Spring til indhold

Atrieflimren (AFLI) og atrieflagren, behandling af

Forløbsbeskrivelse

Opdateret

Atrieflagren bør henvises med henblik på ablation.

AFLI < 2 døgn henvises akut til DC-konvertering.

AFLI > 2 døgn enten henvisning til DC-konvertering når INR er i niveau 2,0 - 3,0 i fire uger  eller AK- og frekvensregulerende behandling i almen praksis.

Alle patienter med konstateret atrieflagren/-flimren bør initialt vurderes mhp. risiko for thromboemboliske komplikationer og mhp. kontraindikationer for AK-behandling.

 

Definitioner

  • Atrieflimren: P-takkerne er i EKG erstattet af flimrelinie. QRS rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig.
  • Atrieflagren: Arytmien er sjældnere end atrieflimren. På EKG ses savtaksagtige P-flagre-takker (negativt nettoareal i de inferiøre afledninger) med fast eller vekslende overledning til ventriklerne. Atypisk atrieflagren afviger herfra og kan være vanskelig at skelne fra atrieflimren.
  • Paroksystisk: Tilfælde med selvlimiterende episoder af atrieflimren.
  • Persisterende: Atrieflimren, der ikke ophører spontant, og hvor medikamentel eller elektrisk intervention er påkrævet for at genetablere sinusrytme.
  • Permanent: Tilfælde hvor medikamentel eller elektrisk DC-konvertering har været virkningsløs, eller hvor patient eller læge ikke mener, at DC-konvertering skal forsøges.

 

Ætiologi

Akut udløsende årsager:

  • Akut koronart syndrom.
  • Feber.
  • Thyreotoksikose.
  • Anæmi.
  • Lungeemboli.

Grundlæggende årsager:

  • Iskæmisk hjertesygdom.
  • Arteriel hypertension.
  • KOL.
  • Hjertesvigt.
  • Hjerteklapsygdom.
  • Idiopatisk (lone) atrieflimren.

 

Udredning og diagnostik

  • Anamnese.
  • Almindelig objektiv undersøgelse.
  • TSH, hæmoglobin og væsketal.
  • EKG.
  • Overvej henvisning til ekkokardiografi.
  • Ved mistanke om paroksystiske tilfælde, kan der henvises til HOLTER-monitorering.

 

Behandling i almen praksis

  • Cirkulatorisk påvirkede patienter henvises akut.
  • Eliminering eller behandling af evt. udløsende og tilgrundliggende årsager.
  • Atrieflagren bør henvises med henblik på ablation.
  • Paroksystisk, persisterende og permanent AFLI har samme apopleksirisiko, og skal behandles efter samme retningslinjer.
  • AFLI < 2 døgn: Bør henvises akut med henblik på konvertering (fastende pt.).
  • AFLI > 2 døgn eller ukendt varighed: Der kan vælges to forskellige behandlingsstrategier:
  • Behandling med vitamin K-antagonist plus evt. frekvensregulerende behandling.
  • Henvisning til DC-konvertering efter forbehandling med vitamin K-antagonist og evt. frekvensregulering.

 

Følgende faktorer taler for henvisning til konverterende behandling

  • Førstegangs-tilfælde af AFLI.
  • Betydelige symptomer trods optimal frekvensregulerende behandling.
  • Kontraindikationer mod længerevarende AK-behandling.
  • AFLI, hvor grundlæggende/akut udløsende årsag ikke længere er til stede.
  • Paroksystisk AFLI, hvor episoderne ændres fra kortvarige til længerevarende.


Ved henvisning til DC-konvertering skal INR have været i niveau (2,0 - 3,0) i fire uger med ugentlig INR-måling. INR skal kontrolleres ugentligt i perioden op til DC-konvertering.

 

AK-behandling

Alder  Risikofaktor (RF)  Behandling  < 75 år 

  •  Ingen RF
  • 1 intermediær RF
  • > 1 intermediær RF
  • Én eller flere høj-RF
  •  Ingen eller ASA
  • ASA eller warfarin
  • warfarin
  • warfarin

> 75 år 

  • Ingen RF
  • Én eller flere RF
  • ASA eller warfarin
  • warfarin

 

Risikofaktorer

Intermediære risikofaktorer  Høje risikofaktorer 

  • arteriel hypertension
  • EF < 35% (ekko) eller klinisk
    • hjertesvigt
    • Diabetes
    • Koronarsygdom 
    • Tidligere TCI/apopleksi
    • Tidligere perifer emboli
    • Mitralstenose
    • Klapprotese 

     

    Kontraindikationer for vitamin-K antagonister

     Absolutte  Relative

    • nylig "stor" kirurgi eller traume (<3-4 dage inden)
      ukontrolleret hypertension
    • nylig gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning
    • nylig cerebral blødning (CT-scanning verificeret)
    • hæmorragisk diatese, svær trombocytopeni
    • kronisk alkoholisme
    • patientens modvilje (»informed dissent«)
    • manglende evne til at koorporere til behandling/kontrol
    • patientens modvilje 
    • tidligere gastrointestinal/ gynækologisk/urologisk blødning
    • faldtendens hos patienten
    • kendt medikamentel manglende compliance
    • velindiceret trombocythæmmer-behandling
    • betydelig nyre- eller leverinsufficiens
    • biologisk alder over 80 år
    • endocarditis på native klapper

     

    Blødningsrisiko ved AK-behandling af AFLI

    Hændelse  Point  Tidligere blødning   2 Tidligere apopleksi  1 Ukontrolleret hypertension   1 Alder > 75 år   1 Anæmi   1 Alkoholisme   1 Tilstedeværende malign sygdom  1 Nedsat trombocyttal   1 Svær lever- eller nyresygdom   1 Udtalt risiko for faldtendens    1Antallet af adderede points prædikterer flg. blødningsrisiko:

    Basisrisiko på 1,9% (hospitaliseringskrævende) blødninger per år, herefter for 1 point 2,5%, 2 points 5,3%, 3 points 8,4%, 4 points 10,4% og ≥ 5 points 12,3%.

     

    Praktisk håndtering af opstart og kontrol af AK-behandling

    Yngre patienter starter efter nedenstående skema.

    Ældre patienter opstartes med 1 tbl dgl i en uge. Fremdoseres derefter efter vedligeholdelsesskema.

    Tabletter pr. dag 1-4   2

    INR dag 5  <1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 >3,5  Tabletter pr. dag 5-7   2 1½ 1 ½  0 

    Tabellen nedenfor viser skønnet vedligeholdelsesdosis angivet som antal Marevan-tabletter pr. uge:

    INR dag 8            <1,8  16 13  10   6   4  1,8-2,4  14  11   8   5   3  2,5-3,0  12   9  7  4  2 3,1-3,5  10  7  5  3  1 >3,5   8  6  4  2  0

    Næste INR-kontrol  Dag 12  Dag 15 

    Videre dosering efter vedligeholdelsesskema. Kontrolleres med INR med 1-4 ugers interval

     

    Vejledning i vedligeholdelse med Marevan

    2,0-3,0  Terapeutisk INR-interval   Terapeutisk INR-interval   2,5-3,5   INR målt   Straks behandling   Vedligeholdelsesdosis  INR målt   >10,0  K-vitamin** og evt. frisk frosset plasma. Behandlingspause indtil INR er i terapeutisk niveau (2-7 dage)  Nedsættes med 50% eller mere   >10 
      6,0-10,0  Behandlingspause 2-3 dage. Evt. K-vitamin* Nedsættes 30-40%  7,0-10,0  5,0-5,9  Behandlingspause 1-2 dage   Nedsættes 20-30%  5,5-6,9  3,5-4,9  Behandlingspause 0-1 dage   Nedsættes 10-20%  4,0-5,4  3,1-3,4  Ingen   Nedsættes 0-10%  3,6-3,9  2,0-3,0  Ingen  Ingen ændring   2,5-3,5   1,7-1,9  Ingen  Øges 0-10%  2,1-2,4   1,5-1,6  Dobbelt dosis 1 dag   Øges 20-30%  1,7-2,0  <1,5  Dobbelt dosis 1 dag. Giv evt. Heparin Øges 40-50%  <1,7 

    Kontrol af AK-behandling: Effekten af de foreslåede ændringer forudsættes vurderet efter ny steady-state, og følsomheden overfor AK-behandlingen forudsættes uændret.

    * Dosis af K-vitamin 1 mg
    ** Dosis af K-vitamin 2,5 mg

     

    Frekvensregulerende behandling

    Se også www.basislisten.dk.

    Der stiles mod en hjertefrekvens på <90/min i hvile og <110/min ved let-moderat fysisk aktivitet.

    • Betablokkere.
    • Non-dihydropyridin calcium-antagonister.
    • Digoxin (virker kun pulsregulerende i hvile).

     

    Inden hospitalsforløbet

    Henvisningen skal indeholde

    • Hvor længe patienten har haft atrieflagren/flimren.
    • Andre sygdomme og risikofaktorer.
    • Om patienten er hæmodynamisk påvirket.
    • Ventrikelfrekvens.
    • Medicinstatus inklusiv status for AK-behandling.

    Husk at pt. skal være fastende ved henvisning til akut DC-konvertering.

     

    Under hospitalforløbet

    Undersøgelses/behandlingstilbud på afdelingen:

    • Blodprøver, EKG og evt. ekkokardiografi.
    • Konvertering eller frekvensregulering under indlæggelse.
    • Sædvanlig indlæggelse mellem et og tre døgn.

     

    Efter hospitalsforløbet

    Langt de fleste patienter afsluttes til opfølgning i almen praksis.

    Alle, der udskrives med  AK-behandling, bør have følgende information:

    Diagnose, anbefalet INR-niveau, behandlingsvarighed, aktuel dosering, næste kontrol.

    Information til praktiserende læge bør ske enten pr. fax eller telefon og skal ligeledes fremgå af epikrisen.

     

    Specielle forhold

    • Det er afgørende at informeringen sker meget præcist ved sektorskift, herunder ved kontakt til hjemmeplejen, vedrørende dosering (tabletter eller mg og dags- eller ugedosering).
    • I forbindelse med sektorskift har egen læge ikke overtaget kontrollen af behandlingen, før han har følgende information (modtaget pr.fax , telefon eller epikrise): diagnose, anbefalet INR-niveau, behandlingsvarighed, aktuel dosering, næste kontrol.
    • Revurdering af behandlingsindikationen bør ske årligt.

     

    Links

    Lægehåndbogen om Atrieflimren og -flagren

    Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulaere sygdomme trombokardiologi på Cardio.dk.

     

    ICPC

    Følg linket for at se forløbsbeskrivelser, artikler i Lægehåndbogen og sundhedstilbud med samme ICPC-kodning:

     

    Indholdsansvarlig

    Overlæge Sam Riahi, Kardiologisk afdeling, Aalborg Sygehus Praktiserende læge Charlotte Brun, Frederikshavn, Praksiskonsulent Praktiserende læge Jørgen Peter Ærthøj, Svenstrup, Praksiskoordinator.

    Forløbsbeskrivelsen er godkendt af medicinsk specialeudvalg.

    NB.

    Nord-KAPs forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.

    De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.