Afføringsforstyrrelser

Problemets omfang

6% af alle henvendelser i almen praksis omhandler problemer med fordøjelse, det vil sige ca. en konsultation pr. praktiserende læge pr. dag. Halvdelen af disse har en eller flere af følgende symptomer: Smerter i maven, diarre og/eller obstipation.

 

Akutte afføringsforstyrrelser

Her i landet er den hyppigste akutte afføringsforstyrrelse formentligt den virusbetingede gastroenteritis. En selvlimiterende sygdom, der som regel er overstået i løbet af ca. 5 dage til et par uger.
Ved varighed over 2 uger anbefales faecesdyrkning (kun 1 afføringsprøve) for patogene tarmbakterier. Ved fortsat diarre og såfremt 1. prøve er negativ, sendes yderligere to afføringsprøver til dyrkning. Alvorligt påvirket almentilstand, høj feber, blødning fra tarmen, dehydrering og/eller udlandsrejser bør medføre hurtigere aktiv udredning med dyrkning af afføringen, evt. indlæggelse til rehydrering og vurdering med henblik på antibiotisk behandling.
Obs! Efter en infektiøs diarreepisode kan op til 25% af patienterne have ændret afføringsmønster i op til år efter infektionen.

 

Udredning af patienter med recidiverende/længerevarende (over 4 uger) afføringsforstyrrelser i almen praksis

Cancermistanke

Følgende tilfælde bør give anledning til henvisning til kir. afd. til koloskopi i kræftpakkeforløb:
Patienter, hvor mistanke om kolorectal malignitet er betydelig eller hurtigt bør afklares, og hvor patientens almentilstand er så god, at mulighed for behandling er til stede, henvises til kirurgisk afdeling i kræftpakkeforløb, hvis anden årsag til symptomerne ikke kan bekræftes.
Det drejer sig om patienter > 40 år og enten:

• Blødning fra tarmen uden anden oplagt årsag.
• Ændring af et ellers stabilt afføringsmønster i over 4 uger.
• Betydelige almen symptomer (fx vægttab, mavesmerter).
• Uforklaret blødningsanæmi

Desuden alle 1. grads slægtningen til patienter med kolo-rektal cancer før 50 års alderen.

N.B. Patienter, der får diagnosen mikroskopisk colit ved kræftpakke-koloskopi, bliver automatisk henvist til Medicinsk gastroenterologisk afdeling.

Øvrige patienter udredes i almen praksis efter nedenstående skabelon:

Anamnestiske oplysninger:

• Symptomer og symptomvarighed.
• Døgnvariation.
• Nylig operation i mavetarmkanalen.
• Lignende tilfælde tidligere.
• Relation til ny medicinsk behandling (diuretika, morfika, NSAID etc.).
• Ekspositioner (rejser, antibiotikabehandling).

Undersøgelser:

• Palpation af abdomen med henblik på udfyldning.
• Rektaleksploration med henblik på tumor.
• Blodprøver: Hb, leukocytter, CRP, albumin, TSH,  s-ferritin, MCV, HbA1c.

Såfremt patienten overvejende har diarre:

• Faecesdyrkning.
  • Efter antibiotikabehandling bør der supplerende undersøges specifikt for clostridier.
  • Ved udenlandsrejse evt. supplerende undersøgelser for parasitter.
• Laktasemangel gentest. Blodprøve: Lakt-int i Webreq.
• Cøliaki-undersøgelse. Blodprøve: Trgl-IgA i Webreq.
• F-calprotectin. Undersøgelse til påvisning af inflammation i mave-tarmkanalen. Ved forhøjet værdi (se nedenfor) henvisning til gastroenterologisk udredning. Vigtigt: Pt. må forud for denne prøve ikke få NSAID eller acetylsalisylsyreholdig medicin (minimum pause på 2 uger). Patienten må ikke have infektiøs tarmsygdom (gastroenterit). Fæcesprøve afsendes i sædvanlig fæcesglas til Klinisk Biokemisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel, Hjørring, Bispensgade 37, 9800 Hjørring. Læs laboratorievejledningen for F-calprotectin her.

Tolkning af fæces-calprotectin:

• <50: inflammatorisk tarmsygdom meget usandsynligt. Ingen yderligere gastroenterologisk udredning nødvendig.
• 50 - 200: tvivlsom forhøjet. Undersøgelsen gentages efter 4 uger. Ved gentagne værdier i niveau 50 – 150 er inflammatorisk tarmsygdom ikke sandsynlig, og yderligere udredning ikke nødvendig. Ved gentagne værdier > 150 bør pt henvises til udredning ved gastroenterologisk afdeling.
• >200 forhøjet. Inflammatorisk tarmsygdom sandsynlig. En forhøjet værdi kan ikke alene tolkes som tegn på inflammatorisk tarmsygdom. Ved typisk klinik (postprandielle mavesmerter eller langvarig diarre (4 uger) og normale fæces dyrkninger) i kombination med calprotectin > 200 henvises til udredning ved gastroenterologisk afd. Hvis klinikken ikke entydigt tyder på inflammatorisk tarmsygdom gentages f-calprotectin måling før henvisning til gastroenterologisk afdeling.

 

Colon irritabile

Colon irritable erkendes på følgende symptomkompleks (med fravær af alarmsymptomer):
Tilbagevendende abdominalt ubehag/smerte, som

• Lindres ved defækation.
• Optræder ved ændring i afføringskonsistens.
• Optræder ved ændring i afføringsfrekvens.

Denne patientgruppe bør som hovedregel ikke henvises til yderligere udredning, da tilstanden er ufarlig, og der findes ikke nogen medicinsk behandling med overbevisende effekt. Henvisning medfører ofte unødigt forbrug af ressourcer samt unødigt besvær og ubegrundet håb for patienterne. Patienten skal beroliges med tilstandens generende, men ufarlige forløb: 98% af alle patienter med colon irritabile fulgt i en årrække udvikler ikke anden form for gastrointestinal sygdom.

 

Links

Diarré, akut på Lægehåndbogen.

Diarré, kronisk på Lægehåndbogen.

Irritabel tarmsyndrom på Lægehåndbogen.

 

ICPC

D11, D18 

 

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af de relevante afdelinger i Region Nordjylland.

 

Forfattere

Praksiskonsulent Ole Junge
Ledende overlæge dr. med. Jan Fallingborg
Overlæge dr. med. Ulrik Tage-Jensen
Overlæge Jesper Bach Hansen
Overlæge Lone Larsen

Tilrettet sundhed.dk ved praksiskonsulent Peter Bystrup.

NB.

Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.