Diarré, akut

Basisoplysninger

Definition

• 3 eller flere løse eller vandige afføringer per dag

Forekomst

• Akut infektiøs diarré er blandt de mest almindelige sygdomme i befolkningen¹

• Mere end 50% af alle akutte infektiøse gastroenteritter i Danmark formodes at være viralt betingede

• På verdensplan forekommer der årligt mere end 4 milliarder tilfælde af diarré, med ca. 2,5 millioner dødsfald til følge²

• I udviklingslande forårsager diarré flere dødsfald blandt småbørn end nogen anden tilstand.

Diagnostisk tilgang

• Forskellige bakterielle, virale eller parasittære organismer kan være årsag

  • Almindelige årsager til sporadiske diarréer hos voksne i i-lande er Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli, protozoer og virus.

  • Blandt hjemvendte turister med diarré dominerer Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio, enteroadhererende og enterotoksiske E. coli, Yersinia og Aeromonas.

• Disponerende faktorer er rejse (især turistrejse), dårlige sanitære forhold, indtag af kontamineret føde og brug af antibiotika.

• Ca. 95% af akutte diarrétilstande er selvlimiterende inden for 2-3 døgn.

• Diagnostik med fæcestest er kun indiceret når specifik behandling kan være relevant eller som led i epidemiologisk udredning.

• Diagnostisk drejer det sig primært om at fastslå den aktuelle type infektion og relevante smitteoplysninger.

• Akutte infektiøse tarmsygdomme kan overordnet inddeles i tre kliniske typer:

  • Ikke-inflammatorisk sygdom

  • Inflammatorisk sygdom

  • Systemisk infektion.

Ved henvendelse til egen læge

• Diagnostik er kun undtagelsesvis nødvendig i almen praksis, dvs. ved tegn på alvorlig infektion eller ved langvarig diarré (>2 uger).

Diagnostiske faldgruber

• Alvorlig dehydrering hos spædbørn og småbørn.

• Alvorlige inflammatoriske eller systemiske infektioner.

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Generelt

Tarminfektion, inflammatorisk

• Mikrobiel invasion af colons mucosa.

• Slimede og blodige afføringer, som ikke er voluminøse.

• Almindeligvis feber, mavesmerter og tenesmi.

• Dominerende årsager er Campylobacter, Salmonella, Shigella og Clostridioides difficile.

Tarminfektion, ikke-inflammatorisk

• Vandige, ofte voluminøse afføringer som af og til er ledsaget af kvalme og opkastninger.

• Afføringen er uden blod, slim eller pus.

• Almindeligvis er der ikke feber eller tenesmi.

• Årsagen er virusinfektion, toksinpåvirkning fra bakterier eller protozoinfektion i tarmen.

Tarminfektion, systemisk

• Tilstand præget af feber og påvirket almentilstand.

• Mavesmerter og diarré kan forekomme.

Specifikke diagnoser

Tarminfektion, virus

• Hyppigste årsag - særligt hos børn.

• Ofte epidemisk optræden - og hos børn oftest i den kolde årstid.

• Rotavirus ses hyppigst hos børn, men kan også forekomme hos voksne· Hyppigste årsag til diarré i daginstitutioner.

• Fremtræder som regel som ikke-inflammatorisk infektion.

Tarminfektion, Campylobacter jejuni

• Ofte smitte fra udlandet.

• Hyppigt fra fjerkræsprodukter, men findes også i drikkevand.

• Inkubationstid normalt et par døgn.

• Feber, influenza-lignende symptomer, mavesmerter, vandtynd diarré - ofte med blod.

• Inflammatorisk infektion.

Salmonellainfektion

• Oftest smitte fra kød (især gris), og kan ses i forbindelse med udlandsophold.

• Inkubationstid er 8-48 timer.

• Akut diarré, som kan være blodig, hovedpine, mavesmerter, ledsmerter, kvalme, feber.

• Selvlimiterende i de fleste tilfælde, og går over i løbet af 3-5 dage.

• Inflammatorisk infektion.

Shigellainfektion

• Dysenteri.

• Hovedsageligt importeret smitte.

• Inkubationstid 1-3 døgn.

• Starter sædvanligvis pludseligt som voldsom diarré med feber, kvalme og opkastninger; der kan være blod og slim i afføringen.

• Inflammatorisk infektion.

Fødevareforgiftning

• Forgiftning fra fordærvet mad eventuelt med toksinproducerende bakterier.

• Ikke-inflammatorisk infektion.

• Ved stafylokok-toksin sker smitten fra inficerede sår hos personer, som har håndteret maden.

• Inkubationstid 1-6 timer for opkastninger og 6-24 timer for diarré; tilstanden varer 1-3 døgn.

• Kvalme, opkastninger, mavesmerter og/eller diarré.

• Diagnostik: Eventuel indsendelse af fødevareprøve og afføring/opkast.

Yersiniainfektion

• Som regel hjemlig smitte på grund af forurenet mad eller drikkevand; de fleste tilfælde er sporadiske.

• Feber, mavesmerter, diarré af 1-3 ugers varighed.

• 10-30% får reaktiv artritis, 30% erythema nodosum.

• Inflammatorisk eller systemisk infektion.

Antibiotika-associeret diarré

• Op til halvdelen af alle får diarré i forbindelse med antibiotikabehandling (antibiotika-associeret diarré).

• Hos 20% af alle med antibiotika-associeret diarré er der tale om overvækst af Clostridioides difficile, der kan udvikle sig livstruende, især hos svækkede ældre. 

• Inflammatorisk infektion.

Colitis ulcerosa

• Diagnosticeres oftest hos yngre personer (se dette afsnit).

• Diffus, uspecifik slimhindeinflammation, som næsten altid involverer rectum, kan brede sig til distale colon eller hele colon, men ikke til tyndtarmen.

• Meget hyppige afføringer (5-15 per dag) ved sygdomsopblussen; blod, pus og slim i afføringen, tenesmier, påvirket almentilstand.

• I rolig fase ret symptomfattig; i akut fase ses i øvrigt feber, takykardi og anæmi.

• Diagnosen stilles ved koloskopi med biopsi/histologi.

Crohns sygdom

• Diagnosticeres oftest hos yngre personer (se dette afsnit).

• Segmentær, granulomatøs, transmural inflammation i mavetarmkanalen; ca. 20% har kun colitis, 50% har både colitis og tyndtarmsaffektion, ca. 30% har udelukkende tyndtarmsaffektion. Involvering af øvre tarmkanal er sjældent, men specifikt for Crohns sygdom.

• Diffust klinisk billede præget af ublodig diarré, måltidsrelaterede smerter og perianale lidelser.

• Kliniske fund afhænger af omfang og varighed; eventuelt optræder malabsorption, ileus eller subileus; der kan være perianale fistler og abscesser.

• Diagnosen verificeres ved billeddiagnostik, endoskopi og histologi.

Sygehistorie

Centrale oplysninger

Hurtigt på retur?

• Taler for virusinfektion

Kort inkubationstid og varighed?

• Tyder på fødevareforgiftning (toksiner)

Udlandsophold eller importerede fødevarer?

• Taler for Campylobacter, Salmonella eller Shigella-infektion

Volumen og hyppighed af diarré?

• Hyppige og voluminøse afføringer er typisk for ikke-inflammatoriske tarminfektioner (toksiner, virus).

Diarré med blod, slim og pus?

• Tyder på infektion med Campylobacter eller Shigella, eventuelt C. difficile.

• Tyder på inflammatorisk tarminfektion.

Tenesmier?

• Tyder på proctitis

Høj feber?

• Tyder på invasiv infektion eller infektion med rotavirus/adenovirus.

Udtalt vandig diarré hos børn?

• Tyder på rotavirusinfektion

Risvandslignende afføring?

• Diarré med lyse flager af slim i afføringen er typisk for kolera.

Dominerer opkastninger?

• Ses oftest ved fødevareforgiftninger og ved infektioner forårsaget af virus og enterotoksisk E. coli (ETEC).

Speciel lugt?

• Shigellainfektioner er næsten lugtfrie.

• Salmonellainfektioner lugter ofte som rådne æg.

• V. cholerae og enteropatogene E. coli giver ofte fiskelugt.

Nylig antibiotikabehandling?

• Bivirkning, eventuelt Clostridioides difficile infektion.

• Ved udtalte symptomer, mistænk pseudomembranøs enterocolitis.

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Det er vigtigt at vurdere dehydreringstilstanden ved akut diarré hos spædbørn og småbørn.

• Klinisk vurdering af dehydrering hos børn og voksne.

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• Kan være aktuelt ved mistanke om inflammatorisk eller systemisk infektion:

  • CRP, leukocytter, hgb

  • Elektrolytter og nyrefunktion ved langvarig diarré samt påvirket almentilstand (mistanke om dehydrering).

Bakteriologi

• Indsendelse af fæcesprøve ved vedvarende blodig diarré og ved påvirket almentilstand, dvs. ved mistanke om inflammatorisk eller systemisk infektion.

• Ved behov for epidemiologisk overvågning.

• Som regel er en fæcesprøve nok, men ved mistanke om lavt bakterietal (f.eks. efter antibiotikabehandling) eventuelt prøver flere dage i træk.

• Rutinemæssigt undersøger de fleste laboratorier for

  • patogene tarmbakterier: Salmonella, Shigella, Campylobacter og Yersinia.

  • patogene E. coli (rekvireres særskilt).

  • C: difficile (rekvireres særskilt).

  • Parasitter (rekvireres særskilt).

Serologi

• Sjældent af diagnostisk værdi.

• Kan dog være aktuelt ved mistanke om komplikationer til Yersinia-infektion og ved invasiv amøbeinfektion.

Andre undersøgelser

• Ved mistanke om colitis ulcerosa eller Crohn's sygdom bør der foretages ileocoloskopi

  • Der tages slimhindebiopsi, som sendes til histologisk undersøgelse.

Tiltag og råd

Indlæggelse

Børn

• Bør indlægges til intravenøs væskebehandling ved

  • udtalt dehydrering

  • ved komplicerende lidelse (diabetes, akut abdomen, etc.)

  • alder <6 måneder og dehydrering >8 %

  • mislykket peroral rehydrering

  • manglende mulighed for observation og opfølgning.

Voksne

• Ved tegn på udtalt dehydrering eller svært påvirket almentilstand.

• Ved mistanke om inflammatorisk tarmsygdom.

Råd

Hvad kan patienten selv gøre?

• Rehydrering, generelt

  • Er det vigtigste tiltag og gælder særligt små børn og ældre

  • Bedst er opløsninger, som indeholder salt (5 tram per liter) og sukker (20 gram per liter); elektrolytblandinger kan købes på apotek

  • Væsken gives i små og hyppige portioner

  • Smagen kan forbedres med sukkerfri saft

  • Alternativt laves den selv: 1 liter vand, 1 teske bordsalt og 1 spiseske sukker. En anden mulighed er tynd sukkerholdig solbærsaft med 1 teske salt pr. liter væske.

• Sodavand og juice

  • Indeholder 10% sukker og er hyperosmolær, så det kan ved osmotisk effekt trække vand til tarmlumen og derved øge væsketabet. Kan fortyndes med vand eller sukkerfri sodavand i forholdet 1:1.

• Mælk?

  • Mælk kan indtages i den akutte fase. Mælk er isoosmolært og indeholder naturligt 1 gram salt per liter. Det er ikke nødvendigt at anbefale ophør med mælkeindtag.

  • Mælken bør gives ofte og i små mængder, fx hver 2. time

  • Børn med tendens til opkastninger på grund af mælk bør have andet at drikke i det første døgn, men yderligere eliminering af mælkeprodukter er næppe nødvendigt

  • Brystbørn ammes som vanligt.

• Probiotika (dyrkede mælkesyrebakterier)

  • Visse typer probiotika kan - især hos børn - afkorte diarrévarigheden med op til et døgn.

• Man bør hurtigst muligt genoptage almindelig kost ved diarré

• Stivelsesbaserede fødemidler (ris, havregryn, gulerødder, majs, etc.) kan mindske diarrévolumen.

Medicinsk behandling

• Kun ved svær gastroenteritis forårsaget af parasitter, Shigella, Campylobacter, Salmonella og Clostridioides difficile er det nødvendigt at give antibiotika

  • Kun alvorlig akut enteritis (fx colitisbillede med hyppige, blodige, slimede diarréer og høj feber) skal behandles empirisk med antibiotika

  • Antibiotikabehandling er altid indiceret ved septisk salmonellose og septisk campylobacter-infektion samt ved C. difficile

  • Shigella-infektion behandles almindeligvis også antibiotisk.

• Loperamid kan kortvarigt anvendes ved rejsediarré eller milde til moderate infektiøse diarréer uden almensymptomer, og hvor der er behov ifm. rejse.

  • Effekten er bedst tidligt i forløbet men er beskeden efter to døgn

  • Dæmper symptomerne, men forkorter ikke varigheden af diarré.

Forebyggende tiltag

• God personlig hygiejne for at forebygge smittespredning.

• Håndvask før madlavning og efter toiletbesøg er vist at reducere diarrétilfælde med op til 30%³

  • Dette er generelt et af de bedste råd for at forebygge infektiøs diarré.

• Personer, som arbejder med fødevarer, bør fritages eller sygemeldes fra sådant arbejde i forbindelse med diarrésygdom.

Opfølgning

• Postinfeksiøs diarré med løs afføring, som er det eneste symptom, er meget almindeligt og kræver ikke yderligere udredning de første 2-3 uger.

• Behovet for opfølgning med fæcestest varierer fra tilstand til tilstand, men bortset fra personer i risikoerhverv, er det som oftest ikke nødvendigt med kontroldyrkninger.

Behandling

• Empirisk antibiotikaterapi ved rejsediarré med almenpåvirkning

  • Har gunstig effekt på rejsediarré med almenpåvirkning

  • Hos nogle vil behandlingen medføre forlænget tilstedeværelse af patogene bakterier i afføringen og udvikling af resistente stammer.

• Empirisk antibiotikaterapi ved lokalt erhvervet diarré

  • Behandling med azithromycin (500 mg daglig i 3 dage) - alternativt trimethoprim eller pivmecillinam - i 2-3 dage kan overvejes i svære og akutte tilfælde under rejser i den 3. verden

  • Det er usikkert, om andre antibiotika har effekt.

• Peroral rehydrering ved alvorlig diarré     

  • Et studie af intravenøs versus nasogastrisk væsketilførsel (ved kolera) har ikke påvist forskel i forhold til varighed og diarrévolumen

  • Aminosyretilskud i den perorale rehydreringsvæske er vist at reducere diarrévolumen og varighed af diarréen sammenlignet med væske uden aminosyrer

  • Risbaserede perorale opløsninger er vist at reducere afføringsvolumen sammenlignet med standardopløsninger.

• Motilitetsdæmpende midler

  • Loperamid 

    • Giver forbigående lindring af diarré, men forkorter næppe samlet varighed og kan give forstoppelse.