PatientsikkerhedsNyt, juni 2024

Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet,  hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.

Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.

I denne udgave er fokus på samarbejdet med Præhospitalet ift. 1-1-2.

Udarbejdet i samarbejde med Praksiskonsulent for Præhospitalet Karen-Dorthe Bach Nielsen, Oversygeplejerske for AMK-vagtcentral, UTH sagsbehandler for AMK-vagtcentral og Risikomanager for Præhospitalet samt Lægefaglig koordinator for PKO Svend Kier. 

Bed ikke patient/pårørende om selv at ringe 1-1-2 efter kontakt til lægehuset

Patientsikkerhedsteamet har, i samarbejde med Præhospitalet, gennem fire måneder noteret hændelser, hvor patienter, pårørende eller sundhedsfaglige er blevet bedt om selv at ringe 1-1-2 efter kontakt til lægehus. I perioden er der registreret 46 potentielle utilsigtede hændelser, der er gået i dybden med. De er sendt ud til de involverede parter for at få flere perspektiver på hændelsesforløbet. 

Svarprocenten var 65%. Mange tak for alle tilbagemeldingerne. 

I 73% af tilfældene blev der meldt tilbage, at det var en fejl at patient, pårørende eller sundhedsfagligt personale var blevet bedt om selv at ringe 1-1-2. 

Det er en utilsigtet hændelse, hvis der sker forsinkelse i bestilling af kørsel A til en patient, som er vurderet akut livstruende eller muligt livstruende. Tid er i disse tilfælde ofte afgørende.

Eksempel på utilsigtet hændelse  Patient får brystsmerter på arbejde og bliver bleg og svedende. Hendes kollegaer ringer til patientens egen læge som beder dem ringe 1-1-2. Læring Når der er taget kontakt til lægehuset, overtager lægen behandlingsansvaret.  Patient/pårørende bruger kostbar tid på at ringe og fortælle om symptomer. Når de herefter bliver bedt om selv at ringe 1-1-2, skal de først igennem til politiet. Herfra bliver de visiteret videre til AMK-vagtcentralen, som skal vurdere behov for kørselstype, ud fra hvad patient/pårørende fortæller. Symptomer mm. skal gentages. Det forsinker forløbet.  Lægehusene har et direkte nummer til AMK og ud fra jeres sundhedsfaglige viden om patienten, kan der hurtigt visiteres relevant kørsel. Tiden forkortes på denne måde.  Alt personale i lægehuset bør vejledes i korrekt arbejdsgang.  Udarbejd gerne en instruks samt en frase, der tjener som vejledning i disse situationer.

Når der er sundhedsfagligt personale hos patienten og de vurderer, at patienten er akut livstruende eller muligt livstruende med behov for kørsel A, er det bedst hvis de ringer direkte til 1-1-2.   

Hvis det sundhedsfaglige personale derimod ringer til lægehuset, og de bliver bedt om at ringe 1-1-2 forsinkes forløbet, da de også skal igennem politi og AMK-vagtcentralen. 

Det er i den situation OK at fortælle, at det en anden gang er bedre og hurtigere, at sundhedsfagligt personale selv ringer direkte 1-1-2.

Egen læge ringer denne gang efter kørsel A, da lægen er behandlingsansvarlig, når der er taget kontakt til lægehuset. 

Eksempel på utilsigtet hændelse  Egen læge beder sygeplejerske i akutteam ringe 1-1-2 vedrørende patient med neurologiske udfaldssymptomer, efter at have set patient på video og konfereret med trombolysevagten. Læring Når der har været kontakt til lægehus/vagtlæge går det hurtigst, hvis lægen selv ringer og bestiller kørsel A via AMK. I dette tilfælde har lægen også vigtige oplysninger fra konferering med trombolysevagten

Egen læge beder sygeplejerske i akutteam ringe 1-1-2 vedrørende patient med neurologiske udfaldssymptomer, efter at have set patient på video og konfereret med trombolysevagten.

Læring: Når der har været kontakt til lægehus/vagtlæge går det hurtigst, hvis lægen selv ringer og bestiller kørsel A via AMK. I dette tilfælde har lægen også vigtige oplysninger fra konferering med trombolysevagten.

Ukendt geografi

Der er én undtagelse, hvor det er i orden, at man beder patient/pårørende om selv at ringe 1-1-2.

Hvis patientens opholdsadresse ikke kan oplyses, eller der er tvivl om, hvor patienten præcist befinder sig, må man bede dem om selv at ringe. Præhospitalet kan spore geografisk placering via. telefonen.

Eksempel Patient ringer fra sin bil og oplyser, at hun har brystsmerter med udstråling. Hun virker ikke akut påvirket via telefon. Lægen tilbyder at ringe til AMK men da lægen ikke ved præcis, hvor patienten opholder sig (i bil), aftaler man, at patienten parkerer bilen og pårørende som er med i bilen, ringer til 1-1-2.  Læring OBS at patienten får kontakt med AMK-vagtcentralen og ikke er alene.

 

Se også denne vejledning fra Præhospitalet på praksis.dk: Bed ikke borger ringe 112 

Rapporter gerne utilsigtede hændelser

Utilsigtede hændelser sker og det er vigtigt at lære af dem.

Patientsikkerhedsteamet opfordrer til at rapportere utilsigtede hændelser via DPSD, så der er lovhjemmel til at slå patienten op i journalsystemet og arbejde med at skabe mest mulig læring. Der er ikke de samme juridiske muligheder, hvis der fx gives besked om hændelse til praksiskonsulent i Præhospitalet.