Analyse af UTH

Når der rapporteres en utilsigtet hændelse bliver den sendt til hændelsesstedet, så der i klinikken kan laves en analyse af hændelsen. Klinikkernes egne analyser af utilsigtede hændelser er vigtige for den lokale læring i den enkelte praksis. 

For at få kendskab til årsagerne til hændelsen, og hvordan lignende hændelser fremadrettet kan forebygges, kan det være brugbart at anvende fire spørgsmål, som bruges ifm. det der kaldes for en hændelsesanalyse. De fire spørgsmål kan findes i Skema til analyse af en utilsigtet hændelse

Klinikkerne behøver ikke at anvende de fire spørgsmål, men de kan være en god hjælp. Analysen bør dog bestå af en beskrivelse af, hvordan den utilsigtede hændelse kunne ske samt læring, forebyggelsestiltag og eventuelle konkrete aftaler. 

Der opfordres til, at de udarbejdede analyser sendes til de regionale risikomanagere i Region Nordjylland, idet den lokale læring i den enkelte klinik kan være et vigtigt bidrag til arbejdet med patientsikkerhed i et større perspektiv. Analyserne kan nemlig anvendes til at sprede læring og forebyggelsesindsatser i hhv. hele regionen og/eller landet og komme alle sundhedsprofessionelle og patienter til gavn. Uden en tilbagemelding forbliver læringen af en utilsigtet hændelse udelukkende i egen klinik, hvilket betyder, at andre klinikker ikke får gavn af den læring, I har opnået. Derved kan vigtig læring gå tabt.  

Denne video giver et godt indblik i formålet med at udarbejde og sende analyserne til Region Nordjylland:

Utilsigtede hændelser from Danish Patient Safety Authority on Vimeo.

Ved dødelige utilsigtede hændelser vil klinikkerne blive kontaktet af de regionale risikomanagere mhp. hjælp til analyse af hændelsen. De regionale risikomanagere vil invitere de involverede til at deltage i en dybdegående analyse -  et tilbud som klinikkerne selv vælger om de vil gøre brug af.   

Indholdsansvarlig

Risikomanager på praksisområdet, marianne.moelgaard@rn.dk.