Yersiniainfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der er ingen patognomoniske kliniske, biokemiske, hæmatologiske eller radiologiske fund, som kan bekræfte diagnosen

• Det kliniske billede kan variere betydeligt med alder og sygdommens sværhedsgrad

• Diagnosen bør mistænkes ved akut diarré, feber, abdominalsmerter (især i højre fossa iliaca), mesenteriel lymfadenitis eller terminal ileitis med efterfølgende reaktivt artrit eller erythema nodosum

• Diagnosen bekræftes ved mikrobiologisk påvisning af Yersinia i fæces

• Yersinia antistoffer kan understøtte mistanken

Sygehistorie

• Inkubationstiden er typisk 3-7 døgn, men kan variere fra 1-14 døgn

  • Jo større mængde bakterier, der indtages, desto kortere er tiden til symptomdebut¹

• Det kliniske billede ved infektion med Yersinia enterocolitica og sjældnere Yersinia pseudotuberculosis kan variere betydeligt

• Oftest selvlimiterende, starter i tarmen og kan sprede sig til de mesenterielle lymfeknuder

• Alvorlige komplikationer kan forekomme, især hos immunsupprimerede, komorbidet og ældre patienter²

• Asymptomatisk bærertilstand med Y. enterocolitica kan også forekomme

Gastrointestinale symptomer

• De hyppigste symptomer er:

  • Diarré, kan være blodig

  • Abdominalsmerter

  • Feber

  • Kvalme og eventuelt opkastning

• Især hos større børn, unge og yngre voksne kan infektionen sjældent medføre:

  • Mesenteriel lymfadenitis

  • Terminal ileitis

  • Smerter i højre fossa iliaca

  • Pseudoappendicitis, hvor det kliniske billede kan ligne akut appendicitis og i nogle tilfælde kan være vanskeligt at skelne fra denne

Ekstraintestinale manifestationer

• Halssmerter/faryngitis kan forekomme, især hos voksne, og kan være et diagnostisk fingerpeg

• Sjældent: 

  • Bakteriæmi og sepsis

  • Abscesser

  • Endokarditis

  • Osteomyelitis

  • Andre invasive manifestationer

Postinfektiøse immunologiske manifestationer

• Reaktiv artrit³⁴

  • Ses ved begge arter, men forekommer hyppigere ved Y. pseudotuberculosis

  • Er typisk aseptisk og asymmetrisk og rammer især underekstremiteternes store led. Kan vare fra dage til måneder

  • Mennesker med vævstypen HLA-B27 er mere disponeret til kronisk eller svær artrit

• Erythema nodosum

  • Kan opstå typisk inden for én måned efter debut af gastrointestinale symptomer

  • Ses ved begge arter, men forekommer hyppigere ved Y. pseudotuberculosis

  • Hyppigere hos kvinder

  • Oftest lokaliseret på benene

• Konjunktivitis

Aldersrelateret klinik

• Hos mindre børn dominerer gastroentritis med diarré (sjælden blodig), feber og abdominale smerter

• Hos større børn og unge ses relativt hyppigt mesenteriel lymfadenitis og pseudoappendicitis

  • Blodig diarré kan forekomme hos 20-60%

• Hos voksne kan gastrointestinale symptomer være mindre udtalte, mens postinfektiøse immunologiske manifestationer, som reaktiv artrit og erythema nodosum, er hyppigere (10-30%)

  • Blodig diarré forekommer hos <10%

Varighed og bakterieudskillelse

• Varighed af diarré

  • Tilstanden er oftest selvlimiterende, men symptomerne kan vare 1-3 uger og undertiden længere

• Smitterisiko

  • Udskillelsen af Yersinia i fæces kan fortsætte i uger efter klinisk bedring

Kliniske fund

• Diarré, feber, diffuse eller lokaliserede abdominalsmerter

• Ømhed i højre fossa iliaca kan give mistanke om appendicitis

• Evt. efterfølgende reaktiv artrit, konjunktivitis, erythema nodosum

Ved svær sygdom bør der vurderes for tegn på dehydrering, sepsis eller ekstraintestinal manifestationer.

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Dyrkning

  • Fæcesdyrkning ved blodig eller vedvarende diarré, feber, svære abdominalsmerter eller alvorlig forløb

  • Fæcesdyrkning er positiv tidligt i forløbet

    • Opbevar afføringen ved 4°C før dyrkning

  • Angiv mistanke om Yersinia på rekvisitionen, da bakterien kan være vanskelig at dyrke på rutinemedier

  • Bakteriel opvækst kan forekomme længe efter, at patienten klinisk er blevet rask

• Serologi

  • Kan understøtte diagnosen, især ved postinfektiøs sygdom, fx reaktiv artritris, erythema nodosum

  • Serologi omfatter ELISA for Y. enterocolitica O:3 (IgG, IgM, IgA) og agglutination for O:9. Ved O:9 reaktivitet undersøges også for Brucella antistoffer pga. krydsreaktion (SSI)

  • IgM-positivitet taler for nylig/akut infektion mens IgA- og IgG kan persistere længere

  • IgA antistoffer er særligt relevant ved reaktiv artrit eller erythema nodosum

  • Serologiske resultater skal fortolkes med forsigtighed grundet mulighed for krydsreaktioner

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus 

• Bloddyrkning evt. ved feber og påvirket almentilstand og ved mistanke om bakteriæmi eller sepsis

• Billeddiagnostik, herunder ultralyd eller CT af abdomen ved smerter i højre fossa iliaca, kan forhindre unødig kirurgi ved pseudoappendicitis. Det vil typisk være inflammation i terminale ileum med forstørrede lymfeknuder, mens appendix er normal

• Endoskopi er sjældent nødvendig. Yersinia infektion kan minde om Crohns sygdom både klinisk og histologisk (ved yersiniose kan der ses granulomas)

Differentialdiagnoser

• Hos mindre børn kan yersiniainfektion ikke adskilles fra andre infektiøse gastroenteritter

• Hos større børn og yngre voksne kan mesenteriel lymfadenit ligne en akut appendicitis (pseudoappendicitis)

• Andre differentialdiagnoser:

  • Anden infektiøs gastroenterit (Campylobacter, Salmonella, Shigella, diarréfremkaldende E. coli, virale og parasitære gastroenterit)

  • Akut appendicitis

  • Inflammatorisk tarmsygdom

  • Diverticulitis

  • Iskæmisk kolitis

Behandling

Behandlingsmål 

• Forebygge og behandle dehydrering og elektrolytforstyrrelser

• Identificere patienter med risiko for alvorligt forløb

• Behandle alvorlig infektion hurtigt

• Undgå unødvendig antibiotikabehandling ved ukompliceret infektion

Generelt om behandlingen

• De fleste tilfælde er selvlimiterende

• Behandlingen er primært symptomatisk med væske og elektrolytter

• Antibiotika har ikke vist sig at forkorte sygdomsforløbet ved ukompliceret sygdom

• Artralgier og erythema nodosum er immunologisk betinget og er som sådan ikke indikation for antibiotikaterapi

• Antimotilitetsmidler bør som regel undgås ved infektiøs diarré

Håndtering i almen praksis 

• Ved mildt og selvlimiterende forløb er mikrobiologisk diagnostik ikke nødvendig

• Overvej fæces dyrkning ved:

  • Svært sygdomsforløb

  • Mistanke om udbrud

  • Patienter med øget risiko for alvorlig sygdom

• Overvej serologi ved mistanke om postinfektiøse manifestationer, fx reaktiv artrit

• Vurder almentilstand, hydrering og risikofaktorer for alvorligt forløb

• Informer om alarmsymptomer og behov for fornyet lægekontakt

Råd til patienten

• Anbefales rigeligt væskeindtag

  • For børn 2-10 år: 100-200 ml. saft efter hver løs afføring

  • For voksne: mere væske end sædvanligt. Undgå hypertone læskedrikke, eller bland dem med lige dele vand

• Ved tegn på dehydrering

  • Balanceret sukker-saltopløsning - elektrolytpulver fra apoteket

  • Alternativt hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i 1 liter vand

Antibiotika

• Det findes ikke videnskabeligt holdepunkt for, at antibiotikabehandling er gunstig ved akut, ukompliceret yersiniose

• Det er uklart, om tidlig behandling har bedre effekt. Men da tilstanden ofte udvikler sig over tid, bliver dette sjældent aktuelt

• Der er heller ikke holdepunkter for, at brug af antibiotika forhindrer postinfektiøse manifestationer

• Antibiotika giver imidlertid hurtigere ophør af bakterieudskillelse i afføringen

• Overvej antibiotika ved

  • Svært eller langvarigt forløb

  • Sepsis eller mistanke herom

  • Spædbørn

  • Immunsuppression

  • Patienter med jernophobningstilstande (fx hæmokromatose, talassæmi, eller behandling med deferoxamin) - disse har øget risiko for invasiv sygdom

På sygehus, ved alvorlig forløb

• Antibiotika

  • Ved indikation for antibiotisk behandling;

    • Ciprofloxacin 500 mg x 2 dagligt p.o. eller trimethoprim-sulfamethoxazol 160 + 800 mg x  2 dgl. p.o. i 5-7 dage

    • Alternativt doxycyklin 100 mg x 2 dagligt p.o. i 5-7 dage

  • For svær sygdom/sepsis

    • Ceftriaxon 2 g i.v. x 1 dagligt eller ciprofloxacin 400 mg x 2 dagligt i.v. i 7-14 dage

    • Skift til peroral behandling efter klinisk respons og resistensbestemmelse

  • Ekstraintestinal infektion, fx absces, septisk artrit, spondylodiscitis, endocarditis, meningitis

    • Ceftriaxon i mindst 3 uger, afhængigt af fokus. Længere behandling ved osteomyelitis eller endokarditis

    • Tillæg af gentamicin kan overvejes ved udbredt infektion, men evidens for yderligere effekt er lav

• Kirurgisk vurdering ved mistanke om appendicitis/pseudoappendicitis

• Deferoxamin pauseres under behandling af yersiniose

Behandling af reaktiv artrit

• Reaktiv artrit er aseptisk; antibiotika er derfor ikke indiceret mod selve artritten

• Førstevalg er NSAID

• Ved utilstrækkelig effekt kan intraartikulær eller systemisk  glukokortikoid overvejes

• Ved kronisk reaktiv artrit kan DMARD-behandling, fx. sulfasalazin, overvejes i reumatologisk regi

Forebyggende behandling

• Farsmad lavet af svinekød bør altid være godt gennemstegt eller gennemkogt

• Undgå ubehandlet drikkevand og upasteuriserede mælkeprodukter

• Vask hænder efter toiletbesøg, kontakt med dyr og før madlavning

• Undgå krydskontaminering fra råt kød. Rengør knive, skærebrætter og køkkenudstyr grundigt

• Der findes ingen godkendt vaccine mod yersiniose

Henvisning

• Indlæggelse bør overvejes ved alvorligt forløb (sjældent)

Opfølgning

• De fleste patienter kræver ingen rutinemæssig opfølgning efter klinisk bedring

• Personer med diarré bør undgå arbejde med fødevarer samt tæt kontakt med særligt sårbare patienter eller børn, indtil mindst 48 timer efter symptomophør

• Ved vedvarende eller nye symptomer vurderes for komplikationer eller postinfektiøse manifestationer, fx reaktiv artrit

Kontrol

• Kontrolprøver er som udgangspunkt ikke nødvendige

• Kontrol af fæces kan være nødvendig hos:

  • Personer, der arbejder med fødevarer

  • Personer, som ikke kan varetage tilstrækkelig personlig hygiejne

• Hvor negativ kontrol kræves:

  • Første prøve tidligst 2-3 døgn efter symptomophør

  • To negative prøver med mindst 48 timers interval

  • Ved positiv kontrolprøve anbefales ny prøve efter én uge

Yersiniose og daginstitution

• Børn kan vende tilbage til daginstitution 48 timer efter symptomfrihed

• Kontrolprøve af fæces er ikke nødvendig

Anmeldelsespligt

• Zoonoser med Y. enterocolitica er ikke individuelt anmeldelsespligtige i Danmark

• Yersinia enterocolitica overvåges gennem laboratoriemeldessystemet

• Ved mistanke om smitte fra en bestemt fødevare eller et bestemt måltid skal anmeldes til Styrelsen for Patientsikkerhed og Statens Serum Institut via SEI2

• Styrelsen for Patientsikkerhed kan efterfølgende kontakte Fødevarestyrelsen

Sygdomsforløb, prognose og komplikationer

Sygdomsforløb og prognose

• Oftest selvlimiterende med god prognose

• Bakterieudskillelse kan fortsætte i uger efter symptomophør

• Alvorligt forløb ses især hos patienter med risikofaktorer

• Reaktiv artrit kan vare i uger til måneder og sjældent blive kronisk

Komplikationer

• Alvorlige komplikationer er sjældne, og ses især hos spædbørn, ældre, immunsupprimerede og patienter med betydelig komorbiditet eller jernophobning

  • Patienter med hæmokromatose, hæmoglobinopatier og andre tilstande forbundet med høj jernbelastning har en større risiko for alvorlig sygdom

• Intestinale komplikationer:

  • Sjældent perforation, peritonitis eller tarmnekrose

• Invasive/ekstraintestinale komplikationer:

  • Bakteriæmi og sepsis

    • Kan sjældent forekomme efter blodtransfusion. Y. enterocolitica kan formere sig i køleopbevarede erytrocytkoncentrater og medføre alvorlig sepsis

  • Lever- eller miltabsces

  • Septisk artrit, osteomyelitis og sjældnere endokarditis, mykotiske aneurismer eller meningitis

• Postinfektiøse manifestationer

  • Reaktiv artrit, erythema nodosum og konjunktivitis/uveitis

  • Reaktiv artrit kan vare i måneder; HLA-B27 er associeret med sværere eller kronisk forløb

Baggrundsoplysninger

Definition

• Yersiniose er en zoonotisk infektion forårsaget af Y. enterocolitica og sjældnere Y. pseudotuberculosis

• Infektionen viser sig hyppigst som enterocolitis eller pseudoappendicitis

• Yersinia enterocolitica er langt den hyppigste årsag til human yersiniose

Forekomst

• Forekommer globalt, men hyppigst i tempererede områder og i Nordeuropa

• Kan forekomme i alle aldre, men incidensen er højest hos mindre børn

Ætiologi og patogenese

• Yersinia er gramnegative, fakultativt anaerobe stave

• Smitte sker primært fækal-oralt via kontaminerede fødevarer, især råt eller utilstrækkeligt varmebehandlet svinekød, og sjældnere via forurenet vand

• Bakterien invaderer terminale ileum via Peyerske plaques og kan spredes til mesenterielle lymfeknuder

• Ved bakteriæmi kan der opstå sekundære ekstraintestinale foci

• Yersinia kan vokse ved lave temperaturer, hvilket bl.a. har betydning ved kontaminerede blodprodukter

• Yersinia er ferrofíl. Jernophobning og behandling med deferoxamin øger risiko for invasiv sygdom

• Reaktiv polyartrit forekommer især hos disponerede individer (specielt HLA-B27 positive)

Virulens mekanismer

• Type III-sekretionssystemet og Yersinia-outer-proteiner (Yops) hæmmer fagocytose og den lokale immunrespons

• Adhæsions- og invasionsfaktorer som YadA og Ail medvirker til binding og invasion af værtsceller

Smittekilder og risikofaktorer

• De vigtigste smittekilder er svinekød

• Andre kilder inkluderer ubehandlet drikkevand, upasteuriserede mælkeprodukter, kontakt med husdyr, kontaminerede grøntsager

• Smitte fra person til person er sjælden

• Risikoen for alvorlig eller invasiv sygdom er øget ved:

  • Immunsuppression

  • Høj alder og betydelig komorbiditet

  • Jernophobning

Kort om Yersinia pseudotuberculosis⁵

• Forekommer langt sjældnere end Y. enterocolitica

• Kan give gastroenteritis, mesenteriel lymfadenitis og pseudoappendicitis

• Udbrud er beskrevet fx via kontaminerede grøntsager og upasteuriseret mælk

• Kan hos ældre give alvorligere forløb med sepsis

• I Rusland og Japan er der beskrevet en sjælden alvorlig systemisk sygdom, Far Eastern Scarlet-Like Fever (FESLF/Izumi-feber), som kan minde om Kawasakis sygdom og er forbundet med høj mortalitet.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Yersiniainfektion

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: Yersiniainfektion

Illustrationer

• Statens Serum Institut følger løbende udvikling i antallet af tarminfektioner. Opgørelse illustrerer udviklingen