10. Utilsigtede hændelser (UTH)

Budskaber til praksis

• Persondata videregives ikke til udenforstående.

• Opmærksomhed overfor både den berørte patient og ”second victim”.

• Sæt UTH på personalemødets dagsorden og gennemfør hændelsesanalysen.

Introduktion af patientsikkerhedsordning i almen praksis

I Nord-KAPs handleplan er der indlagt fokus på patientsikkerhed, generelt i forbindelse med alle kvalitetsaktiviteter. Dette gælder selvfølgelig også i forbindelsesleddet til almen praksis, hvor det er vigtigt at være opmærksom på arbejdet med at registrere og minimere fejl og problemer. I forbindelse med en opstået utilsigtet hændelse gælder følgende nedenstående procedurer.

Rapporteringspligt

Der er rapporteringspligt for følgende hændelser, udløst i primærsektoren:

• Hændelser i forbindelse med sektorovergange.
• Hændelser opstået ved anvendelse af medicinsk udstyr.
• Hændelser opstået i forbindelse med infektioner.
• Hændelser med alvorlige konsekvenser.

Efter den sundhedsfagliges skøn kan enhver hændelse rapporteres.

Baggrund

Der er fokus på patientsikkerheden og med rapporteringssystemet etableres et praktisk redskab til modning af en patientsikkerhedskultur. Det gælder for den enkelte praksis. Det omfatter også i samarbejdsrelationerne til kommune og region.
Rapporteringssystemet er sanktionsfrit.

Praktisk tilgang

For den enkelte praksis er det vigtigt at forberede sig på at kunne tage en åben drøftelse af at UTH indtræffer, og at de kan undersøges i en accepterende atmosfære med henblik på at forebygge gentagelse. Det gælder hændelser, man observerer i egen praksis, men man må også forberede sig på at kunne blive involveret i analyser af hændelser, som andre sundhedspersoner har observeret og anset for at være udløst i praksis. Vær opmærksom på, at UTH potentielt rammer 2 personer: udover patienten skal man tænke på ”second victim” (den sundhedsfaglige frontlinieperson).

Det kan være nyttigt at udnævne en patientsikkerhedsansvarlig som samler de observerede hændelser – eksempelvis i et arkiv eller en elektronisk journal oprettet til formålet. Vedkommende foretager rapportering til dpsd.dk indenfor 7 dage efter man er blevet opmærksom på hændelsen - eller forbereder hændelserne til drøftelse på klinikkens personalemøder. Der er udviklet en hændelsesanalyse som egner sig til brug i små kliniske enheder og publiceres på www.patientsikkerhed.dk

Der kan findes yderligere inspiration på dsam.dk og www.nordkap.dk.