Gastroenteritis, viral

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut viral gastroenteritis er en klinisk diagnose karakteriseret ved akut indsættende diarré, ofte ledsaget af opkast, kvalme og/eller abdominale smerter

• Det klinisk billede kan ikke med sikkerhed adskille viral gastroenteritis fra gastroenteritis forårsaget af bakterier, parasitter eller ikke-inektiøse tilstande

• De væsentligste virale årsager er:

  • Norovirus

  • Rotavirus

  • Sapovirus

  • Astrovirus

  • Enteriske adenovirus, især type 40 og 41

• Ved behov for specifik mikrobiologisk diagnostik anvender PCR-baserede metoder. Dette har i vid udstrækning erstattet elektronmikroskopi og antigebaserede metoder

Sygehistorie

• Inkubationstid er ved de hyppigste virale gastroenteritter typisk omkring 1-2 døgn

• Hyppigste symptomer er:

  • Kvalme

  • Opkast

  • Vandig, ublodig diarré

  • Abdominale kramper

  • Eventuel hovedpine og myalgi

  • Feber forekommer ofte, men er sjældent høj - ved norovirus ses dog undertiden feber op til 39°C

Kliniske fund

• Objektive fund afhænger primært af graden af dehydrering

• Vurder:

  • Almentilstand

  • Tørst

  • Slimhinder (tørre)

  • Øjne (indsunkne, nedsat tåreflåd)

  • Hudturgor (nedsat)

  • Kapillærrespons (forlænget)

  • Diurese (nedsat/oliguri)

  • Puls (evt. takykardi)

  • Blodtryk (evt. hypotension ved svær dehydrering)

  • Eventuelt akut vægttab

• Sværhedsgrad (baseret på estimeret vægttab):

  • Let dehydrering - akut tab af 5% af kropsvægten. Patienten er typisk upåvirket, med normal puls og kapillærrespons.

  • Moderat dehydrering - tab af 5-10% af kropsvægten. Let øget puls, forsinket kapillærrespons, tørre slimhinder, nedsat diurese

  • Alvorlig dehydrering - tab >10% af kropsvægten. Takykardi, evt. hypotension, betydeligt forlænget kapillærrespons, letargi eller nedsat bevidsthedsniveau

• Hos børn bør der være særlig opmærksomhed på dehydrering, da små børn kan udvikle betydeligt væske- og elektrolyttab

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Mikrobiologiske undersøgelser er som udgangspunkt ikke nødvendig ved et mildt, selvlimiterende forløb

• Afføringsprøve til PCR kan overvejes ved:

  • Alvorligt eller langvarigt forløb

  • Immunsuppression

  • Atypiske symptomer

  • Mistanke om udbrud (fx institution, plejehjem, restaurant)

  • Når resultatet har konsekvens for smittehåndtering

• Ved udbrud kan de såkaldte Kaplan-kriterier anvendes som klinisk/epidemiologisk alternativ til laboratoriepåvisning. Kriterierne er opfyldt, hvis:

  • Over 50% i gruppen kaster op

  • Sygdomsvarighed er 12-60 timer

  • Inkubationstiden er 24-48 timer

  • Der er ikke anden forklaring på sygdommen (dvs. negative undersøgelser for tarmpatogene bakterier og evt. parasitter)

• Ved moderat til svær dehydrering kan blodprøver være relevante med henblik på vurdering af:

  • Elektrolytter

  • Nyrefunktion

• Vedrørende PCR-prøvetagning for virus:

  • Prøven bør helst tages inden for 48-72 timer efter symptomdebut, hvor sensitiviteten er højest

  • Virus kan dog ofte stadig påvises op til 5-7 dage efter symptomdebut, om end med aftagende sensitivitet

  • Ved udbrudsopklaring kan norovirus påvises op til 7 dage efter debut uden nævneværdigt sensitivitetstab og stadig med rimelig sensitivitet i op til 2 uger

  • Prøven sendes uden transportmedium

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Da sygdommen er selvlimiterende, er det kun undtagelsesvist, at intravenøs væsketerapi bliver nødvendig

Prøvetagning og forsendelse af prøver ved mistanke om norovirusinfektion

• Fæces er den foretrukne prøvemateriale, da virus lettere isoleres herfra og påvises lettest tidligt i sygdomsforløbet. Prøven bør tages så tidligt som muligt, helst inden for de første sygdomsdøgn

• Afføringsprøve

  • Fæces uden tilsætning, mindst 1ml.

  • Prøven anbringes i steril prøvebeholder uden transportmedium

  • Prøven emballeres i beskyttelseshylster med proplåg og sendes samme dag

• Opkast

  • Opkast kan anvendes som alternativt prøvemateriale

  • 5 ml. uden tilsætning i fæcesrør

• Ved rekvirering bør kliniske symptomer/diagnose samt tidspunkt for sygdomsdebut angives

• Ved mistanke om viral gastroenteritis kan en bred gastroenteritis-virus-PCR anvendes. Prøver kan undersøges på lokalt/regionalt klinisk mikrobiologisk laboratorium efter gældende lokale retningslinjer eller rekvireres hos SSI. SSI's panel omfatter rotavirus A, adenovirus, sapovirus, norovirus og astrovirus

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til diarré, særligt bakterielle infektioner:

  • Bakteriel gastroenteritis

  • Parasitær gastroenteritis

  • Medikamentelt udløst diarré

  • Inflammatorisk tarmsygdom

  • Andre ikke-infektiøse årsager til akut diarré

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge og behandle dehydrering

• Korrigere eventuelle elektrolytforstyrrelser

• Forebygge smittespredning

Generelt om behandlingen

• De fleste af patienterne har ikke behov for behandling, da tilstanden er selvlimiterende

• Behandlingen er primært symptomatisk

• Rehydrering er den vigtigste behandling

• Der findes ikke specifikke antivirale lægemidler

• Statens Serum Institut har udarbejdet informationsmateriale for håndtering af norovirusudbrud

Håndtering i almen praksis 

• Vurder graden af dehydrering og patientens almentilstand.

• Informér patient/forældre om:

  • Tilstrækkeligt væskeindtag, og ved behov anvendelse af oral rehydreringsopløsning (ORS) med elektrolytter

  • Tegn på tiltagende dehydrering

  • Hvornår der bør søges lægehjælp

  • Håndhygiejne og begrænsning af smittespredning

Peroral rehydrering

• Ved ukompliceret gastroenteritis uden tegn på dehydrering anbefales rigeligt væskeindtag og kost efter tolerance

• Ved let til moderat dehydrering er ORS førstevalg

  • Kommercielle ORS-produkter med glukose og elektrolytter foretrækkes ved dehydrering pga. standardiseret sammensætning, og fås på apoteket

  • Er ORS ikke tilgængelig, kan en hjemmelavet sukker-saltopløsning bruges midlertidigt

    • 1 liter vand, 1/2 teske salt og 6-8 teskeer sukker

  • Meget sukkerholdige drikke som sodavand, juice, sportsdrikke bør ikke anvendes som primær rehydreringsvæske, da de ikke har en hensigtsmæssig elektrolyt- og kulhydratsammensætning

• Små og hyppige mængder kan være lettere at tolerere ved samtidig opkast.

  • Hos børn 2-10 år kan der som tommelfingerregel gives 100-200 ml. væske efter hver løs afføring

• Ved utilstrækkelig peroral rehydrering eller svær dehydrering, se afsnittet "Henvisning" vedrørende intravenøs rehydrering og indlæggelse

• Hos spædbørn, små børn, skrøbelige ældre og patienter med betydende komorbiditet bør tærsklen for klinisk revurdering og eventuel indlæggelse være lavere

• Probiotika: Evidensen for, at probiotika kan forkorte diarréens varighed, er begrænset¹

Medicinsk behandling

• Kvalmestillende behandling, som kan overvejes ved indlæggelse

• Antidiaretika (loperamid): Bør som udgangspunkt ikke anvendes ved akut infektiøs gastroenteritis ³

Forebyggende behandling

• Omhyggelig håndhygiejneer centralt

  • Hos børn i daginstitutioner har et program for håndvask før madlavning og efter toiletbesøg vist sig at reducere antallet af diarrétilfælde med op mod 30%²

• Ved udbrud skal smittebegrænsende indsat især rette sig mod:

  • Person-til-person-smitte

  • Kontamineret mad og vand

  • Kontaminerede overflader og omgivelser

• Vacciner:

  • Rotavirus

    • Rotavirusvaccine (Rotarix) er en levende svækket oral vaccine, som kan anvendes til spædbørn i alderen 6-24 uger. Vaccinationsserien består af to doser med mindst 4 ugers interval. Første dosis gives fra 6-ugers-alderen og skal være afsluttet senest ved 24-ugers-alderen

    • Vaccinen giver høj grad af beskyttelse mod alvorlig rotavirusgastroenteritis (studier viser typisk >85%) og har i lande med vaccinationsprogram medført en betydelig reduktion i alvorlig sygdom og indlæggelser.⁴⁵

    • Vaccinen er ikke en del af det danske vaccinationsprogram

  • Norovirus, sapovirus, adenovirus og astrovirus:

    • Der findes ingen godkendt vaccine

Henvisning

• Indlæggelse overvejes ved:

  • Svær dehydrering

  • Kredsløbspåvirkning

  • Manglende mulighed for sufficient peroral rehydrering

  • Betydelige elektrolytforstyrrelser

  • Markant påvirket almentilstand

• Der bør være lavere tærskel for vurdering hos:

  • Spædbørn og små børn

  • Skrøbelige ældre

  • Immunsupprimerede

  • Patienter med betydende komorbiditet

Opfølgning

• Personer med diarré og opkast bør være hjemme, indtil symptomerne er ophørt

• Fødevarepersonale og sundhedspersonale med patientkontakt bør først genoptage arbejdet 48 timer efter symptomophør

• Kontrol af afføringsprøve er ikke nødvendig

Daginstitution og skole

• Børn med diarré eller opkast holdes hjemme og kan vende tilbage, når de er raske og afføringen er normal

• Ved norovirus (Roskildesyge) anbefales 48 timer symptomfrihed før tilbagevenden

• Ved rotavirus bør man være opmærksom på, at barnet kan udskille virus i afføringen i op til 10 dage efter symptomophør, selvom det ikke ændrer anbefalingen om 48 timers symptomfrihed

• Ved udbrud intensiveres håndhygiejne og rengøring af toiletter, puslepladser, legetøj og kontaktpunkter

• Spild af opkast eller fæces fjernes straks, efterfulgt af rengøring og relevant desinfektion

Udbrud i sundhedsinstitution

• Patienter med mistænkt eller påvist viral gastroenteritis isoleres på enestue med eget toilet/bad

• Ved flere tilfælde kan kohorteisolation anvendes

• Isolation og sygemelding af personalet opretholdes som hovedregel til 48 timer efter symptomophør

• Ved norovirus lægges der særlig vægt på håndvask med vand og sæbe, da alkoholbaseret hånddesinfektion har mindre sikker effekt mod norovirus

• Handsker, beskyttelsesbeklædning og ved risiko for stænk relevant ansigtsbeskyttelse anvendes efter gældende retningslinjer

• Spild af fæces eller opkast rengøres og desinficeres straks

• Ved ophør af isolation foretages slutrengøring og relevant desinfektion

Anmeldelse og håndtering af udbrud

• Almindelige virale gastroenteritter, herunder norovirus, er ikke individuelt anmeldelsespligtige.

• Ved usædvanlig udbredelse eller uforklaret ophobning af tilfælde kontaktes Styrelsen for Patientsikkerhed

• Ved institutionsudbrud (daginstitutioner, plejehjem, hospitaler) inddrages lokal infektionshygiejnisk organisation; uden for institutioner håndteres udbrud som regel af den kommunale sundhedstjeneste

• Ved mistanke om vand- eller fødevarebåren infektion kontaktes Styrelsen for Patientsikkerhed og SSI

• Ved mistanke om et fødevarebårent udbrud, fx flere syge efter samme restaurantbesøg eller måltid, kontaktes desuden Fødevarestyrelsen

• Norovirus-positive prøver fra fødevarebårne udbrud kan indsendes gratis til SSI til karakterisering

   

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstide er typisk 1-2 døgn

• Opkast ophører som regel efter 1-2 døgn

• Vandig diarré varer oftest 4-7 døgn

• Ved norovirus er sygdomsforløbet ofte kortere end ved rotavirus og enterisk adenovirus - de fleste er raske igen efter ca. 3 døgn

• De fleste tilfælde helbredes spontant

• Langvarig viral gastroenteritis kan forekomme hos immunsupprimerede

Komplikationer

• Dehydrering

• Elektrolytforstyrrelser

• Sjældent alvorlige komplikationer hos særligt udsatte patienter

• Hos immunsupprimerede kan infektionen bliver langvarig

Prognose

• Prognosen er generelt god, når sufficient rehydrering er muligt.

• Dehydrering er den vigtigste årsag til alvorligt forløb

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut infektion i mave-tarm kanalen forårsaget af virus

• Inddeles efter ætiologisk agens

• Blandt de hyppigste årsager er norovirus, rotavirus men også adenovirus, astrovirus og sapovirus¹

Forekomst

• Den hyppigste årsag til infektiøs gastroenteritis

• Forekommer globalt og i alle aldersklasser

• Hyppigst og alvorligst hos mindre børn

• Norovirus er den hyppigste enkeltårsag og står for langt de fleste udbrud

Ætiologi og patogenese

• Norovirus (calicivirus)

  • Tilhører familien Caliciviridae og har et enkeltstrenget RNA-genom

  • Norovirus og sapovirus er de vigtigste humane calicivirus

  • Norovirus er en væsentlig årsag til ikke-bakterielle gastroenteritisudbrud

  • Smitte sker hovedsageligt fra person-til-person, men udbrud kan også være relateret til kontamineret mad eller vand

  • Infektion giver ikke sikker langvarig beskyttelse mod senere infektion

• Rotavirus

  • Tilhører familien Reoviridae og har et segmenteret dobbeltstrenget RNA-genom

  • Er ansvarlig for størstedelen af diarrétilfælde hos børn i alderen 4 måneder til 2 år

  • Sygdommen er som regel mild hos større børn og voksne, men kan være alvorlig hos spædbørn og småbørn <2 år

  • Der forekommer 10 grupper af rotavirus (A-J)¹. Gruppe A står for hovedparten af humane rotavirusinfektioner

• Andre vigtige virale agens

  • Sapovirus

  • Enteriske adenovirus type 40 og 41

  • Astrovirus

Smitteforhold

• Smitte sker overvejende fækal-oralt fra person til person, ofte via kontaminerede hænder, overflader og genstande

• Udbrud forekommer hyppigt i miljøer med tæt kontakt mellem mennesker, fx daginstitutioner, skoler, hospitaler, plejeinstitutioner og andre fællesmiljøer

• Kontamineret mad og vand kan være smittekilde, især ved norovirus

• Rotavirus

  • Virus udskilles i meget høje koncentrationer i fæces under akut sygdom, hvilket bidrager til den høje smitsomhed

  • Spredes let i hustande, daginstitutioner og på børneafdelinger

  • Rotavirus kan persistere i miljøet og spredes via kontaminerede overflader og genstande

• Norovirus

  • Person-til-person-smitte er den vigtigste smittevej.

  • Smitte kan desuden ske via kontamineret mad og vand, kontaminerede overflader og genstande, kontakt med eller dråber/aerosoler fra opkast

  • Norovirus er meget smitsomt og kan persistere i miljøet

  • Norovirus er mere resistent overfor inaktivering med klor og etanol end mange andre virus

  • Til overfladedesinfektion anvendes klorbaserede midler eller persyre. Virus inaktiveres desuden af UV-lys

Opsumering -hyppige virus ved gastroenteritis

¹ Der findes aktuelt ingen godkendt vaccine mod norovirus. Vaccinekandidater er under klinisk udvikling

² Rotavirusvaccine findes, men indgår ikke i det danske børnevaccinationsprogram

Disponerende faktorer

• Dårlig håndhygiejne, særligt i kombination med ophold på daginstitution

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om omgangssyge

• Rotavirusinfektion

• Tarminfektion med norovirus

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: Diarré 

• Statens Serum Institut: Norovirus

• Statens Serum institut: Rotavirus

• Håndbog om hygiejne og miljø i dagtilbud

• Statens Serum Institut: Rotavirusvaccine