlægen kun har oplysninger om patienten fra vagtlægejournalen og Sundhed.dk. Det kræver ekstra opmærksomhed, og handling af egen læge i dagtid, for at forebygge nogle af disse utilsigtede hændelser.

• Egen læge har ikke en opsøgende funktion. Der opfordres dog til opmærksomhed på at få taget samtalen, herunder få aftalt behandlingsniveau og taget stilling til evt. fravalg af gen-oplivning, hos relevante patienter samt få det dokumenteret.

• Giv plejepersonalet besked om aftalen, og send den via korrespondancebrev, så de har aftalen på skrift. På den måde kan plejepersonale handle ud fra det aftalte og fortælle vagtlæge, hvad der er aftalt.

• Patientsikkerhedsteamet har, via Patientsikkerhedsklyngerne, opfordret de kommunale risikomanagere til at italesætte opmærksomhed på behov for aftaler, og at der tages kontakt til egen læge, når den mangler hos relevante borgere.

CAVE

På nuværende tidspunkt deles oplysninger om CAVE ikke på tværs af systemerne, herunder FMK, hvilket er problematisk. Det kræver en manuel registrering i alle journalsystemer.

I kommunerne arbejdes der på at sikre, at CAVE altid er registreret korrekt i deres journalsystem og at alle medarbejdere ved, hvor de finder denne information.

Eksempel på utilsigtet hændelse

Ordination af medicin som patient havde CAVE for Vagtlæge besøger dårlig patient på plejecenter. Plejepersonalet er til stede. Der ordineres antibiotika til patienten. Efter nogle timer bliver patienten rigtig dårlig. Der er mistanke om at det er en allergisk reaktion på antibiotikaen. Det viser sig, at patienten har en registreret CAVE for dette præparat i kommunens journalsystem. Læring og forslag til forebyggelse Opdages CAVE skal man sikre, at det er registreret i journalsystemet hos egen læge. Kommunen skal have besked, så det også er registreret i deres journalsystem. Vagtlægen samarbejder med plejepersonalet om oplysninger om CAVE, før nyt medicin ordineres og gives.

Ny klyngepakke – Samarbejde med Præhospitalet

Fokus i den nye klyngepakke er samarbejdet med Præhospitalet i forhold til rekvirering af patienttransporter.

Læs mere herom på MidtKrafts hjemmeside: Præhospitalet samarbejdet om kørsler med almen praksis

Brug gerne dit patientsikkerhedsteam

Vi er klar til at hjælpe og vejlede i alt, hvor patientsikkerhed er inddraget. 

• Anette Sønderby, Risikomanager og kvalitetskonsulent, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk

• Jette Christiansen, AC-medarbejder, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk