Analyse af UTH

Nye arbejdsprocesser vedrørende utilsigtede hændelser

Fra d. 15.06.2022 ændres arbejdsprocessen for udarbejdelse af analyser på utilsigtede hændelser. Fremover vil klinikkerne ikke modtage analyser på indrapporterede utilsigtede hændelser - men i stedet anbefales klinikkerne selv at udarbejde analyserne med fokus på den lokale læring. Ligeledes opfordres klinikkerne til at sende analyserne til risikomanageren, der varetager utilsigtede hændelser i Region Nordjylland. Klinikkerne vil dog fortsat modtage udarbejdede analyser på utilsigtede hændelser, som er rapporteret før d. 15.06.2022.

Desuden vil klinikkerne kontaktes af en praksiskonsulent i Nord-KAP ifm. utilsigtede hændelser, der klassificeres som enten ‘alvorlige’ eller ‘dødelige’. Og der vil, som nu, være mulighed for, at den regionale risikomanager på praksisområdet sammen med praksiskonsulenten består med analyse af denne type hændelser.

Den regionale risikomanager vil også fortsat arbejde med at identificere mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser der rapporteres og på denne baggrund iværksætte kvalitetsudviklingstiltag eller andre relevante aktiviteter.

Formål med ændringerne

Klinikkernes egne analyser af utilsigtede hændelser er vigtige for den lokale læring og patientsikkerhed i den enkelte praksis, og dette er den primære årsag til ændringerne i sagsgangen omkring utilsigtede hændelser. 

Den lokale læring kan dog også være et vigtigt bidrag i arbejdet med patientsikkerhed i et større perspektiv. Analyserne kan nemlig anvendes til at sprede læring og forebyggelsesindsatser i hhv. hele regionen og landet og komme alle sundhedsprofessionelle og patienter til gavn. Derfor opfordres I til at sende jeres analyser tilbage til den regionale risikomanager. 

Denne video giver desuden et godt indblik i formålet med at udarbejde og sende analyserne til Region Nordjylland: 

Utilsigtede hændelser from Danish Patient Safety Authority on Vimeo.

I forbindelse med utilsigtede hændelser af mere alvorlig karakter, er det normalt at involverede sundhedsprofessionelle kan blive følelsesmæssigt påvirkede af hændelsen. Dette kaldes ’second victims’.

Formålet med at en praksiskonsulent kontakter klinikken ifm. utilsigtede hændelser, der klassificeres som enten ‘alvorlige’ eller ‘dødelige’, er derfor at forberede klinikken på mentalt at modtage oplysninger om den utilsigtede hændelse eller invitere klinikken til en dybdegående analyse. Telefonsamtalen skal derfor ses som en støtte og hjælp til klinikkerne.

På sundhed.dk er det desuden muligt at finde informationsmateriale om second victims, som også indeholder en guide til hvordan sundhedsprofessionelle kan støtte kollegaer, der har været involverede i en følelsesmæssig voldsom utilsigtet hændelse. Informationsmaterialet kan tilgås via dette link

Analyse: Kom godt i gang i egen klinik

Til at analysere en utilsigtet hændelse kan det være brugbart at anvende fire spørgsmål, som bruges ifm. det der kaldes for en hændelsesanalyse. De fire spørgsmål kan findes i skema til analyse af en utilsigtet hændelse her

Klinikkerne behøver ikke at anvende de fire spørgsmål, men de kan være en god hjælp. Analysen bør dog bestå af:

• En beskrivelse af hvordan den utilsigtede hændelse kunne ske
• Læring, forebyggelsestiltag og konkrete aftaler
• Sagsnummeret på den utilsigtede hændelse

Klinikkerne opfordres til at sende deres analyse til Region Nordjylland. 

Analysen skal sendes via e-boks for at sende ‘sikkert’. Det vil sige at analysen kun bliver læst af Region Nordjylland, som det er tiltænkt. Desuden har Region Nordjylland ansvaret for at oplysninger om de utilsigtede hændelser og selve analyserne behandles i anonymiseret form.

I arbejdet med patientsikkerhed og analyser af utilsigtede hændelser, kan det være nyttigt at udpege en patientsikkerhedsansvarlig i klinikken, som har ansvaret for at:

• Indkalde personale til analyse af utilsigtede hændelser mhp. læring og tiltag i egen klinik
• Analyserne sendes til Region Nordjylland, hvis klinikken vælger dette og der er potentiale for læring til andre klinikker 

Huskeliste

• Analysen bør bestå af:
  • En beskrivelse af hvordan den utilsigtede hændelse kunne ske
  • Læring og forebyggelsestiltag 
  • Sagsnummeret på den utilsigtede hændelse
• Hvis analysen sendes til Region Nordjylland, skal det ske via e-boks og gerne senest 90 dage efter klinikken har modtaget oplysninger om den utilsigtede hændelse i egen e-boks

Indholdsansvarlig

Risikomanager på praksisområdet, marianne.moelgaard@rn.dk.